重症监护室护理文件书写规范

题目护理记录单书写规范

一、皮肤评估：

皮肤情况应详细描述。皮肤破损应表现在“小人”上。大小以尺量为准。性状应做描述。入院首次评估时皮肤有敷贴保护须记录伤口情况(骨科固定者除外)。散在出血点和多处擦伤、淤斑可不在“小人”上描绘，须在“备注栏”上记录部位。伤口处理后有敷贴保护可不记录伤口大小和性状，但应有说明。

二、神经系统评估：

1.GCS评分

1. GCS评分用于急性颅脑损伤、颅脑手术、脑血管意外及其他合并神经系统功能异常的病人。其中自主睁眼须排除睁眼昏迷。

2. 瞳孔反应书写英文简写即可。白内障、失明或因外伤等无法观察瞳孔变化的病人，在瞳孔一栏中注明“NA”。

3.麻醉评分：

适用于所有当日手术或镇静病人。手术病人每小时记录一次直至评分达到8-10分，或连续评估4小时。镇静病人连续评估。

三、呼吸音的听诊：

1.呼吸音至少每4小时须有记录。

2.异常呼吸音记录须注明部位。填“O”者，须在备注中说明呼吸音特点。

3.分泌物栏记录呼吸道分泌物的性状，参照表下的“分泌物”中各项缩写填写，并注明听诊肺的听诊部位如“前-A”或“后-P”。

4.呼吸治疗一栏内填写拍背、深呼吸等内容而非雾化医嘱。

四、体液出入量记录：

1.12小时工作制，白班统计出入量时间为18：00，夜班统计出入量时间为6：00。7.1分数形式记录单位时间内入量。分子为小时内入量，分母为累计入量。

2.微泵入量须记入单位时间内入量及总入量中。

3.膀胱冲洗、胸腔冲洗等冲洗液量记录净出量。

4.恶露、渗液等需估算出量。

5.痰液不必记量。痰液或口腔分泌物特别多者须有描述。

6.行血液进化病人需计算每小时出入量，病人超滤量记录在出量中。抗凝剂及钙离子泵入量需记录在护理记录单上。

五、约束：

1.约束病人初次约束需在备注栏记录约束原因、约束部位、约束工具。

2.每小时需检查约束部位血液循环情况、约束有效性、有无并发症并记录。

3.去除约束需要有记录。

六、静脉通路：

上栏记录部位、下栏记录护理，至少每小时需要有护理的记录一次。如果静脉通路有异常，或做过处理须在部位栏记录通路部位、在护理栏记录异常内容或处理内容。

七、胃管/营养管

胃管、营养管需要记录刻度，无刻度需记录外露长度，胃管鼻饲前先听诊确保在胃内，再测残胃量，最后执行医嘱。

八、敷料

所有有外科切口敷料至少每4小时记录一次。

九、病人家属宣教

出科、入科及常规探视时需要宣教记录

疾病知识和心理支持等宣教内容填写在备注栏。

十、其他

1.三腔二囊管一栏内须写食道囊／胃囊充气量，放气频率及时间。

2.须测腹围及肢体周径的病人，数值记录在备注栏。