复发鼻咽癌的诊治
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–第一次复发28例，第二次复发7例 – III、IV期者占57％ – CR和PR者各29％ – 5年总生存率26％ –无进展生存率15％。
• 今后应寻找更有效的化疗药物、化疗方案 来综合复发鼻咽癌的IMRT
2020/1/31
Poon D, et al. IJROBP, 2004,59 (5): 1312-1318.
–年龄与原发者相差不大：中位年龄Fra Baidu bibliotek45岁
• 性别
–男女性别比则略高于原发鼻咽癌 • 一组2610例的资料复发者男女比为5.32:1， 而同期的原发者为2.98:1
2020/1/31
17
病理类型
• 在高发区，仍以WHO III型为主，但WHO I型和II型的比例较原发者有所增高
2020/1/31
18
2020/1/31
1
概况
• 鼻咽癌经过及时合理的根治性放疗或/和规范的综 合治疗，仍会出现鼻咽局部和/或颈淋巴结引流区 域的肿瘤复发
• 局部复发：首程治疗后，约10%~36% • 再治疗：肿瘤控制与生存质量均差
2020/1/31
2
病因
2020/1/31
3
生物学因素
治疗因素
其他因素
临床因素
2020/1/31
鼻咽复发 颈部复发 同时复发
20
复发部位
• 上部：鼻咽顶壁、颅底、蝶窦和海绵窦等，占60% 以上
• 后部：后壁、颈动脉鞘区和后颅窝，占20％左右 • 前部：鼻腔、筛窦、眼眶、翼腭窝、翼突基底部
和上颌窦等，约占15％
– 其中以翼腭窝和翼突基底部较为常见
2020/1/31
魏宝清. 浙江肿瘤,1995,1(4):201-203.
4
生物学因素
• 肿瘤克隆源细胞群的不敏感性 • 乏氧细胞比例 • 检测
– DNA倍体、SF2、DNA－PK、P53、微核率
• 处理
– 放射增敏剂：MISO、希美纳、基因治疗、光 敏剂、化疗药物
2020/1/31
5
临床因素
• 肿瘤体积与临床分期
–每增加1cm3，局部失败几率增加1%
• 感染坏死 • 病理类型 • 肿瘤血供：贫血、瘤床、既往治疗 • 基础疾病 • 年龄
• MRI
– 鉴别复发与放射性纤维化有明显的优势
– Fujü报道诊断NPC放疗后复发:CT、MRI假阳性率分别为71%和17% – 颅底骨质的MR动态增强扫描可以很好地鉴别放疗后复发和骨质
的放疗后改变
• FDG-PET
– 敏感性、特异性和准确性均明显高于CT和SPECT的检出率 – 放疗刚结束时，PET-CT的假阳性率明显升高 – 合适的时间应在放疗结束3m以后
2020/1/31
8
其他因素
• 诊断时年龄＞40岁 • 未采用MR分期者 • 鼻腔侵犯 • 咽旁间隙侵犯 • 椎前肌侵犯 • 治疗前血清LDH≥410U/L • 治疗前血红蛋白＜130g/L者 • 不明因素
2020/1/31
9
诊断
2020/1/31
10
复发鼻咽癌诊断中应注意的几个问题
• 病理活检仍是金标准，无法取得病理可结合影像学与病毒 血清学诊断，但需慎重
• 香港Lee报告原T1期平均复发时间为38个月， 而T4期9个月
• 原T早期病例复发时间较迟者（如>10年以 上者），不排除新发癌的可能
2020/1/31
19
复发类型
• 鼻咽局部>颈淋巴结>同时复发
12
12
10
8.6 8
2020/1/31
6 4.4
4
5 3.4
2
1.8
2.3
1
0广州（934）北京（905）香港（2687）
26
化学治疗（一）
• 目的
–减轻肿瘤负荷 –延长再程放疗间隔时间 –希望控制远处转移
• 疗效
– 尚未明确 – Chang:未提高生存率 –首程未用过化疗者，复发后给予顺铂为基础的联合
化疗有一定的疗效
2020/1/31
27
化学治疗（二）
• Poon的方案
–单药DDP同期化疗2~3程，放疗结束后以 DDP+5-FU联合方案化疗3~4程治疗
2020/1/31
22
与远处转移的关系
• 复发鼻咽癌容易发生远处转移
–可能是疾病发展到晚期的一个征象
• Kwong：1301例
–无复发815例，5年远处转移率为29.4% –出现复发486例，5年远处转移率高达40.7%
2020/1/31
Kwong DL , et al. IJROBP, 1994, 30 (5): 1029-1036.
原临床分期
• 随着临床分期提高，复发的机会增加
– T分期晚者复发时间较早，T分期早者较晚
–T1 － 4 期 患 者 的 5 年 局 部 复 发 率 分 别 为 7 . 6 % ， 12.9%，24.1%和41.3%；N0－3期患者区域复发 率分别达到2.3%，7.5%，12.0%和43.6%（中大 肿瘤医院）
2020/1/31
6
治疗因素
• 计划设计
– 剂量不足
– 靶区覆盖不足
– 颅底、咽后
• 系统误差与随机误差
• 总时间延长
–延长1、2、3周，局控率下降14%、26% 和35%，延长达3周以上者，即使增加总
剂量也难补救
2020/1/31
7
颅底剂量不足
• 剂量下降8-11% • 主要部位
– 蝶骨基底 – 斜坡 – 岩尖 – 破裂孔 – 卵圆孔
21
间隔时间
• 复发确诊距离首次确诊的间隔时间大多在3年 之内（约65%~85%）
• 237例资料显示，平均复发时间为3年10个月
–复发间隔时间<1年者为20.3% – 1～2年者为27.0% – 2～5年者为32.5% – 5～10年者为12.2% – 10年以后才复发者只有8.0%
• 资料来源：中山大学肿瘤医院1999～2000年
23
2020/1/31
24
物理治疗
放射治疗
手术治疗
中医药治疗
化学治疗
生物治疗
2020/1/31
25
手术治疗
• 病例选择性较强
– King：31例rT1-3，9例切缘见癌
• rT1的病例可选择手术治疗 • rT2的病例手术后应加用放疗 • 单个颈淋巴结复发者，首选手术切除
2020/1/31
King WW, et al. Head and Neck, 2000, 22(3): 215-222.
2020/1/31
11
男，63岁，NPC放疗后5年，左头痛半年
2020/1/31
12
MR动态增强扫描：鼻甲和正常斜坡
2020/1/31
13
MR动态增强扫描：鼻甲、健侧岩尖与患侧岩尖
2020/1/31
14
临床特点
治疗方法
预后因素
2020/1/31
15
2020/1/31
16
年龄与性别
• 年龄
• 今后应寻找更有效的化疗药物、化疗方案 来综合复发鼻咽癌的IMRT
2020/1/31
Poon D, et al. IJROBP, 2004,59 (5): 1312-1318.
–年龄与原发者相差不大：中位年龄Fra Baidu bibliotek45岁
• 性别
–男女性别比则略高于原发鼻咽癌 • 一组2610例的资料复发者男女比为5.32:1， 而同期的原发者为2.98:1
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病理类型
• 在高发区，仍以WHO III型为主，但WHO I型和II型的比例较原发者有所增高
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概况
• 鼻咽癌经过及时合理的根治性放疗或/和规范的综 合治疗，仍会出现鼻咽局部和/或颈淋巴结引流区 域的肿瘤复发
• 局部复发：首程治疗后，约10%~36% • 再治疗：肿瘤控制与生存质量均差
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病因
2020/1/31
3
生物学因素
治疗因素
其他因素
临床因素
2020/1/31
鼻咽复发 颈部复发 同时复发
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复发部位
• 上部：鼻咽顶壁、颅底、蝶窦和海绵窦等，占60% 以上
• 后部：后壁、颈动脉鞘区和后颅窝，占20％左右 • 前部：鼻腔、筛窦、眼眶、翼腭窝、翼突基底部
和上颌窦等，约占15％
– 其中以翼腭窝和翼突基底部较为常见
2020/1/31
魏宝清. 浙江肿瘤,1995,1(4):201-203.
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生物学因素
• 肿瘤克隆源细胞群的不敏感性 • 乏氧细胞比例 • 检测
– DNA倍体、SF2、DNA－PK、P53、微核率
• 处理
– 放射增敏剂：MISO、希美纳、基因治疗、光 敏剂、化疗药物
2020/1/31
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临床因素
• 肿瘤体积与临床分期
–每增加1cm3，局部失败几率增加1%
• 感染坏死 • 病理类型 • 肿瘤血供：贫血、瘤床、既往治疗 • 基础疾病 • 年龄
• MRI
– 鉴别复发与放射性纤维化有明显的优势
– Fujü报道诊断NPC放疗后复发:CT、MRI假阳性率分别为71%和17% – 颅底骨质的MR动态增强扫描可以很好地鉴别放疗后复发和骨质
的放疗后改变
• FDG-PET
– 敏感性、特异性和准确性均明显高于CT和SPECT的检出率 – 放疗刚结束时，PET-CT的假阳性率明显升高 – 合适的时间应在放疗结束3m以后
2020/1/31
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其他因素
• 诊断时年龄＞40岁 • 未采用MR分期者 • 鼻腔侵犯 • 咽旁间隙侵犯 • 椎前肌侵犯 • 治疗前血清LDH≥410U/L • 治疗前血红蛋白＜130g/L者 • 不明因素
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诊断
2020/1/31
10
复发鼻咽癌诊断中应注意的几个问题
• 病理活检仍是金标准，无法取得病理可结合影像学与病毒 血清学诊断，但需慎重
• 香港Lee报告原T1期平均复发时间为38个月， 而T4期9个月
• 原T早期病例复发时间较迟者（如>10年以 上者），不排除新发癌的可能
2020/1/31
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复发类型
• 鼻咽局部>颈淋巴结>同时复发
12
12
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6 4.4
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5 3.4
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1
0广州（934）北京（905）香港（2687）
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化学治疗（一）
• 目的
–减轻肿瘤负荷 –延长再程放疗间隔时间 –希望控制远处转移
• 疗效
– 尚未明确 – Chang:未提高生存率 –首程未用过化疗者，复发后给予顺铂为基础的联合
化疗有一定的疗效
2020/1/31
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化学治疗（二）
• Poon的方案
–单药DDP同期化疗2~3程，放疗结束后以 DDP+5-FU联合方案化疗3~4程治疗
2020/1/31
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与远处转移的关系
• 复发鼻咽癌容易发生远处转移
–可能是疾病发展到晚期的一个征象
• Kwong：1301例
–无复发815例，5年远处转移率为29.4% –出现复发486例，5年远处转移率高达40.7%
2020/1/31
Kwong DL , et al. IJROBP, 1994, 30 (5): 1029-1036.
原临床分期
• 随着临床分期提高，复发的机会增加
– T分期晚者复发时间较早，T分期早者较晚
–T1 － 4 期 患 者 的 5 年 局 部 复 发 率 分 别 为 7 . 6 % ， 12.9%，24.1%和41.3%；N0－3期患者区域复发 率分别达到2.3%，7.5%，12.0%和43.6%（中大 肿瘤医院）
2020/1/31
6
治疗因素
• 计划设计
– 剂量不足
– 靶区覆盖不足
– 颅底、咽后
• 系统误差与随机误差
• 总时间延长
–延长1、2、3周，局控率下降14%、26% 和35%，延长达3周以上者，即使增加总
剂量也难补救
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颅底剂量不足
• 剂量下降8-11% • 主要部位
– 蝶骨基底 – 斜坡 – 岩尖 – 破裂孔 – 卵圆孔
21
间隔时间
• 复发确诊距离首次确诊的间隔时间大多在3年 之内（约65%~85%）
• 237例资料显示，平均复发时间为3年10个月
–复发间隔时间<1年者为20.3% – 1～2年者为27.0% – 2～5年者为32.5% – 5～10年者为12.2% – 10年以后才复发者只有8.0%
• 资料来源：中山大学肿瘤医院1999～2000年
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物理治疗
放射治疗
手术治疗
中医药治疗
化学治疗
生物治疗
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手术治疗
• 病例选择性较强
– King：31例rT1-3，9例切缘见癌
• rT1的病例可选择手术治疗 • rT2的病例手术后应加用放疗 • 单个颈淋巴结复发者，首选手术切除
2020/1/31
King WW, et al. Head and Neck, 2000, 22(3): 215-222.
2020/1/31
11
男，63岁，NPC放疗后5年，左头痛半年
2020/1/31
12
MR动态增强扫描：鼻甲和正常斜坡
2020/1/31
13
MR动态增强扫描：鼻甲、健侧岩尖与患侧岩尖
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临床特点
治疗方法
预后因素
2020/1/31
15
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年龄与性别
• 年龄