ICU镇静镇痛药物的合理使用

－－《美国危重病患者镇静镇痛药物应用临床实践指南》
2020/3/30
镇静目的（患者）
♣ 充分休息 ♣ 增加舒适感 ♣ 帮助患者建立信心 ♣ 使苏醒更加舒适 ♣ 减轻应激反应 ♣ 降低氧耗
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镇静目的（医护人员）
♣ 有利于人工通气的管理 ♣ 有利于进行临床操作 ♣ 有利于临床评估
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其他镇痛药
• 曲马多 可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度约为吗啡 的1/10。治疗剂量不抑制呼吸
• 非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) 代表药物如对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛
• 局麻药物 目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因
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临床应用阿片类药物 ——注意事项
✓容量问题 ✓肝肾功能 ✓成瘾
• 氟马西尼 苯二氮卓类药物特异性拮抗剂
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氟哌啶醇
➢ 丁酰类神经安定药 通过阻断中枢神经的多巴 胺受体发挥抗精神病和镇静作用。
➢ 用于ICU成年危重患者谵妄治疗的首选药物； ➢ 间断静脉注射2－10mg 2-4h可重复； ➢ 副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT
间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程 中须监测ECG。
应小于7天。用药期内应密切监测酸平衡和横纹肌溶解参 数； • 在较短的镇静期内，可使用异丙酚和吸入性镇静剂，或咪 达唑仑。
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Martin J, et al. Ger Med Sci. 2010.
苯二氮卓类药物
• 氯羟安定 是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。起
效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动 。
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镇静镇痛策略
对躁动不安的病人,应注意保 护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管 道和自伤
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镇静镇痛策略
• 在准备实施镇静治疗时，必须对患者实 施基本生命指标的监护
• 镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循 Master原则
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阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物
• 芬太尼 强效镇痛效应，是吗啡作用的100倍，脂溶性高，
起效快，能迅速穿过血脑屏障，对循环的抑制较吗啡 轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。 • 瑞芬太尼 新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持 续输注的病人，也可用在肝肾功能不全病人。 • 舒芬太尼 镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持 续时间为芬太尼的两倍。
• 使用剂量 负荷量 0.03-0.3mg/kg 维持量 0.04-0.2mg/kg.h
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咪唑安定的特点
优点：
– ICU 内可有效镇静； – 对收缩压影响较小； – 对不愉快经历顺行性遗忘；
缺点：
– 镇静蓄积，导致清醒延迟； – 延迟脱机和拔管。
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咪达唑仑用于
中国指南-2006
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镇静不足
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要求镇痛是人类的权利
• 疼痛 • “夜不能寐，食不甘味，坐立不安” • No place is more phobic than ICU.
——下辈子打死也不去ICU
• 现代镇静镇痛学 • “以人为本”的社会 • 呼之即睡，唤之即醒。
• 发病情况 ：欧洲可见个案报道，多见于3岁以下 的小儿（所以3岁以下小儿禁用），偶见于成人 。
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Propofol infusion sysdrome(PIS)
• 发病机理：原因不明，推测-代谢紊乱学说，细胞 氧化功能障碍学说；
• 治疗方法: 大部分病例通过血液透析缓解，少数 病例停药后自行缓解；
• 目前对于镇静评估的方法有多种 量表评 分仍然是最有效的方法
• ２０００年对欧洲的医院ＩＣＵ镇静评估 情况的调查显示，由麻醉科医师主导的Ｉ ＣＵ镇静／镇痛治疗施行最为有效
• 在ＩＣＵ中贯彻一种使医师和护士都能执 行系统性评估的制度更为关键
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谢谢!
2020/3/30
——杰克逊私人医生麻醉药丙泊酚是其 致死首因
Propofol infusion sysdrome(PIS)
• 定义：长时间（48-72h后），大剂量（46mg/kg.h以上）输注异丙酚后，引起的全身代 谢紊乱综合征，主要临床表现为：非乳酸性代 谢性酸中毒，横纹肌包括骨骼肌和心肌的溶解 变性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾 功衰等
镇静镇痛遵循Master原则
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镇静评估
• ICU镇静/镇痛强调目标化管理，无目的的 或者无监控的镇静/镇痛往往导致副作用增 加而违背治疗的初衷
• 对于治疗的起点和中间过程所要达到的镇 静深度的设定至关重要
• 系统性的评估则是目标实现的根本保障
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评估的执行远较评估方法的选择更 为重要
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阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物
• 哌替啶（杜冷丁）
✓ 镇痛效价约为吗啡的1/10； ✓ 大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、
瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高； ✓ 副作用多：呼吸抑制、低血压、胃肠恶心和呕吐
、戒断症状
• ★ICU不推荐重复使用哌替啶
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异丙酚的优点
•易于短期调整； •较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静； •较咪唑安定者更快脱离呼吸机； •适用于范围更广的机械通气患者,例如颅脑外伤者、心脏手术 康复者
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异丙酚的缺点
1：注射痛的问题 2：对肝脏的影响问题 3：脂肪代谢的问题
4. PIS
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ICU常用的镇痛、镇静药物
种类： 吗啡 哌替啶 芬太尼 苯二氮卓类药物 安定 咪唑安定 氯硝安定 异丙酚 氟哌啶醇
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静脉输注即时半衰期（context sensitive half time）
160
140
120
100
分钟
80
60
40
20
0
0
1
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芬太尼
• 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾 功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。
• 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。 • 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在
肝肾功不全病人（C级）。
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非药物策略
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ICU常用镇痛药---- 阿片类药物
•吗啡 •芬太尼（瑞、阿、苏芬太尼） •哌替啶
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理想的镇痛药物应：
起效快，易调控，用量少，较少的代谢产 物蓄积及费用低廉。
2020/3/30
阿片类药物临床应用
✓外科术后病人 ✓大面积创伤换药 ✓气管插管机械通气病人常与镇静剂合 用
• 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应 注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者 的诊治环境，减少不必要的不良刺激
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镇静镇痛策略
• 基础治疗:
患者的体位、姿势的变化 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适
和疼痛等） 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音 减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） 建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度
苯二氮卓类药物
•安定 长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分 钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控 制惊厥。
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咪唑安定（咪达唑仑、速眠安）
• 特点： ➢ 消除半衰期短 1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静 ➢ 水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎 ➢ 镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，3090s起效
2020/3/30
镇静镇痛指南推荐
美国指南： 镇静是ICU治疗最基本的环节
中国指南： 镇痛与镇静应作为ICU病人的常规治疗
中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指南， 2006；
美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002
医生的目标
“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安 全水平是 所有危重病临床医师的普遍追求 和目标... ...
过量, 给予纳洛酮对抗
2020/3/30
ICU镇痛治疗推荐意见
• 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断 调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）。
• 局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合 理选择药物、适时调整剂量并加强监测（C级）。
✓ 对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快 速的镇静。
✓ 短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚。
美国指南-2002
咪唑安定或安定应该用于急性躁动病人的快速镇静（推 荐等级＝C）
2020/3/30
德国调查-2005
2020/3/30
德国指南-2010
• 对镇静期超过7天的患者，应使用咪达唑仑； • 异丙酚无长期镇静优势； • 对年龄≥16岁患者，异丙酚的剂量不应超过4mg/kg，疗程
2020/3/30
三种阿片类药物比较
等效剂量 镇痛 镇静 副作用
吗啡 10mg 弱 中 组织胺释放血管扩张
哌替啶100mg 中 弱 组织胺释放血管扩张
芬太尼 0.1mg 强 弱
肌僵
2020/3/30
阿片类药物 ICU中镇痛的基本药 物
吗啡
–阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳 定的患者。