起搏器心电图及分析
常见起搏心电图及起搏器特殊功能的心电图表现
a
43
DDDR的上限频率（upper rate limit--UBL)反应：
假文氏阻滞 2 : 1 A-VB；DVI； VAT
a
44
a
45
a
46
a
48
心室起搏与ST-T变化
心室起搏出现自主心律时的T波 倒置貌似冠状动脉供血不足， AMI。
避免心室电极被感知。
a
106
a
107
特点：出现自主心律，可以抑制电 脉冲发放，但逸搏间期< 起 搏间期。
原因： 处理：程控
a
60
3、感知过度
特点：感知电信号抑制电脉冲发放 长间歇
原因：体内电信号：P波，QRS波， T波，肌电 体外电信号：电磁波，交流电
处理：程控
a
61
a
62
a
64
a
65
a
66a67a Nhomakorabea69
a
72
具有特殊功能的起搏心电图
a
25
a
26
a
27
a
29
a
30
a
31
a
32
a
33
随自主心率快、慢
P--R间期长短
不同的工作方式变化
程控参数不同
a
34
a
37
a
38
a
39
双腔频率跟踪（DDDR） 起搏心电图
1、最大跟踪频率（maximum tracking rate ---MTR) ：
表现形式：P波跟踪起搏---VAT 2、最大传感器频率（maximum sensor
临时起搏器心电图判读
判断起搏器工作状态
通过心电图可以判断起搏器是否处于工作状态， 以及起搏频率、起搏阈值等参数是否正常。
识别起搏器故障
当起搏器发生故障时，心电图上可能会出现异常 的起搏信号或感知功能异常等表现，有助于及时 发现并处理故障。
指导起搏器程控
根据心电图表现，可以调整起搏器的参数设置， 如起搏模式、感知灵敏度等，以更好地适应患者 的生理需求。
起搏频率设置
起搏频率应根据患者病情和生理 需求进行设置，过高或过低均可
能对患者造成不良影响。
阈值设置
阈值是指能够引起心脏有效收缩 的最低刺激强度，阈值设置过高 可能导致起搏失败，设置过低则 可能增加电池消耗和心肌损伤风
险。
安全性评估
在调整起搏频率和阈值时，应密 切监测患者心电图和生命体征变
化，确保安全。
临时起搏器广泛应用于临床急 救、围手术期保护以及心脏疾 病诊断等领域。
工作原理与操作流程
临时起搏器通过电极导线将脉冲 发生器产生的电信号传导至心脏，
刺激心肌收缩。
操作流程包括患者准备、穿刺置 管、起搏器参数设置、电极导线
固定以及术后监测等步骤。
医护人员需严格遵循无菌操作原 则，确保手术安全顺利进行。
01
02
03
感知灵敏度
起搏器应能准确感知到自 身心电信号，感知灵敏度 过高或过低均可能导致起 搏器工作异常。
感知功能测试
通过调整起搏器感知灵敏 度并进行心电图记录，可 以判断感知功能是否正常。
感知不良表现
感知不良时，起搏器可能 无法抑制自身起搏脉冲发 放，导致竞争性心律失常。
起搏频率和阈值设置合理性评估
他检查手段相结点，加深学员对临时起搏器心电图判读的理解。
起搏器磁铁试验心电图
起搏器磁铁试验心电图在起搏器调试中的应用
调整起搏频率
医生可以通过磁铁试验心电图观 察起搏器的起搏频率，根据患者
需求进行调试。
优化起搏模式
根据磁铁试验心电图的结果，医 生可以对起搏器的模式进行优化， 以更好地满足患者的生理需求。
校准起搏器参数
磁铁试验心电图可以用于校准起 搏器的参数，确保起搏器工作在
起搏器磁铁试验心电图
contents
目录
• 引言 • 起搏器磁铁试验心电图的基本原理 • 起搏器磁铁试验心电图的解读 • 起搏器磁铁试验心电图的实际应用 • 结论
01 引言
目的和背景
01
起搏器磁铁试验心电图主要用于 评估心脏起搏器的功能和性能， 以及检测可能存在的起搏器相关 问题。
02
随着心脏起搏器技术的不断发展 和普及，起搏器磁铁试验心电图 在临床诊断和治疗中发挥着越来 越重要的作用。
心电图异常的解读
异常P波
异常P波可能是由于心房肥 大、心肌缺血、心肌梗死 等原因引起，需要进一步 检查确诊。
异常QRS波
异常QRS波可能是由于心 肌肥厚、心肌炎、心肌梗 死等原因引起，需要进一 步检查确诊。
异常ST段和T波
异常ST段和T波可能是由 于心肌缺血、心肌梗死、 电解质紊乱等原因引起， 需要进一步检查确诊。
通过长期监测起搏器磁铁试验心电图，可 以预测患者发生心律失常或心血管事件的 风险，从而采取相应的预防措施。
起搏器磁铁试验心电图的未来发展方向
远程监测
随着远程医疗技术的发展，起搏器磁铁试验心电图的远程 监测将成为可能，患者可以在家中进行心电图监测，并将 数据传输给医生进行远程诊断。
个性化治疗
基于起搏器磁铁试验心电图的个体差异，未来将发展更加 个性化的起搏器治疗方案，以满足患者的特定需求。
起搏器心电图及分析共80页
单极起搏系统
单极起搏系统只有阴极位于心脏内，在这个系统中：
电荷从电极顶端电极
（阴极）流出
+
阳极
刺激心脏
通过体液和组织返回到
脉冲发生器（阳极）
-
阴极
双极导线
双极导线不易过度感 知非心脏信号（肌电 位和电磁干扰）
同轴导线设计
外绝缘层
内绝缘层
外层导丝 (阳极)
内层导丝 (阴极 )
双极起搏系统
Base Rate MTR AV PV Min. PV PVARP
60 ppm 120 ppm 200 ms 150 ms 88 ms 250 ms
室性早搏反应
7. 频率骤降反应
针对血管迷走性晕厥等心率骤降 超过低限频率的加速起搏
8.频率应答DDDR VVIR
运动或发烧等机体耗氧量增加时，超过低限 频率起搏>60BPM
双极起搏系统中阳极和阴极都在心脏内，这个系统：
电荷通过导线末的 顶端电极流出
刺激心脏
返回到环形电极
环极距离在1cm左
阳极
右
阴极
二、起搏心电图（四种 工作方式）
DDD起搏的四种工作形式（1）
心房起搏，心室起搏 (Ap-Vp：DDI)
AA
AV
心房起搏 心室起搏
心房起搏 心室起搏
DDD起搏的四种工作形式（2）
心室安全起搏
正常心房、心室夺获 心房、心室感知未知 交界区搏动引起心室安全起搏
ECG # 8
Base Rate MTR AVD PVARP
60 ppm 120 ppm 200 ms 250 ms
5.自动模式转换
当发作快速房性 心律失常时，会 出现快速的心室 起搏
起搏器故障心电图分析
解决方案： •拿开磁铁
双腔起搏器特殊功能心电图
1，心室安全起搏 2，模式转换/带传感器改变心室后心房不应期的
DDIR 3，起搏器介导心动过速的干预 4，室性早搏反应 5，非竞争性心房起搏 6，神经介导性昏厥（频率骤降反应） 7，窦性优势 8，睡眠功能
交叉感知
交叉感知是感知对立心腔传导的起搏刺 激，它会导致不应有的起搏器反应，例 如，假抑制
故障排除
•测量电极阻抗，必要时需更换电极 •重新连接 •随访并调整为合适的输出 •测试脉冲发生器，必要时需更换
下图中起搏器工作是否正常？
AOO mode rate 60.
DDDR 70/120，PAV/SAV 200/170ms，输出均为5v/0.5ms
心房感知不详，心房起搏良好；心室感知、起搏良好； 3和4之间的现象为VSP（110ms）
病例 3
问题：为何Ap 和Vp脉冲之间总会出现QRS波？
心室安全起搏
DDD 60/120，PAV/SAV 150/120ms
Ventricular Safety Pacing (VSP)
心室安全起搏（VSP）
临床问题： 交叉感知是感知对立心腔传导的起搏刺激，它会导致不应 有的起搏器反应。例如，假抑制
AP
VP PAV PVARP
TARP
2:1 阻滞
每隔一个 P 波都会进入不应期且不触发心室起搏
{ 低限频率间期期
上限跟踪频率间期
AS AR
VP
SAV PVARP TARP
AS AR
VP
SAV PVARP TARP
上限频率行为产生原理
1:1房室跟踪
文氏现象
2 :1现象
心房率更快，相隔一个P波落入 不应期，不引发心室起搏。
起搏心电图ppt课件
(有条件的话,用其他方式再辅助验证,如X线透视,程控仪测试等)
解释假象或排除故障。
起搏心电图
起搏心电图的判读
通过形态判读起搏功能
起搏钉+起搏波形
起搏心电图
• 起搏心电图的识别：
• 刺激信号波（钉样标记）
• 除极波与复极波
起搏钉的刺激信号是人工心
脏起搏器发放的电刺激脉冲
在心电图上的具体反应。
起搏心电图
起搏心电图起搏功能分析— 形态
•起搏功能正常：
•不应期外的起搏脉冲钉后有夺获心房或心室除极 波；
•起搏功能障碍：
•不应期外的起搏钉后无夺获的心房或心室除极波。 VVI
起搏心电图
小测试：起搏功能如何？
VVI /60 VRP330ms
1
2
3
4
5
6
7
结论：4#、5#、6#、7#起搏良好； 2#、3#假性不良； 要点：找到自身R波，找到完全夺获的QRS波
起搏心电图
DDD起搏心电图心房感知分析
LRI
LRI
AEI
美敦力起搏器是改良型的AA计时，心房起搏只受LRI 和AEI间期控制。当房室1:1传导时，心房按照LRI间期 起搏；当出现室早时，心房按照AEI间期起搏，以保证 相对稳定的心室率。
起搏器如何识别室早？
起搏心电图
DDD起搏心电图心房感知功能 分析
•感知不良：起搏器不能准确感知自身心电信号，造成
竞争性心律，起搏器显示起搏百分比过高。
VVI / 60 VRP330ms
体
表
图
12
LRI
LRI
LRI
LRI
LRI
LRI
标
起搏器心电图-起搏器时间间期
A
B
2021-11-3
起搏器心電圖
1
P波抑制型起搏器(AAI )
起搏和感知部位為心房。
A
適合於房室結功能正常的病竇者
保持了房室收縮順序，對血流動 力學及心電生理無影響。
HB e n h o a
2021-11-3
起搏器心電圖
1
非同步心室起搏器(VOO)
也可用於肌電干擾較大無法使用ＶＶＩ起搏方式的患者。
A
B
C
2021-11-3
起搏器心電圖
1
Ｒ波抑制型起搏器(VVI)
最常用的心室起搏方式 A 起搏和感知部位為心室。
B
2021-11-3
起搏器心電圖
1
VVI
前2個心搏為竇性,第2個竇性搏動後出現長間隔,之後發生一次心室起搏。
2021-11-3
起搏器心電圖
2021-11-3
房室順序起搏
房室競爭心律
起搏器心電圖
1
房室順序心室抑制型起搏器（DVl）
相當於VVI+AOO 心室有輸出及感知電路,心房僅有輸出電
路
A
B
心房起搏心室抑制心律
2021-11-3
起搏器心電圖
1
雙腔按需型起搏器（DDI）
相當於AAI+VVI 較完善的同步起搏方法 適用於病竇伴AVB者,尤其伴陣發性房性快速心律失常者 不適用於竇房結功能正常伴AVB、持續或永久性房撲或房顫及心
2021-11-3
起搏器心電圖
1
2021-11-3
起搏器心電圖
1
單腔起搏器(VVI、AAI) 電源耗竭
①起搏頻率遞減,起搏週期延長,但不突然 停止
起搏器心电图判读
起搏器心电图判读植入心脏起搏器的患者,心电图上可以见到起搏刺激脉冲“钉样标记”、以及由其引起的心房与(或)心室激动波,称为起搏心电图。
认识与了解起搏心电图对于分析起搏器就是否正常工作,辨别所出现的问题即判断起搏心律与患者主述之间的关系等十分重要。
一、北美与英国起搏与心电生理学会代码 (NBG编码)NBG 编码目前人们一直在应用。
起搏器的第一个字母代表起搏的心腔: A ,代表心房; V 代表心室; D 就是双腔; O 代表心房心室都不起搏; S 就是单腔的,可以就是心房,也可以就是心室。
第二个字母就是感知的心腔: A ,代表心房; V 代表心室; D 就是双腔,心房心室都能感知; O ,没有感知; S 就是单腔感知。
第三个字母代表起搏器感知以后的反应。
如果就是 T ,感知到一次心腔的电活动之后,就会触发一次心电活动; I 就是抑制,就就是每感知到一次心脏的电活动,就会抑制这次电脉冲的发放; D 就是 T 加 I ,既可以就是 T ,也可以就是 I , T 与 I 两个都有;如果就是O ,既没有 I ,也没有 T ,既不触发,也不抑制,就就是不作反应。
第四个字母现在用的越来越少。
P ,既有频率与或输出程控的功能;所有起搏器都有这个功能,所以现在不带 P 这个字母了。
M ,就是代表频率、输出、灵敏度、方式等多项的程控, C 就是通讯遥测的意思,目前所有的起搏器都具有这个功能,所以 M 与 C 也不再出现了。
R 就是频率调制,就是起搏器能不能够自动的进行频率调制。
如运动、需要代谢量增大时,它就会使起搏频率自动的加快;如果就是在休息、睡眠,就会把起搏频率自动的减慢,更符合生理性的频率调节的功能。
第五个字母,就是抗快速心律失常的功能。
目前由于导管消融的出现,抗心动过速的起搏器几乎没有了,在用的都就是植入性的除颤器里,可以用抗心动过速的起搏功能来自动的终止快速的心律失常。
所以第五个字母,现在在起搏器上已经几乎失去了她的意义。
起搏心电图的解析
起搏心电图的解析
起搏心电图的鉴别 特殊功能的心电图表现
图 例 解 析
起搏心电图分析
1.确定自身主导心律及其存在的异常心电图
2.起搏器情况： （1）确定起搏器的类型，判定起搏模式、起 搏频率、起搏及感知功能是否正常。 （2）判定起搏器是否开启特殊功能。 （3）判定有无起搏源性心律失常。 （4）尽可能判定起搏器功能异常的原因。
起搏逸搏间期
DDD起搏器心电图分析
二、判断起搏功能（是否有效起搏）
起搏功能指起搏器发放的电脉冲落于心肌反应期，能使 心肌应激的功能，产生相应的起搏P波或起搏QRS波。
心室脉冲 心房脉冲
心室肌反应期≈离前QRS波400ms外 心房肌反应期≈离前P波200ms外 或Q-T间期外
DDD起搏器心电图分析
重庆医科大学附Βιβλιοθήκη 第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University
起搏心电图的解析
重庆医科大学附属第一医院 远程心电会诊中心 邓国兰 2016年07月
起搏心电图的解析
起搏心电图的鉴别 特殊功能的心电图表现
图 例 解 析
心室阈值自 动管理心电 图特点
次/分；双腔PAV/SAV比支持周
期缩短125/110ms
美 敦 力 Capture Management
60 V4 1 2 3
75 4
110 1
60 2 3
75 4
110
单腔3:1，心室起搏频率比支持周期增高15次/分 ，在心室初始脉冲后110 ms处有1个备用脉冲
图例一
病史:73岁，男性，双结病变，植入起搏器。 心电图诊断？
III
常见起搏器心电图解读
起搏器心电图
32
⑥
VVI 起搏器感知功能正常，心室间歇起搏。
2023/12/30
起搏器心电图
33
单腔起搏器(VVI、AAI) 电源耗竭
①起搏频率递减,起搏周期延长,但不突然停止 ②起搏频率慢快交替出现,起搏周期不等长 ③成组脉冲发放或起搏频率奔放,或程控参数时 引起频率奔放 ④起搏频率和/或磁频率下降 ⑤感知功能不良 ⑥起搏功能障碍
2023/12/30
起搏器心电图
28
②
VVI起搏电源耗竭时起搏频率65次/分。起搏周期不 等长,短起搏周期为923ms,长起搏周期为1000ms
2023/12/30
起搏器心电图
29
③
电源耗竭阶段起搏频率奔放
起搏器使用6年 (Cordis334 A起搏器),在程控起搏器过程中 突然出现起搏频率奔放,频率由75次/分转变为110次/分
房不能应激者。
心房起搏心室抑制
窦性伴Ⅲ°AVB时 心房抑制心室起搏
缓慢房颤时心房 抑制心室起搏
2023/12/30
起搏器心电图
20
房室万能型起搏器（DDD）
相当于AAI+VAT+VVI 心电图表现：
房室顺序起搏：DOO
房率慢伴AVB
心房起搏心室抑制：AAI
房率低于设置频率且房室传导正常
起搏器心电图
5
非同步心房起搏器(AOO)
仅有输出电路 无感知功能, 脉冲与自身P波节律无关 发出固定频率的脉冲起搏心房 仅适用于永久性窦性心动过缓或窦性静患者。 目前不用于永久起博 常用作临时起搏
A
B
AP
C
电极位于右心耳
D
2023/12/30
三腔起搏器心电图PPT
在心电图上识别室间分离现象，即左右心室各自独立工作，没有正常的电信号传导。室间分离可能表 明心室间的同步性受到干扰或起搏器功能异常。
05
三腔起搏器心电图的异常表现
起搏器功能异常
起搏器电池耗竭
心电图上可能出现起搏信号频率下降或 停搏，提示电池即将耗竭，需要更换起 搏器。
VS
起搏器感知功能异常
THANKS
感谢观看
三腔起搏器的工作原理
工作流程
三腔起搏器通过电极导线将电信号传输到心脏的不同部位， 以控制和调节心脏的电活动。具体来说，电极导线会连接到 心脏的各个部位，如右心房、右心室和左心室，通过发送和 接收电信号来控制心脏的收缩和舒张。
同步性
三腔起搏器能够实现不同心脏部位的同步工作，确保心脏的 正常功能。例如，通过调整电极导线的位置和电信号的强度 ，可以控制心脏的收缩顺序和时间，从而改善心脏的泵血功 能。
在心电图上可能出现感知不良或感知过度 的情况，导致心律失常或心脏停搏。
房室传导阻滞
房室传导延迟
心电图上可能出现房室传导延迟，表现为P 波后QRS波群延迟出现或不出现。
完全性房室传导阻滞
心电图上可能出现P波后无QRS波群，此时 心室起搏器将替代心房进行起搏。
室间传导阻滞
要点一
左束支传导阻滞
心电图上可能出现QRS波群增宽畸形，提示左束支传导阻 滞。
房室分离与室间分离
房室分离
在某些情况下，三腔起搏器的电信号发放可能导致右心房和左心房的收缩不同步 ，出现房室分离现象。
室间分离
在某些情况下，三腔起搏器的电信号发放可能导致左心室和右心室的收缩不同步 ，出现室间分离现象。
04
三腔起搏器心电图的解读
起搏器心电图判读
起搏器心电图判读植入心脏起搏器的患者,心电图上可以见到起搏刺激脉冲“钉样标记”、以及由其引起的心房和或心室激动波,称为起搏心电图;认识和了解起搏心电图对于分析起搏器是否正常工作,辨别所出现的问题即判断起搏心律与患者主述之间的关系等十分重要;一、北美和英国起搏与心电生理学会代码 NBG编码NBG 编码目前人们一直在应用;起搏器的第一个字母代表起搏的心腔： A ,代表心房；V 代表心室； D 是双腔； O 代表心房心室都不起搏； S 是单腔的,可以是心房,也可以是心室;第二个字母是感知的心腔： A ,代表心房； V 代表心室； D 是双腔,心房心室都能感知； O ,没有感知； S 是单腔感知;第三个字母代表起搏器感知以后的反应;如果是 T ,感知到一次心腔的电活动之后,就会触发一次心电活动； I 是抑制,就是每感知到一次心脏的电活动,就会抑制这次电脉冲的发放； D 是 T 加 I ,既可以是 T ,也可以是 I , T 和 I 两个都有；如果是 O ,既没有 I ,也没有 T ,既不触发,也不抑制,就是不作反应;第四个字母现在用的越来越少; P ,既有频率和或输出程控的功能；所有起搏器都有这个功能,所以现在不带 P 这个字母了; M ,是代表频率、输出、灵敏度、方式等多项的程控, C 是通讯遥测的意思,目前所有的起搏器都具有这个功能,所以 M 和 C 也不再出现了; R 是频率调制,是起搏器能不能够自动的进行频率调制;如运动、需要代谢量增大时,它就会使起搏频率自动的加快；如果是在休息、睡眠,就会把起搏频率自动的减慢,更符合生理性的频率调节的功能;第五个字母,是抗快速心律失常的功能;目前由于导管消融的出现,抗心动过速的起搏器几乎没有了,在用的都是植入性的除颤器里,可以用抗心动过速的起搏功能来自动的终止快速的心律失常;所以第五个字母,现在在起搏器上已经几乎失去了他的意义;二、正常起搏心电图一正常起搏心电图首先前边要有刺激信号波,一个钉样的标记, 单腔的钉凸样的脉冲比较大；双腔的比较小;钉凸信号之后,起搏的是心房还是心室,这点是很重要;钉凸信号后跟着除极波与复极波;复极波是区别极化电位和除极波的重要标志;可以看到单极起搏和双极起搏的脉冲信号是不一样的;二起搏器心电图分析要点1 拿到一份起搏的心电图,首先要看起搏的心腔,是心房还是心室;2 根据 12 导联心电图,看起搏的部位,是右室的心尖部还是流出道,还是双室的起搏,还是单纯的左室的起搏;3 这个起搏的功能是否正常,有没有失夺获的;就是有脉冲信号发出来以后没有带动心腔的电激动;4 要注意看感知功能,感知功能是否正常,也就是每一次自身的电激动之后,他有没有感知到了,是否感知不足,或者是感知过度,还是根本就丧失了感知功能;5 要看起搏器对自身心律的反应;6 要注意起搏器的一些特殊的功能;三、起搏心电图的分类起搏心电图包括三大部分,正常起搏心电图、特殊起搏心电图和异常的起搏心电图;一正常起搏心电图正常起搏心电图里可以分为单腔起搏心电图,包括心室起搏 VOO 、 VVI 、 VVT 和心房起搏 AOO 、 AAI 、 AAT ；以及双腔起搏心电图,包括 VAT 、 VDD 、 DVI 、 DDI 、 DDD ;1. 心室起搏心电图VOO 是按照固定频率发放刺激脉冲,对自身 QRS 波不感知,即自身的 QRS 波不能抑制刺激脉冲的发放； VVI 是刺激脉冲之后出现起搏的 QRS 波,对自身 QRS 波感知,自身 QRS 波能抑制刺激脉冲的发放; VVT 是感知自身 QRS 波并触发脉冲发放,在每个自身 QRS 波上可见到刺激脉冲;这个病人心室起搏脉冲信号后,带动了心室波;又一次心室起搏,然后自身的 QRS 波来了,但是这时他完全没有感知到 QRS 波;下一个 QRS 波,他又没有感知到,又发放电脉冲;这时候碰到心室的不应期,所以他下一次没有起搏了,接着又一次心室的起搏;所以这是一个VOO 的起搏;这种情况容易在一次自身的 QRS 波之后,紧接着又发放了电脉冲刺激,刺激心室;如果正好打在心室的易损期里,就会导致室颤,病人发生死亡;上图是一个 VOO 起搏心电图;不管自身 QRS 波有没有,都是按期发放起搏的电脉冲;上图是 VVI 起搏心电图;感知到自身的心脏电活动之后,会抑制一次心脏的电脉冲;第一省电,第二安全,不会打在心室的易损期里,出现竞争性的心律失常;上图是 VVI 的起搏;不论自身的是自己正常的 QRS 波,还是一个室性的早搏,只要是自身来的 QRS 波,都会感知,都会抑制一次脉冲的发放;如果电极导线放到了右室的心尖部,这时起搏的图形是一个电轴左偏的,加上一个完全左束支阻滞的图形;如果放在右室流出道,这时会出现一个电轴不偏甚至右偏,加上一个完全左束支阻滞的一个图形,或者类左束支阻滞的图形;如果起搏的是左室,就会出现右束支阻滞的图形;上图是一个完全左束支阻滞的图形, AVL 和 I 导联主波向上,说明起自于右心室,II 、 III AVF 都向下,电轴左偏,提示是一个右室心尖部的起搏; VVI 65bpm ,右室心尖部起搏单极,电轴左偏, LBBB 图形,无自身 QRS 波;上图左束支阻滞加上电轴左偏,是右室心尖部的起搏; VVI 65bpm ,右室心尖部起搏双极,有自身 QRS 波;LBBB 形态改变,电轴正常, II 、 III 、 AVF 导联主波向上, I 导联主波向上, QRS 宽大畸形,这是右室流出道起搏游离壁;右室流出道起搏间隔部： LBBB 形态改变,电轴正常, II 、 III 、 AVF 导联主波向上, I 导联主波低平或主波向下, QRS 宽度较窄;左图是一个右束支阻滞的图形,起自于左心室,电轴右偏; 单纯左室起搏,RBBB ,电轴右偏, I 导联 S波为主;右图是双心室的起搏,有心房起搏,有心室起搏,心室起搏以后 QRS 波较窄, I导联主波向下;2 心房起搏心电图AOO 起搏是按照固定频率发放刺激脉冲,自身的 P波不能抑制刺激脉冲的发放; AAI 起搏是刺激脉冲之后出现起搏的 P 波,自身的 P 波能抑制刺激脉冲的发放; AAT 起搏是在每个自身 P 波上可见到刺激脉冲;上图是一个 AAI 起搏心电图;脉冲信号发生之后,起搏的都是心房波;自身心房波来了,他感知到了,所以抑制了一次电脉冲发放;后边又是心房起搏,然后又抑制了一次,又抑制一次,又抑制一次,又来了心房起搏;他具有心房的感知功能,感知到以后抑制一次电脉冲;上图是一个 AAT 起搏心电图, 在每个起搏器感知到的 P 波上可见到刺激脉冲; 感知到心房波之后,反而又触发了一次无效的电脉冲,他不省电,所以现在几乎已经被淘汰了;双腔起搏可以以多种的方式工作,包括：• VAT• VDD = VAT + VVI• DVI• DDI• DDD上图每一个心房波之后,经过固定的 AV 间期之后,发放一次电脉冲,电脉冲起搏的心室,这是 VAT 起搏心电图;实际是感知心房触发心室起搏;前边是一个自身的 QRS 波,后边没有 P 波,但是心室起搏了,又是心室起搏,所以这两跳是 VVI 的起搏;但后边又有了心房波,经过 PR 间期以后,脉冲发放,起搏了心室;前边是VVI ,后边是 VAT ,实际这是一个 VDD 的起搏;右图是 DVI 起搏心电图; 所谓的 DVI ,就是心房心室都可以起搏,但只有心室的感知,心室感知以后会抑制一次电脉冲的发放,那么可以心房起搏,也可以心室起搏 ; 如果心房起搏以后,感知到了一次心室波,就抑制心室的电脉冲发放;如果有心房波,在之前没有心房起搏;所以他感知不到,仍然会发放心房的电脉冲;这时心房就没有起搏;但是接下来还会发放心室的电脉冲;同样,如果心房波他没有感知到,他发放了一次心房的电脉冲,但是又落在心房不应期里,没有起搏了心房;这时这一跳心房波他没有感知到,但是他下传了心室;所以又有了自身的 QRS 波;这样他的心室起搏就被抑制一次;DVI 起搏顺序发放心房心室脉冲,自身的 R 波能抑制 V 脉冲发放,自身的 P 波不能抑制 A 脉冲发放;右图是 DDI 起搏心电图; DDI 起搏和 DDD 的区别在于后边没有触发的功能;尽管心房心室都有起搏功能、感知功能;但是感知到以后,只能抑制,不能触发,这种情况下,即便感知到了心房波,他也不触发心室的激动,只是按他原有的频率,该这个心室起搏就心室起搏了,这样的一个工作方式,就是所谓 DDI ;如果病人是一个慢性的房性心律失常病人,阵发性的房扑、房颤,安了双腔起搏器后,如果以 DDD 的方式来工作,那么他如果来一个快速的房性心律失常,就会触发快速的心室起搏下传,会导致病人的心悸,甚至导致心功能的损失;因此这时就可以给他程控上 DDI 的起搏;DDI 起搏顺序发放心房心室脉冲,自身的 R 波能抑制 V 脉冲发放,自身的 P 波可抑制 A 脉冲发放,但不会触发心室起搏;双腔起搏 DDD ,也叫万能性的起搏, 可有多种工作模式, 可以程控为 AOO 、 VOO 、AAI 、 VVI 、 AAT 、 VAT 、这个 VVT 、 DVI 、 DDI 、 DDD 等等,甚至 DOO 的工作方式;DDD 起搏器工作模式 1 ——心房感知心室起搏 AS/VPDDD 起搏器工作模式 2 ——心房起搏心室起搏 AP/VPDDD 起搏器工作模式 3 ——心房起搏,心室感知 AP/VSDDD 起搏器工作模式 4 ——心房感知,心室感知 AS/VS 二特殊起搏心电图特殊起搏方式常见的有滞后频率、传感器频率、上限频率行为文氏现象和2:1 阻滞以及安全起搏;1 滞后频率频率滞后,其实不是真正的滞后,他是一种保护性的反应,也就是说,在出现自身的心搏之后,起搏器会延长相应的逸搏间期;他通过频率的滞后功能,鼓励自身的心房或者心室电的激动;频率滞后,即在出现自身心率后,起搏器会延长相应的逸搏间期;上面这个图,心室起搏带动了心室,又一次心室起搏,带动了心室;这时自身的 QRS 波来了,来了之后,后边在抑波间期之内,没有自身的心室波,又发放心室起搏信号,带动了一次电激动;这种是没有频率滞后的起搏器;下边把频率滞后打开后,具有频率滞后功能了;前边两次心室起搏,后边自身 QRS 波来了之后,他会自动的延长抑波间期;如果实在还没有自身的来,再放脉冲一次起搏心室;因此,每一次自身的电激动之后,他都要等,要比起搏的抑波间期要长;这就是一个频率的滞后;2 传感器驱动频率目前有很多很多种的传感器;如能够感知运动的,包括压电晶体的传感器,通过一个压电晶体片,他在脉冲发生器里能够感知到肌肉的电活动给他的压力变化,然后他感知到你在运动,这时他就自动的把起搏频率按照我们设定的这种模式来逐渐的加快;还有一种是他感知到身体的重力加速度在变化,比如爬楼梯、上坡,重力加速度在变化,那么他的起搏频率自然的也会调快;再者,有些起搏器能够感知到经胸的肺阻抗,当我们在运动或情绪激动的时候,呼吸的频率加快,肺的含气量发生变化,经胸的肺阻抗就会发生一定的变化;他感知到我们经胸的肺阻抗的变化之后,就会根据我们对代谢的需求,来加快或者减慢起搏的频率,发生相应的反应;因此,植入起搏器以后,有可能这个起搏频率比我们设定的频率要快;发生这种情况的时候,要考虑两点;第一点,有可能他是发生了频率跟随;就是说自己窦房结的频率加快,而心室是跟着窦房结的频率,也在不停的加快,这样就发生了频率跟随;比如 VAT 的起搏,心室起搏,但是感知到心房波以后,触发一次心室的激动;当心房的频率加快的时候,心室频率自然的跟随加快;这就超出了我们所设定的心室的起搏的频率;第二种情况,要注意这个起搏器是不是打开了频率应答的功能,也就是频率适应的功能;打开这个功能后,他就会根据我们设定的情况,来感知到身体的运动,或者是感知到 QT 间期的变化、情绪的改变;这时起搏频率会相应的自动加快或减慢;这时起搏频率就要超出我们所设定的频率;这个频率叫传感器驱动的频率,或者叫传感器指示的频率;这个频率的加快,不属于异常现象;患者在活动中先出现 130bpm 跟踪心率,随后出现 135bpm 传感器驱动频率;3 文氏阻滞起搏器,相当于给病人安上了一个房室结;正常人的房室结,具有三大功能;第一是刺激起搏点;当窦房结发生了病变,不能够来带动整个心脏起搏,房室结首先冲出来,以40 ～ 60 次 / 分钟的频率来带动心脏的起搏;第二个功能是具有滤波的功能;也就是说,心房的频率再快,也不会 1:1 的全下传到心室;比如心房的频率到了 150 次 /分钟,就有可能出现房室的延迟;如果再快,到了 170 次 / 分钟,就可能出现了 2:1的下传,就是两次心房激动才给下传一次;这样就保护了心室; 文氏阻滞实际就是当窦性节律超过高限跟踪频率时, PV 会自动延长,以确保心室频率不会超过最大跟踪频率;起搏器具有文氏阻滞的功能;也就是他不跟随越来越快的心房频率、心室起搏,全都下传;他也有一个文氏性的下传,也有一个 2:1 的下传;这样能够保证起搏的心室频率不会超过最大的跟踪频率;当窦性节律进一步增快时,两个 P 波中有一个都会进入心房不应期,不能触发心室激动,房室按照 2:1 下传;4 交叉感知与心室安全起搏交叉感知是一个心腔感知另一个心腔的起搏刺激,它会导致脉冲发放抑制,但如果在交叉感知窗口发生交叉感知则发生心室安全起搏;由于心室不适当感知心房刺激脉冲,抑制了心室脉冲发放;交叉感知在心电图上表现,往往是只有 P 波,没有 QRS 波,表现为心脏的停搏,或者是安全起搏;实际在起搏器的设置上面,有一个 110ms 现象,也就是有一个突然缩短的房室间期;交叉感知原因主要有：程控参数不合适,心房输出过高 ,心房后心室空白期过短 ,心室感知度太大；绝缘层破裂,心房刺激被感知；导线移位,心房和心室电极相距过近,导线移至低位右心房靠近三尖瓣或右室流出道；心房感知不良;发生交叉感知后应降低心房输出电压、降低心室感知灵敏度、延长心室空白期、程控心室安全起搏;心室安全起搏表现为 AV 间期的突然的缩短;上图中可以见到一对特别短的电脉冲,为安全起搏;房室起搏,突然来了间距比较短的两个电脉冲,两个电脉冲之间的距离刚刚基本上是110ms 左右,所以又叫 110ms 现象,或者叫心室的安全起搏;5 噪声转换噪声转换是连续的不应期感知将引起以低限频率驱动的频率起搏; 噪声转换是起搏器的一个特殊的功能;主要目的是防止由于噪声干扰等导致起搏器的一个长间歇或不起搏;噪声转换的心电图特征,包括自体心律：多为室速或房颤引起的快心室率； R-R 间期短于心室不应期 VRP 出现不应期感知事件； V-V 间期：起搏信号总与前某个 R 波相距低限频率间期,且后一个 R 波一定落入前一个 R 波的起搏不应期中;三异常心电图1 感知故障感知不足 / 过度2 起搏故障完全 / 部分不起搏3 起搏器介导性心动过速 PMT4 自动模式转换 AMS。
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被动固定电极
被动固定：叉齿卡在心脏的肌小梁间
主动固定电极
主动固定可使导线放置于心腔内的任何位置
心外膜导线
Bipolar
Unipolar
单极导线
单极导线比双极导线
的直径小 单极导线在心电图上 的脉冲信号较大
Outer Insulation Inner coil (Cathode )
(DDDR, DDD) 转换到 DDIR（非跟踪模式）
6. PMT的预防——室性早搏反应
起搏器介导的心动过速是一种折返心律，
由起搏器前传，房室结逆传。
发生的前提是房室失同步，常见诱因：
室性早搏
心房无夺获
心房感知不良
室性早搏诱发的PMT
正常心房感知、夺获
Base Rate MTR AV PV Min. PV PVARP
测试导线参数如下：
-起搏阈值： -感知阈值： -阻抗： 0.75V/0.4ms 10.0mV 745Ω
Case 3
肌电干扰引起起搏器感知障碍
过度感知——感知肌电位
将心室感知灵敏度由2.0mV 程控为8.0mV后，再次活动 右上肢？？？
感知过度
患者XXX，因IIIºAVB植入VDD起搏器。因
AR
AV
PVARP
TARP
AR: P 波阻滞
文氏现象与 2:1 阻滞
当窦性节律超过高限跟踪频率时
If 高限跟踪频率间期>心房总不应期，首先
表现文氏现象行为 If 高限跟踪频率间期<心房总不应期，将发 生 2:1 阻滞
4.交叉感知与心室安全起搏
交叉感知是一个心腔感知另一个心腔的起搏
刺激，它会导致脉冲发放抑制
60 ppm 120 ppm 200 ms 150 ms 88 ms 250 ms
正常心室夺获
室早诱发PMT
ECG # 24
PMT的预防——室性早搏反应
室早后，起搏器将自动延长PVARP
逆P 室性早搏
AV
PVARP
PVARP
AV
PVARP
正常心房夺获
Base Rate MTR
60 ppm 120 ppm
Base Rate MTR AVD PVARP
60 ppm 120 ppm 200 ms 250 ms
心室融合波
正常心房感知、夺获 正常心室感知、夺获 心室融合波（1跳）
ECG # 13
Base Rate MTR
60 ppm 120 ppm
AVD
PVARP
200 ms
250 ms
过度感知
调整感知灵敏度（增加感知灵敏度数值） 调整感知不应期（延长感知不应期） 调整感知极性（程控双极感知） 纠正起搏导线故障
2.起搏故障
起搏故障表现为起搏脉冲部分不能或完
全不能夺获心脏
起搏故障常见的原因
电极导线：电极脱位、导线断裂或绝缘层破
裂 心内膜组织学变化：起搏阈值升高，自身或 药物 电池：电池耗竭
感知过度：起搏器对不应被感知的信号
进行感知
感知不足常见的原因
感知灵敏度设置不够灵敏
自身心电信号太小 电极导线故障：电极微脱位、电极移位、电
极断裂和绝缘层破裂
感知不足——感知灵敏度设置过高
I AVB+SSS 患者植入起搏器后出现的感知不良
Case 1
感知不足——感知灵敏度设置过高
闭不起搏的心腔，减少对起搏器脉冲发 放的干扰 纠正电极故障
起搏器电磁耗竭，更换时将起搏器升级为 DDD起搏器。
更换术后患者因心悸就诊。
Case4
感知过度
T波过度 感知？？？
Case4
感知过度
VDD参数：
-A sensitivity: 0.3/Bipole
DDD参数：
-A sensitivity: 0.5/Unipole
Case5
感知过度——对策
心室安全起搏
正常心房、心室夺获 心房、心室感知未知 交界区搏动引起心室安全起搏
ECG # 8
Base Rate MTR AVD PVARP
60 ppm 120 ppm 200 ms 250 ms
5.自动模式转换
当发作快速房性 心律失常时，会
出现快速的心室 起搏
自动模式转换
当检测到房性心律失常时，模式将从跟踪模式
正常心室夺获、感知
PVC后逆传P波落在PVARP
AV
PV Min. PV PVARP
200 ms
150 ms 88 ms 250 ms
ECG # 26
室性早搏反应
7. 频率骤降反应
针对血管迷走性晕厥等心率骤降
超过低限频率的加速起搏
8.频率应答DDDR VVIR
运动或发烧等机体耗氧量增加时，超过低限
PP间期
高限跟踪频率
P 波阻滞
AS
AS
AR
心室起搏 心室起搏 PVARP SAV PVARP SAV TARP TARP
心房起搏 心室起搏 PAV PVARP TARP
2:1 阻滞
当窦性节律进一步增快时，两个P波中有一个都会进入
心房不应期，不能触发心室激动，房室按照2:1下传
AS
AS
AR
心室起搏 AV PVARP TARP 心室起搏
双极起搏系统中阳极和阴极都在心脏内，这个系统：
电荷通过导线末的
顶端电极流出 刺激心脏 返回到环形电极 环极距离在1cm左 右
阳极
阴极
二、起搏心电图（四种 工作方式）
DDD起搏的四种工作形式（1）
心房起搏，心室起搏 (Ap-Vp：DDI)
AA
AV
心房起搏 心室起搏
心房起搏 心室起搏
单极起搏系统
单极起搏系统只有阴极位于心脏内，在这个系统中：
电荷从电极顶端电极 （阴极）流出
+
阳极
刺激心脏
通过体液和组织返回到 脉冲发生器（阳极）
阴极
双极导线
同轴导线设计
双极导线不易过度感 知非心脏信号（肌电
位和电磁干扰）
内绝缘层 内层导丝 外层导丝 (阴极 ) (阳极)
外绝缘层
双极起搏系统
频率起搏>60BPM 睡眠时则可以低于低限频率起搏<60BPM
DDDR方式
散步
睡眠
VVIR方式
活 动 量 由 小 增 大
四、起搏器常见功能故障
起搏器常见故障
感知故障（感知不足/过度）
起搏故障（完全/部分不起搏）
1.感知故障
感知不足：起搏器对于不应期之外的自
身心电信号不能确切的感知。
过度感知为起搏器对不应被感知的信号进
行感知。 心房过度感知会造成不适当心室起搏，甚 至错误的AMS；心室过度感知会造成起搏 脉冲发放延迟
感知过度
患者XXX，因IIIºAVB植入起搏器。术后3个月复查，患者诉
活动右上肢时出现头晕、黑蒙等不适。
起搏器参数如下：
-起搏频率： -起搏输出： -心室感知灵敏度： 60ppm 3.5V/0.4ms 2.0mV
Case 1
心房融合波
正常心房夺获 正常心室夺获 正常心房、心室感知 心房融合波
ECG # 6
Base Rate MTR AVD PVARP
60 ppm 120 ppm 200 ms 250 ms
心室融合波
正常心房、心室夺获 正常心室感知 心房感知未知 心室融合波
ECG # 7
起搏器心电图及分 析
内容
基本概念
起搏心电图（四种工作方式） 特殊功能起搏心电图
常见故障分析
一、起搏器基本 概念
起搏系统
电极导线
脉冲发生器
人体组织
脉冲发生器：
电池为发送电脉
冲提供能源 电路控制起搏器 工作的
电路
电池
脉冲发生器类型
脉冲发生器的历史
电极导线
将电脉冲从脉冲
发生器传到心脏 感知心脏除极
导线的类型
植入途径
经静脉导线：被动固定，主动固定 心外膜导线
极性
单极 双极
经静脉导线有不同的固定装置
Passive fixation Tined tip
Passive fixation Finned tip
Active fixation Screw-in lead
心室安全起搏
在心房起搏事件后，会触发一个心室空白期，空白期之后
开始一个30-40ms心室安全起搏窗口。 如果在安全起搏窗口发生一个心室感知， 起搏器就会 在110 ms发放一个起搏脉冲，提早激动心室。
AV间期150ms 心室空白期 心室安全起搏窗口
110ms
心室安全起搏
DDD 60 / 120
AA
AV
心房感知 心室感知
心房感知 心室感知
三、特殊功能起搏心电 图
1.滞后频率
在感知自身搏动后,起搏频率可降到设定的低限 频率以下
低限频率间期 - 60 ppm
滞后频率 - 50 ppm
心室起搏
心室起搏
心室感知
心室起搏
滞后频率
正常起搏功能
正常感知功能 正常滞后功能
Mode Base Rate Hysteresis
VVI 70bpm 50bpm
3
2.高限跟踪频率
心室跟踪心房事件所能达到的最大频率
低限频率间期
高限跟踪频率极限
SAV VA SAV VA