急性心梗病例讨论讲义

3.《诸病源候论·心病诸候》：“心为诸脏主而藏神，其正经不可 伤，伤之而痛为真心痛。”
4.《医碥·心痛》：“真心痛，其证卒然大痛，咬牙噤口，气冷， 汗出不休，面黑，手足青过节，冷如冰，旦发夕死，夕发旦死，不 治。不忍坐视，用猪心煎取汤，入麻黄、肉桂、干姜、附子服之， 以散其寒，或可死中求生。”其证心痛恰在心窝之中，伴手足冰冷， 面目青红(见《辨证录·心痛门》)。
3.急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等， 均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔细询问病史、作体格检查、心电 图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。
4.急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心 前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重， 早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全 身症状一般不如MI严重；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓 背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
西医诊断依据
• 1.男性患者,60岁。
• 2.有"冠心病"病史多年，间断服用银丹心泰滴丸治疗；否认“高 血压”、"糖尿病"，"肝炎"病史，无外伤，中毒，输血，结核病 史，否认地方病史及职业病史。无药物、食物及其他过敏。
• 3.因"发作性胸闷痛，气短3年，加重1天"入院。现症见：发作性 胸闷，时有胸部隐痛，无明显放射痛，心慌，气短，动则加剧， 身软乏力，夜眠欠安，纳食欠佳，大便干结，夜尿频，双下肢轻 度水肿。
酸2.6mmol/L • 葡萄糖：7.29mmol/L • 血清肌钙蛋白Ⅰ0.873ng/ml，余未见明显异常。
中医鉴别诊断
1.《灵枢·厥病》：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死， 夕发旦死。”，指出其预后不良。
2.汉代张仲景《金匮要略》中有胸痹心痛专篇，认为“阳微阴 弦”(阳气衰微，阴寒内盛)为其主要病机，并提出瓜蒌薤白白酒汤 等9首处方，奠定了胸痹心痛的辨治基础。
西医鉴别诊断
1.主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和 下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全 的表现，无血清心肌坏死标记物升高。二维超声心动图检查、X线、 胸主动脉CTA或MRA有助于诊断。
2. 急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右 心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉 充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波 显著，T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变， 可资鉴别。
• 既往史：有"冠心病"病史3年，间断服用银丹心泰滴丸治疗；否 认“高血压”、"糖尿病"，"肝炎"病史，无外伤，中毒，输血， 结核病史，否认地方病史及职业病史。
• 过敏史：无药物、食物及其他过敏。
• 家族史：否认家族遗传性疾病史。
• 个人史：生活规律，无烟酒嗜好。
实验室检查
• 血常规：血常规、尿常规、粪常规、血凝检查未见明显异常. • 生化示：总蛋白65g/L,白蛋白37.3g/L，乳酸脱氢酶255U/L，乳
•西医：急性冠脉综合征 急性下壁、右室心肌梗死？ 心功能II级
治疗
给予患者内科常规护理，一级护理，告病重，吸氧。
完善相关辅检（急查心肌酶，心肌损伤标志物，血常规、尿常规、 粪常规，电解质，肝肾功能，血流变、凝血功能、D二聚体、同型 半胱氨酸、糖化血红蛋白，心脏彩超+左心功能+TDI、颈部血管 彩超，动态心电监测动态血压监测等检查）
急性心梗病 例讨论
病历资料
• 姓名：郭定福 性别：男 年龄：60岁 • 入院日期：2017年10月24日 • 主诉：发作性胸闷痛，气短3年，加重1天
• 现病史：患者3年前因劳累后出现胸闷痛，心慌，气短，身软乏
力，多次在当地门诊治疗，诊断为“冠心病”，间断服药。此后上 述症状时有发作。近一周觉胸闷痛发作程度及次数较前加重，少 许活动后即出现胸闷痛，每次持续时间在几分钟至十几分钟，同 时伴有肩背部疼痛及周身乏力、大汗及头晕不适，休息后可逐渐 缓解。遂于今日来我院门诊就诊，门诊查心电图示：ST-T改变， 遂以“急性冠脉综合征”收入我院。现症见：发作性胸闷，时有胸 部隐痛，无明显放射痛，心慌，气短，动则加剧，身软乏力，夜 眠欠安，纳食欠佳，大便干结，夜尿频，双下肢轻度水肿。入院 后患者再次出现上述症状，疼痛程度较前加重，持续不缓解，伴 有恶心、心悸、大汗淋漓。急查心肌酶学检查示：心肌酶正常。 血清肌钙蛋白Ⅰ0.675ng/ml。心电图示：急性下壁、右室ST段 抬高0.1mv。
• 4.查体：Bp：110/70mmHg 颈软，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音 清，未闻及干湿啰音，心率63次/分，律尚齐，未闻及病理性杂 音，腹软，肝脾未及，肝颈回流征（-），双肾区无叩击痛，双 下肢水肿（+）。
• 5.辅检：血清肌钙蛋白Ⅰ0.873ng/ml。心电图结果示：急性下壁、
入院诊断
•中医：真心痛 痰浊壅盛、心脉瘀阻
.给予丹红活血通络治疗，硝酸甘油扩管改善心肌供血，口服硫酸 氢氯比格雷、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，低分子肝素钠针抗凝、 兰索拉唑护胃、二丁环磷酰胺营养心肌及维持水电解质平衡治疗。
患者急查心电图提示急性心梗，拟行急诊SCA必要时PCI，已向患 者家属告知手术利弊，患者家属同意手术并签字。
中药以通阳泄浊，活血化瘀为主。方药以瓜蒌薤白半夏汤、血府逐 瘀汤加减治疗。
真心痛主要与心衰病和病主要表现为心悸、气短、尿少、浮肿并见,或伴有胸闷 涩痛、气急喘不得卧、唇甲紫、胁下症积等症状。
2.真心痛与胸痹心痛
胸痹以胸部闷痛为主症，患者多见膻中或心前区憋闷疼痛， 甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作 性，一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可缓解。常伴有心悸、 气短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见疼痛剧烈，持续不解， 汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发 生猝死。真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不 解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青紫，脉微或结代等危重 证候。