重症监护室护理文件书写规范
护理文书管理制度
护理文书管理制度一、前言护理文书管理制度是医院规范护理文书书写、使用、保存和管理的重要制度，是护士规范执业行为的保障和保障医疗质量安全的重要环节。
医院护理文书经焕使用频繁，直接关系到患者的生命，健康和权益。
为了规范和强化医院护理文书管理，提高护士的文书书写质量，医院现制定《护理文书管理制度》。
二、适用范围本制度适用于医院所有护理岗位人员，包括各临床科室、手术室、门诊、急诊、重症监护室等。
三、护理文书的定义护理文书是护士为了记录患者病情、护理过程和护理效果，保证医疗质量安全，依据事实真实性和科学性，采用标准化格式，以文字、图表的形式记录的各项护理工作和患者情况。
四、护理文书的分类（一）按护理内容划分，分为常规护理记录、特殊护理记录、护理评价记录、护理措施记录、护理床头末尾卡等；（二）按保存期限划分，分为长期保存文书和短期保存文书；（三）按填写方式划分，分为手写文书和电子文书。
五、护理文书的书写规范1. 护士应严格按照医院规定的格式和标准填写护理文书，不得私自修改或篡改文书内容。
2. 在填写护理文书时，应注意书写清晰、准确，用词严谨，不得使用谐音字或生僻字；千万不可使用“无可统计字样记录病情，应注明“患者表现为”，“患者否认”等用语。
3. 护理文书必须认真填写，内容应符合临床实际，不能出现漏填漏记的情况。
4. 护理文书中所使用的缩写、术语应使用规范化的专业术语或通用的术语，不得使用生僻字眼或方言用语。
5. 护理文书中应注意书写日期、时间、姓名、单位等信息的准确性，确保内容完整一致。
如：护理记录如未留姓名则失去了记录的效能。
6. 在书写护理文书时，应注意对重要的护理措施、医嘱执行情况、患者病情变化等应该专门写明，具体到人、事、时、地，保证信息真实、全面。
7. 护理记录中不得出现与疾病无关的个人信息；不得出现与患者名誉、隐私等相关的不妥内容。
8. 护理记录必须写明签名（电子签名），明确填写人、审核人和时间，并要求护理记录由记录人、审核人共同签字，且护理记录签字之人应对记录的真实性负责。
危重症患者护理文书书写规范
3、危重患者护理记录—内容要求具体观察要点：体温源自脉搏、A呼吸、血压、
神志、瞳孔
医护措施执行
C
情况
临床表现和检
B
查情况
专科护理
D
生活护理
饮食、出入液量
危重患者护理记录—内容要求（一）
体温、脉搏、呼吸、血压： 记录测量的时间和次数，可按各种重症护理常
规的要求，或根据病情需要和有关医嘱进行测量， 并作好记录 生命体征观察与记录。
危重患者护理记录—新入院患者的首次书写
1）患者的主诉或者是入院的原因，既往史。 （2）转入的方式。 （3）转入时查体及阳性检查结果。（意识、瞳孔大小、自主呼吸情 况、身上伤口情况；身上带有的管路名称、通畅情况、引流情况；痰 液情况、全身皮肤情况；血气、血糖、生化检查。 （4）入院后给予的处理措施：如心电监护，心率、节律，血压，氧 饱和情况，吸氧方式、氧流量或呼吸机工作模式、参数，管道妥善固 定。遵医嘱应用的药物，泵入药物的浓度、速度。 (5)评估患者的皮肤情况，压疮评分。躁动患者记录采取约束的方法。
危重症患者 护理文书书写规范
重症医学科—申玉香
目录
ONTENTS
01
概述与背景
02
书写要求
03 常见问题及分析
04 如何提高书写质量
一、概述与背景
危重患者系指病情危重、处于生 死关头，甚至有猝死危险的患 者。
指护士在护理活动中所记录的文 字、符号等资料的总和。是护士根 据医嘱和病情对患者在住院期间护 理过程的客观记录。
危重患者护理记录—内容要求（二）
临床表现和检查情况：症状、体征、心理活动 的变化情况，各种检查、医疗仪器检测结果的 描述和数据记载
病情变化：指重要的阳性检查结果或患者新出现的症状、体征。包括：情绪、神志、饮食、行动、睡 眠、体温、大小便等症状和体征观察与记录 瞳孔：应记录形状、大小、对称性以及对光反应灵敏度
重症病人特别护理记录(定稿)
二、病情记录
护理记录单的重点: 记录的重点是护理行为，包括； 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱
护士要重视护理记录书写，养成工作后及时记录的 好习惯，避免漏记或补记。具体要求如下：
危重患者护理记录单
6.真实客观、排除主观 客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料， 含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅 读病历上其他医护人员书写的间接资料。即： 病人目前发生的症状、异常的检查结果、与 病人目前病情或状况有明显意义的资料。
一、一般情况的观察
• 1．发育和营养 发育是以身高、胸围、体型。营养以 皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉发育来判断。
• 2．面容与表情 • 如高热病人，表现为两颊潮红、呼吸急促、口唇干
裂等急性病容； • 长期慢性病病人，由于久病体虚，消耗及营养差，
往往表现为消瘦无力、面色苍白、精神萎靡、双目 无神等慢性病容； • 休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫绀等重 病面容； • 破伤风病人呈苦笑面容； • 某些疾病引起疼痛时，病人常呈双眉紧皱、闭目呻 吟、辗转不安等痛苦病容。
处置、用药、手术前后情况和家属谈话等 ④重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级护理
标准，每1小时巡视1次；有病情变化和处置时，随时记录 ⑤一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病情
突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录，要在 抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（二）记录的内容要求
• 5．昏迷 是高度意识障碍， 按其程度可分为； • （1）浅昏迷 随意运动丧失 ，对周围事物及声光刺激均
无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表 情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血 压、脉搏等一般无明显改变。二便潴留或失禁。注意观 察意识状态，监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持营 养，保持二便通畅。
护理文件书写规范
(1)对请假离院病人（自费）
①经医生批准且医生在病程 日志中要有记录，并履行相应 手续后，由护士在体温单呼吸 线10-15次处用蓝黑墨水注明“请假”。
②病人在请假离院期间体温单上不做任 何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不 与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。
(2)对擅自离院病人：
①凡未经医生批准，或未履行 相应手续而擅自离院者，护士不得 在体温单上做任何注解，也不得编造 体温、脉膊、呼吸的各项数值。
护理文书是什么？
护理文书 是病历资料的主要组成部分，是护士根 据医嘱和病情对住院期间护理过程的客观记录。 其内容主要包括 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术护理及物品清点单 手术安全核查记录 ICU护理记录单 入院护理评估表
(四)手术护理记录的书写规范
1、手术护理记录指巡回护士对手术患 者中护理情况所用器械、敷料的及时 记录。内容包括手术日期、手术时间、 患者姓名、住院号或病案号、手术名 称、术中护理情况，所用各种器械和 敷料数量的清点核对，巡回护士和器 械护士签全名。
(二)原则
1、客观：就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施， 用医学术语描述，真实记录。 3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误， 尤其病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能 漏记，以保证记录的时效性。 5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格 逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后 签全名。
五、常见护理记录书写格式
新入： 年—月—日（时间在下医嘱时间之后，用２４小时格式书写） T ℃ P 次/ 分 R 次/ 分 BP mmHg 患者XX性，XX岁，因（主诉）XX于今日经门诊以（诊断）XX收 入我科住院治疗。患者于XX时XX分（方式）XX入病房,观其神志XX、 舌质XX、舌苔XX、脉象XX、专科查体：（写异常情况加阳性体征）。 既往病史、过敏史，中医辨证为XX。遵医嘱给予（医嘱内容），有无 不良反应，已完成入院宣教。 护士签名
急危重症患者护理文书书写规范
01
案例 一
入院记录点评： ➢ 遗漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入术，此次入院急诊
以起搏器术后入院，建议记录有无并发症；心电示波自主心律与 起搏心律交替，建议记录心率的次数 。 ➢ 入院时，已将后续治疗记录，有可能与医嘱下达时间不一致？ ➢ 遵医嘱给予0.9%生理盐水500ml，以30ml/分静点？
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我院要求：
③硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写：
a.术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命 体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根 据医嘱监测生命体征；同时注意观察患者意识状态。 b.如患者有引流管、尿管等，应详细观察引流管是否通畅、 固定是否良好及引流液的性质、 量 等，并做好相关记录； c.观察伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录； d.根据医嘱记录出入量 e.病情发生变化时随时记录；
注：b、c如患者病情稳定者，则每班次至少记录一次。（7:00-15:00-23:00记录）
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手术交接单
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术中护理记录单
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目录
ONTENTS
01
概述与背景
02
书写要求
03 常见问题及分析
04 如何提高书写质量
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一、概述与背景
危重患者系指病情危重、处于生 死关头，甚至有猝死危险的患 者。
护理文书书写规范
护理文书书写规范----精编版护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文件书写规范及管理制度
病区医疗护理文件管理制度病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，也是医疗、教学、科研积累的原始资料,它不仅是卫生行政管理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的证据，因此,必须建立严格的管理制度，加强管理。
1、由病区护士长负责管理:护士长不在时，由主班护士负责管理,各班护理人员均须按照要求执行。
2、住院期间各种医疗护理文件,要按规定固定位置放置、记录使用后及时放回原处．３、护理文件应妥善保管,体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，应作为病历的一部分放入病历中，按病历管理规定保管。
4、严格病历管理制度,病历中的各种表格均需排列整齐，保持清洁,防止污染,不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢失或窃取.５、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何人,包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料,不得自行携带病历出科室,外出会诊或转院时,只允许携带病历摘要．６、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐后，面交病案室负责保管。
7、各种护理文件的保存期限须按要求进行,病室交班报告本用完后须妥善保存二年，以备查阅。
医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限一般不少于二年。
护理文件书写规范一、基本要求:1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，是病历的组成部分。
包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等。
2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名,盖章无效．３、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
一页中应使用同一种颜色的笔书写.４、书写护理记录应当文字工整,字迹清晰,表达准确，语句通顺，标点正确.书写过程中出现错字时,应当在错字上划双线，并应保持原记录清晰可辨．不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
ICU护理记录单书写
在信息化、个性化和跨学科合 作的发展过程中，ICU护理记 录单书写面临着数据安全和隐 私保护、标准化和规范化建设 、医护人员素质和技能提升等 多方面的挑战。
THANK YOU
感谢聆听
神经系统预防措施
控制患者基础疾病、密切观察神经系统症状 、及时处理异常情况等。
并发症发生时的处理措施和效果评价
呼吸系统并发症处理
根据感染情况选用合适抗生素、加强呼吸道管理、调整机 械通气参数等，效果评价包括感染控制情况、呼吸功能改 善情况等。
循环系统并发症处理
针对心律失常类型选用合适抗心律失常药物、纠正电解质 紊乱、改善心功能等，效果评价包括心律失常控制情况、 心功能改善情况等。
血氧饱和度
通过指脉氧监测仪持续监测患者 的血氧饱和度，记录具体数值， 注意有无缺氧现象。
异常情况及处理措施
异常情况
在监测过程中发现任何生命体征异常，如高热、低血压、呼吸急促等，应立即记 录并报告医生。
处理措施
根据医嘱采取相应的处理措施，如给予退热药物、升压药物、吸氧等，同时密切 观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。在护理记录单中详细记录处理措施的 执行情况和患者的反应。
未来发展趋势和挑战
信息化发展
个性化需求
跨学科合作
面临的挑战
随着医疗信息化的不断推进， 电子护理记录单将逐步取代纸 质护理记录单，实现实时、动 态、全面的患者信息记录和管 理。
随着患者需求的多样化，ICU 护理记录单需要更加关注患者 的个性化需求和心理状态，提 供更加人性化的护理服务。
未来ICU护理记录单书写将更 加注重与其他学科的交流和合 作，实现跨学科的综合治疗和 护理。
发生情况等。
心理护理及健康教育实施情况
医院护理文件书写规范
医院护理文件书写规范第一章基本要求第一条本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。
第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第三条护理文件书写使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写用蓝黑或黑墨水笔（特殊要求除外），需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第四条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第五条记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。
第六条护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。
第二章体温单的书写内容及要求第七条体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。
第八条书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。
第九条书写要求（一）眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。
（二）“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。
在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。
（三）“手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写。
手术（分娩）当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。
住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。
重症监护室护理记录单
重症监护护理记录单
双面3张A4纸大小，前面主要记录监护内容，后面主要是 各项监护内容的中英文对照以及该项内容的英文缩缩写字母或数字代替文字记录 例：口腔护理 旧版：文字描述 在相应的“基础护理”栏目下书写“O”即可
（“O”是“Oral”的缩写，代表口腔护理）
重症监护护理记录单组成
第二、三部分：记录内容及说明
记录内容: 1. Date日期 Time 时间 2. VITAL SIGNS 生命体征 3. NEURO SIGNS 神经系统 4. RESPIRATORY 呼吸系统 5. CARES 护理
6. 入量、出量 7. 尿比重 8. 病情记录 9. 签名
日期、时间
Date
Time A B
T-Trach 气切护理
W-Wash Face/Hand洗脸/洗手
CARES 护理
书写要求：
1.基础护理：根据护士给病人做的实际内容，填写相对应的 字母，如果同时做两项，在两项字母之间空格。
基
础 护 理
o so
约 束
CARES 护理
活
动
/
翻
身
/ 卧
位
CARES SESTRAINTS
ACTIVITY\TURNING\POSITION
CARES 护理
敷 料
胃 管
/
营 养 管
部
位
IV通路
护
理
CARES 护理
内容说明：
（一）CARES 基础护理
B-Bath 沐浴
L-Linen 更换床单
C-Cath 引流管护理
SH-Shave 刮胡子
E-Eye 眼睛护理
SP-Shampoo 洗头
O-Oral 口腔护理
重症监护的护理常规
重症监护的护理常规一、护理评估1、评估现存的护理问题。
2、评估护理措施是否具体到位。
3、评估安全问题。
二、护理措施1、病室环境干净整洁，温湿度适宜，定时给予通风换气，加强对患者的保暖。
2、根据病情给予适当卧位，使患者舒适，便于休息。
对昏迷、烦躁不安的患者，应采用保护性措施，给予床档、压疮防治垫等，经家属知情同意后以约束具保护。
3、严密观察病情：监测生命体征、SPO2、尿量、意识、瞳孔、CVP、出血情况、末梢循环、疼痛、专科症状及体征情况。
记录24小时出入量，观察并记录排泄物的颜色、性状、量、发现异常及时通知医生。
积极配合医生进行治疗和抢救，并做好护理记录。
4、保持呼吸道通畅，及时清除口、鼻腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠。
有活动性假牙应取下，有舌根后坠时，可用舌钳将舌头固定，或放置口咽气道，必要时行气管切开或气管插管术。
每2小时为患者翻身、叩背一次，防止坠积性肺炎。
5、建立有效的静脉通路，保证静脉通道通畅，遵医嘱行补液治疗，维持有效循环血量，保持水、电解质平衡，注意观察药物的作用及不良反应。
6、根据管道专科要求执行管道护理，标示管道风险等级。
保持管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术，防逆行感染。
7、做好危重患者的营养护理：根据患者病情给予饮食指导。
必要时遵医嘱给予鼻饲，并记录每次鼻饲时间和量，做好管饲护理。
8、安全护理：确保抢救用物、药品和器械，均处于备用状态。
评估使用中的仪器设备运行状态，监护仪、呼吸机等设备报警设置合理并处于打开状态。
9、加强基础护理：行晨、晚间护理，口腔护理每日至少2次；留置尿管患者，每日行尿道口护理2次；气管切开护理每日4-6次。
及时评估压疮、跌倒、坠床、管道滑脱、深静脉血栓形成等风险，落实各项预防措施。
10、心理护理：及时巡视、关心患者，根据病情做好与患者家属沟通，建立良好护患关系，以取得患者信任、家属的配合和理解，树立患者战胜疾病的信心。
11、按要求做好护理记录。
危重患者护理文书书写
• ②及时记录所有实施的护理措施内容，防止漏记项目。如 “口腔、皮肤护理等”。 • ③发现病情变化，立即通知医生，及时采取治疗护理措施。 • 3、提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力。 • 4、护士应掌握正确采集病史的方法。 •
护理记录的一般要求
• ⑴严格按有关规定书写。 • ⑵签名和审签。 • ①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有护理工 作，接班时要仔细观察病人病情，并进行记录及签名；在 班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病 情需要观察病情，均要进行记录并签名；交班前要总结记 录病人病情并签名；每24小时进行1次出入量总结记录并 签名；停特级、一级护理的病人要写小结并签名，病人死
• ③大部分护士对病人的主诉不能进行综合分析，故转抄医 生的主诉。 • ④还有的护士没有掌握采集病史的方法，语言表达能力欠 缺，导致采集病史不完整。 • 3. 危重护理记录内容简单，反映不出病史的特征 • ①观察病情不仔细，简单地描述病情症状，或者照抄前一 班的记录内容，使护理内容千篇一律，重点不突出。如 “病情同前，无特殊变化”。
• 有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善的观察、询问、 检查、处臵应写：“病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测 血160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服， 继续观察血压变化”。如病人上厕所时发生猝死，描述： “10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸 停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心 跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸 氧、持续胸外心脏按压等”，如护理记录书写为“病人周 身无力、呼吸减慢、血压下降等”，这就没将病人的病情
• ②习惯流水账式的记录。即使观察到了病情变化，也因专 科理论不熟练，无法表达。如：只记录“呼吸急促”，不 进一步描述呼吸急促的表现是否规则、有无鼻翼扇动、有 无点头呼吸或三凹征等。 • 4.主观判断多于客观记录 • ①对高热病人采取药物或物理降温后，不测量体温就记录 “体温渐降”。 • ②在夜班记录中经常出现“病情平稳”的描述。
产科急危重症病人特别护理记录单的规范化书写要求及书写的注意事项
（二）记录的内容要求
⑶客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听 到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描 写病人行子宫下段剖宫产术术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回 病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房护士 未 参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手 术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况 、伤口引流情况、子宫收缩、阴道流血情况注意事项等。在了解病情和 对病人进行治疗处置时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治 疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单的 记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因， 对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。
危重患者记录针对的人群为：
第一，重症监护的患者； 第二，特级护理的患者； 第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
一、危重患者护理记录单书写规范要求
（一）危重患者护理记录单书写规范要 求
1. 用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录（医院规定用蓝黑），规范 使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。
（二）记录的内容要求
⑹与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理记录 和医生的病历书写内容在用词、用语、标点符号等方面完全 一致，但具体到每一位病人，病情变化和判断、治疗用药和 与时间有关的记录不能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间断 吸氧，护理记录写持续吸氧；同一时间内医师病程写病人呼 吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸5/分等，出现这种情况 是非常不应该的，临床应予杜绝。
（四）危重患者出入量的记录
危重患者的输液、给药的记录方法：应记录给液的时间、每种液体 和药物的名称，给液量和实入量，所有用药均应记录在出入量栏内项 目栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。凡需连输液， 而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体 的余量。
急危重症患者护理文书书写规范
精品课件
如口腔护理、皮
专科护理
肤、头发护理是否 定时进行，口腔黏 膜、受压部位皮肤 有否损伤、溃烂、 压红（皮肤的动态 评估）等记录
1
如气管切开，各
2
生活护理
种引流管的护理 情况，引流效果， 引流物性状、色 泽、量等记录
精品课件
背景
• 与护理文书有关的法律法规
• 《中华人民共和国民事诉讼法》 国家主席公布，1991年 4月9日施行。 • 《医疗事故处理条例》 国务院颁布，2002年9月1日起实施。 • 《病历书写基本规范》 卫生部颁发，2002年9月1日起实施。 • 《中华人民共和国民事诉讼法》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 • 证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔
要求 • 1、危重患者护理记录— 适用范围 有下列情况之一：
2、书写原则： 客观性原则 真实性原则
时效性原则
我院的具体要求是什么？ ① 有病危、病重医嘱者
② 大手术后患者（大手术的
准确性原则 完整性原则
界定，由各专科讨论自定， 可列清单，方便实施）
③ 入住监护室的患者
特色性原则 一致性原则
④ 特级护理患者
必准确记录停止抢救时间；抢救过程中，如不能及时完成记录，应在抢救工作 结束后6小时内及时书写并补全护理记录。
精品课件
我院要求：
手术患者的护理记录：
⑴术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特 殊病情变化等； ⑵术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、 生命体征、术后体位、伤口、引流等情况； ①局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时随时记录； ②静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记 录（白班15:00、夜班23:00），病情发生变化时随时记录；
重症监护护理记录书写要求
重症监护护理记录书写要求书写要求：（一）“重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
应当根据相应专科的护理特点书写。
（二）记录项目包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号(或住院病历号)，记录日期、时间，患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情、治疗和专科操作及指导等。
（三）书写要求：1、“日期/时间”栏第一格应记录年、月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。
2、使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
药物名称应用汉字书写，禁用代号如葡萄糖不能用GS。
3、“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值；药物（不能简写如硝酸甘油只写硝甘）、液体、血液制品的名称，引流液、痰液、排出物的颜色、性状要在“病情及治疗”栏中描述。
出入水量规范记录。
4、记录频次：依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间白天最长不超过2小时，夜间最长不超过4小时。
病危病重患者每班必须小结一次！医嘱告病重、病危者，必须书写护理计划，患者戴腕带。
危重患者护理计划请书写电子版的，可导入文本模板，方便快捷！5、危重患者出入水量记录：电子护理记录单，书写护理记录牵扯出入水量的，必须按摄入量和排出量的格式书写，点击24小时出入水量，系统会自动统计出入量。
默认时间07:00，不足24小时的按实际时间统计。
注意：系统只统计出入水量栏内规范记录的数值，记在病情观察栏的数值系统不能识别。
系统只能统计总出入水量，不能分项统计出尿量、引流量等！也不能自动转录到体温单，必须手动录入！6、输血患者的护理记录：（1）遵医嘱经2人核对无误后输入“xx”型悬浮红细胞2u，血袋号xxx，20滴/分。
（2）经床边观察15分钟，未见输血不良反应，调输血速度60滴/分。
（成人60—80滴/分，小儿20--40滴/分，失血性休克者需快速滴注）。
护理文书书写规范及要求
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护 理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但 不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护 理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体 人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症 状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观 资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达 准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测 性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医 生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、 一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原 因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处 理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态 连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序， 先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊， 后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、 体重：新入院病人应测体重，因病情不能测 者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内； 体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、 患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者， 应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记 录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请 假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请 假，28号返回，则请假日期为23-27号。
ICU护理管理制度和规范
1 ICU 护士要求ICU-ZDGF01 32 ICU 护士培训ICU-ZDGF02 43 ICU 收治患者范围ICU-ZDGF03 54 ICU 工作流程ICU-ZDGF04 65 IUC 护理管理制度ICU-ZDGF05 7(1)ICU 护理工作制度ICU-ZDGF05 7(2)ICU 查对制度ICU-ZDGF05 8(3)ICU 交接班制度ICU-ZDGF05 9(4)ICU 危重患者抢救制度ICU-ZDGF05 9(5)ICU 护理病例讨论制度ICU-ZDGF05 10(6)ICU 护理文件书写规范ICU-ZDGF05 11(7)ICU 压疮管理制度ICU-ZDGF05 12(8)ICU 消毒隔离制度ICU-ZDGF05 13(9)ICU 物资管理制度ICU-ZDGF05 14(10) ICU 告知制度ICU-ZDGF05 14(11) ICU 出入制度ICU-ZDGF05 15(12) ICU 探视制度ICU-ZDGF05 15(13) ICU 消防安全工作制度ICU-ZDGF05 16(14) ICU 不良事件管理制度ICU-ZDGF05 16(15) ICU 预防导管脱落制度ICU-ZDGF05 17(16) ICU 患者跌倒防范管理制度ICU-ZDGF05 17(17) ICU 患者坠床防范管理制度ICU-ZDGF05 18一、思想素质爱岗敬业，具有高度的责任心，良好的职业道德，对患者充满同情心，有为护理事业奋斗的献身精神和开辟精神。
二、身体素质健康的体魄；健康的心理，情绪稳定，乐观向上的精神；清晰的头脑，敏锐的观察能力和良好的应变能力。
三、业务素质(一)具有一定的人体健康与疾病的基础病理生理学知识；有较广泛的多专科护理知识和实践经验；善于创新及应用逻辑思维，发现问题及总结经验；实际工作及接受新事物能力较强，操作敏捷、善于钻研、工作细致耐心。
(二)熟悉各专科常见病的临床知识、抢救治疗原则和护理要点；能正确判断和处理病情变化的能力；熟练使用各种监测仪器设备；熟记各种化验数据和临床意义；熟练应用多种抢救药品。
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题目护理记录单书写规范
一、皮肤评估：
皮肤情况应详细描述。
皮肤破损应表现在“小人”上。
大小以尺量为准。
性状应做描述。
入院首次评估时皮肤有敷贴保护须记录伤口情况(骨科固定者除外)。
散在出血点和多处擦伤、淤斑可不在“小人”上描绘，须在“备注栏”上记录部位。
伤口处理后有敷贴保护可不记录伤口大小和性状，但应有说明。
二、神经系统评估：
1.GCS评分
1. GCS评分用于急性颅脑损伤、颅脑手术、脑血管意外及其他合并神经系统功能异常的病人。
其中自主睁眼须排除睁眼昏迷。
2. 瞳孔反应书写英文简写即可。
白内障、失明或因外伤等无法观察瞳孔变化的病人，在瞳孔一栏中注明“NA”。
3.麻醉评分：
适用于所有当日手术或镇静病人。
手术病人每小时记录一次直至评分达到8-10分，或连续评估4小时。
镇静病人连续评估。
三、呼吸音的听诊：
1.呼吸音至少每4小时须有记录。
2.异常呼吸音记录须注明部位。
填“O”者，须在备注中说明呼吸音特点。
3.分泌物栏记录呼吸道分泌物的性状，参照表下的“分泌物”中各项缩写填写，并注明听诊肺的听诊部位如“前-A”或“后-P”。
4.呼吸治疗一栏内填写拍背、深呼吸等内容而非雾化医嘱。
四、体液出入量记录：
1.12小时工作制，白班统计出入量时间为18：00，夜班统计出入量时间为6：00。
7.1分数形式记录单位时间内入量。
分子为小时内入量，分母为累计入量。
2.微泵入量须记入单位时间内入量及总入量中。
3.膀胱冲洗、胸腔冲洗等冲洗液量记录净出量。
4.恶露、渗液等需估算出量。
5.痰液不必记量。
痰液或口腔分泌物特别多者须有描述。
6.行血液进化病人需计算每小时出入量，病人超滤量记录在出量中。
抗凝剂及钙离子泵入量需记录在护理记录单上。
五、约束：
1.约束病人初次约束需在备注栏记录约束原因、约束部位、约束工具。
2.每小时需检查约束部位血液循环情况、约束有效性、有无并发症并记录。
3.去除约束需要有记录。
六、静脉通路：
上栏记录部位、下栏记录护理，至少每小时需要有护理的记录一次。
如果静脉通路有异常，或做过处理须在部位栏记录通路部位、在护理栏记录异常内容或处理内容。
七、胃管/营养管
胃管、营养管需要记录刻度，无刻度需记录外露长度，胃管鼻饲前先听诊确保在胃内，再测残胃量，最后执行医嘱。
八、敷料
所有有外科切口敷料至少每4小时记录一次。
九、病人家属宣教
出科、入科及常规探视时需要宣教记录
疾病知识和心理支持等宣教内容填写在备注栏。
十、其他
1.三腔二囊管一栏内须写食道囊／胃囊充气量，放气频率及时间。
2.须测腹围及肢体周径的病人，数值记录在备注栏。