【--医院病历质控标准(试行)】

【**医院病历质控标准（试行）】

诚德医院病历质控标准（试行）（一）质控目的：为加强对我院住院病历的管理，提高我院医疗质量，推进我院发展的进程；为我院创建二级医院做好准备，经医院办公室讨论后决定：将病案质控结果作为医务人员考核、奖惩、绩效及晋升、晋级的重要依据，并记入个人档案。（二）质控方法：1、自控：由医务人员每天对自己书写的病历进行自查。2、科控：由科室负责人每天对本科室的在架病历和出院病历严格进行检查。3、院控：由院医务科、护理部每周抽查在架病历一次；出院病历由医务科、护理部进行质控、归档、保存。（三）质控标准病历实行100分制，每个轻度缺陷扣2分，中度缺陷扣5分，重度缺陷扣10分，一票否决的缺陷扣20分。1、91—100分为甲级病历。2、81—90分为乙级病历。

3、≤80分为丙级病历。（四）奖、惩标准：1、科室每月甲级病历达100%，奖励全科医生200.00元/人，科主任500元，护士长（包括手术室）奖励300.00元。2、每月评选2份优秀病历，奖励管床医师100.00元/份。3、每月甲级病历达到100%的管床医生，奖励200元。

4、每月甲级病历超过90%且无丙级病历的管床医生，奖励100元。

5、每月甲级病历不足90%且无丙级病历的管床医生，不奖励不处罚。

6、发现每一份丙级病历，该管床医生不享受该病历的管床奖金，并责令其及时整改，直至符合归档要求，且负连带责任处罚管床医生50元、科主任30元、护士长20元。三、病历缺陷评分标准(试行) （一）轻度缺陷（每个扣2分）1、病历封面、病案首页、出院小结、各种表格和申请单填写错误或漏项，无内容填写未画“/”，每处记轻度缺陷一个。2、一页病历修改不得超过3处，每处记轻度缺陷一个。3、字迹潦草、签名不清，每处记轻度缺陷一个。4、不填写眉栏、页码，每处记轻度缺陷一个。5、不按我院规定使用红、黑墨水书写病历，每处记轻度缺陷一个。6、主、次诊断排列错误或混乱，每处记轻度缺陷一个。

7、任何医疗文件无签名或无带教老师签名，记责任人轻度缺陷一个。

8、写错患者姓名、性别、年龄、住址等，每处记轻度缺陷一个。

9、接诊护士未在体温单上填写入院血压（儿科填写体重）或体温单换页时不填写血压，记轻度缺陷一个。10、质控护士不按要求整理病历顺序，每份记轻度缺陷一个。11、病历书写不用医学俗语，每处记轻度缺陷一个。12、辅助检查报告单未按类别和报告时间顺序呈叠瓦状粘贴整齐，或未注明阳性结果者，每处记轻度缺陷一个。（二）中度缺陷：（每个扣5分）1、不仔细询问病史、体格检查，导致病历记录缺项或不准确，每次记中度缺陷一个。2、不亲自检查病人而书写病历及病程记录，每次记中度缺陷一个。3、不及时书写病程记录，每次记中度缺陷一个。4、诊断依据与诊断不吻合，记中度缺陷一个。5、不书写鉴别诊断或缺少典型鉴别诊断的，每次记中度缺陷一个。6、任何医疗文件有刮、粘、涂等修改行为，每处记中度缺陷一个。7、不及时更正诊断或补充诊断，记中度缺陷一个。8、新入院的疑难或危重病例，当班医师不及时请示上级医师，记中度缺陷一个。9、不按诊疗常规给予作相应的辅助检查，又无记录说明，记中度缺陷一个。10、所开辅助检查，3日内管床医师未督促完成，又无记录说明，每项记中度缺陷一个。11、所有辅助检查结果未进行记录、分析，每项记中度缺陷一个。12、用药不合理，或特殊用药无病程说明，每种药物记中度缺陷一个。13、需作病理检查的组织，未送病检，又无记录说明，记中度缺陷一个。14、所有对疾病有诊断价值的异常辅助检查结果，出院前不复查，又无记录说明，记中度缺陷一个。15、药物名称、规格、剂量书写错误，记中度缺陷一个。16、医嘱无药物用法或用法错误，记中度缺陷一个。17、不及时停止医嘱或重整医嘱，记中度缺陷一个。18、患者住院期间，医护人员不履行告知义务，并没有书面记录的，每次记中度缺陷一次。（三）重度缺陷:(每个扣10分) 1、疑难、危重病例，不及时请示上级医师或3日内未进行科内会诊或1周未进行院内会诊，导致诊断错误或遗漏，记重度缺陷一个；造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。2、无故拒绝他科会诊邀请，记重度缺陷一个；造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。3、因检验报

告错误，导致临床诊治错误，记责任人重度缺陷一个，造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。4、因玩忽职守，导致抢救延误，记重度缺陷一个；造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。5、使用备用药物或器材后不及时补充，影响其它患者的抢救，记责任人重度缺陷一个，造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。6、侵犯患者的知情权和隐私权，造成不良影响，记重度缺陷一个，严重者追究其法律责任。7、所有对疾病有诊断价值的异常辅助检查结果，出院前不复查，又无记录说明，引起不必要纠纷，记重度缺陷一个；造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。8、首诊或首治医师发现法定传染病，未及时上报疫情，记重度缺陷一个。严重者追究其法律责任。四、一票否决的缺陷。（每次扣20分）。1、病历记录不真实或遗漏重要内容，记一票否决缺陷一个；造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。2、不按相关规定及时书写住院病历，记一票否决缺陷一个；造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。3、丢失、未送或迟送重要检验标本，导致诊疗延误，记责任人一票否决缺陷一个，造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。

4、不按诊疗常规操作，造成患者损害，记一票否决缺陷一个，造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。

5、丢失病历，记一票否决缺陷一个；造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。

6、用药错误，记一票否决缺陷一个；造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。

7、未尽告知义务，引起医疗纠纷，记一票否决缺陷一个；造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。

8、用需要作皮试药物，不先作皮试，记一票否决缺陷一个；造成严重不良后果，根据有关规定另行处罚。四、在架病历抽查。 1.按照本质控标准及《出院病历终末审核要点》对在架病历进行每周一到两次，重点抽查新入院病人，急、危、重病人，手术病人等，发现明显错误的，对相关责任人予以处罚，并要求其及时改正。2、在架病历抽查发现轻度缺陷5.00元/个；中度缺陷10.00元/个；重度缺陷20.00元/个。一票否决的50元/个。农合、医保政策性协调通知后，收费仍然出现同样错误的50元/项。3、经病历质控、审查后，每月农合、医保抽查病历罚款在1000元以内（政策性扣款除外），奖励全科人员200元/人，单科病历审核合格无罚款，奖励审核人员100元，罚款超过2000元扣科室人员200元/人，分管领导200元。