病历质控员工作记录

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医院病历质控员年度总结(3篇)

第1篇一、工作概述时光荏苒，转眼间又到了一年的尾声。

在过去的一年里，我作为医院病历质控员，紧紧围绕医院工作重点，认真履行职责，努力提高病历质量，确保医疗安全。

现将一年来的工作总结如下：一、工作亮点1. 加强学习，提高自身素质。

我认真学习病历质控相关法律法规、规章制度和业务知识，不断提高自己的业务水平和综合素质。

2. 完善病历质控制度。

结合医院实际情况，修订和完善了《医院病历质控管理制度》，明确病历质控标准、程序和考核办法。

3. 严格病历质控流程。

对入院、病程、出院等各个阶段的病历进行全方位、全过程监控，确保病历书写规范、完整、准确。

4. 强化问题整改。

对质控中发现的问题，及时反馈给相关科室，督促整改，并对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。

5. 提高病历质量。

通过加强病历质控，全院病历质量得到明显提升，医疗安全得到有效保障。

二、工作不足1. 对部分科室的病历质控力度不够，存在重检查、轻整改的现象。

2. 部分病历书写不规范，如字迹潦草、错别字、格式不统一等。

3. 对病历质控工作的宣传力度不足，部分医务人员对病历质控的重要性认识不够。

三、改进措施1. 加大对科室的病历质控力度，对发现的问题及时反馈，督促整改。

2. 加强病历书写培训，提高医务人员病历书写水平。

3. 加强病历质控宣传，提高医务人员对病历质控工作的认识。

4. 完善病历质控制度，建立健全病历质控体系。

四、展望未来在新的一年里，我将继续努力，以更高的标准、更严的要求，做好病历质控工作。

具体措施如下：1. 深入推进病历质控工作，提高病历质量，确保医疗安全。

2. 加强与各科室的沟通与协作，共同提高病历质量。

3. 不断创新病历质控方法，提高质控工作效率。

4. 积极参与病历质控相关学术交流，不断提高自己的业务水平。

总之，在新的一年里，我将以更加饱满的热情和更加务实的作风，为医院病历质控工作贡献自己的力量。

第2篇时光荏苒，转眼间又到了一年一度的总结时刻。

病历质控员工作记录

病历质控员工作记录一、引言作为病历质控员，我的主要职责是监督和监管医疗机构的病历质量，确保病历的完整性和准确性，以提高医疗服务的质量和安全性。

在我的工作过程中，我将详细记录每天的工作内容和重要发现，以便及时跟进和改进。

二、患者信息审核作为病历质控员，每天开始工作时，我首先进行患者信息审核。

核对患者的个人信息，如姓名、年龄、性别等，确保患者的信息准确无误。

同时，我还审查患者的就诊历史和过敏史等重要医疗信息，以便为医疗团队提供准确的基本资料。

三、病历完整性审核除了患者信息审核之外，病历完整性审核也是我的重要工作之一。

我仔细检查患者病历中的各项内容，确保病历文件齐全、无遗漏。

例如，我会核对各项医嘱的执行情况、病程记录、手术记录等，以充分反映患者的病情和治疗过程。

四、病历准确性审核在病历质控工作中，准确性是关键。

我负责核对病历中的医学术语、治疗方案、诊断结果等，并与医疗团队进行沟通和协商。

如果发现病历中存在错误或疑点，我会及时与责任医生或相关人员进行反馈，并协助修改和完善病历内容。

五、质控指导和培训为了改善病历质量，我会定期组织质控指导和培训活动。

这些活动旨在向医疗团队传达关于病历规范的要求，提醒他们注意文书写作的准确性和完整性。

此外，我还会针对病历质量中存在的问题，向医生和护士提供具体的改进建议和培训。

六、与医疗团队的合作作为病历质控员，与医疗团队的紧密合作是必不可少的。

我与医生、护士和其他相关人员保持良好的沟通，了解他们的需求和困扰。

通过密切合作，我可以更好地理解医疗团队的工作流程，并提供针对性的病历质控建议。

七、问题反馈和持续改进在日常工作中，我会记录并报告发现的问题或病历质量不符合要求的情况。

这些问题可以是医疗团队的操作失误，也可以是病历书写不规范等。

通过问题反馈，我们可以及时改进和提升整体的病历质量，为患者提供更安全和高质量的医疗服务。

八、总结作为病历质控员，我深知病历质量对于医疗服务的重要性。

病案质量管理工作记录

病案质量管理工作记录一、病案收集整理1. 每日定时收集病案，确保病案完整无缺。

2. 对收集的病案进行初步整理，分类放置。

3. 定期对病案进行全面检查，确保无遗漏。

二、病案编码与分类1. 采用国际通用的疾病分类和手术操作分类系统对病案进行编码。

2. 根据编码对病案进行分类，便于后续的统计和分析。

3. 定期更新和优化分类标准，以适应医学发展的需要。

三、病案内容核查1. 对病案内容的真实性、完整性、准确性进行核查。

2. 核查内容包括患者基本信息、病史、检查结果、诊断、治疗方案等。

3. 对于有疑问的病案，及时与相关医师沟通核实。

四、病案归档管理1. 为每个患者建立唯一的病案号，便于跟踪和管理。

2. 按照归档要求，将病案进行有序整理和存放。

3. 定期对病案进行整理和清理，保持归档管理的有序性。

五、病案借阅与复制1. 建立病案借阅与复制制度，明确借阅与复制的流程和权限。

2. 对借阅与复制的申请进行审批和登记，确保病案的安全性和保密性。

3. 对借阅与复制的病案进行跟踪和监管，确保其按时归还。

六、病案统计分析1. 利用统计软件对病案数据进行统计分析，为医疗研究和决策提供支持。

2. 定期发布病案统计分析报告，为医院管理提供数据支持。

3. 对统计分析结果进行深入挖掘，发现潜在的问题和改进方向。

七、病案质量评估1. 制定病案质量评估标准，明确各项指标的权重和评分标准。

2. 定期对病案质量进行评估，发现问题及时整改。

3. 将评估结果与医师的绩效挂钩，激励医师提高病案质量。

八、病案安全保密1. 加强病案安全保密制度建设，确保病案信息不被泄露。

2. 采用加密存储和传输技术，保护患者隐私。

3. 对工作人员进行安全保密教育，提高安全保密意识。

4. 定期开展安全保密自查和风险评估，及时发现和整改隐患。

5. 加强对外部合作方的管理和监督，确保病案信息的安全保密。

6. 对于泄露患者信息的行为，依法追究相关责任人的责任。

病历质控员的年度总结

病历质控员的年度总结前言作为一名病历质控员，我时刻关注着医院病历的完整性、准确性和合规性。

在过去的一年里，我积极参与了各项病历质控工作，通过与医务人员的紧密合作，取得了一些有意义的成果。

接下来，我将总结一下我在这一年中所做的工作和所取得的成绩。

工作内容作为病历质控员，我的工作主要包括以下几个方面：病历审核我负责对医院内各科室的病历进行审核，确保病历书写规范、记录完整、诊疗过程清晰。

在审核过程中，我注意到了一些常见问题，如医务人员书写不规范、用词不准确等。

通过与医务人员的交流和培训，我帮助他们提高了病历书写的质量，提升了病历的整体水平。

病案统计除了审核病历，我还参与了病案统计的工作。

每月底，我会对医院的病案进行统计分析，包括病种统计、手术统计等。

通过对统计数据的分析，我帮助医院了解不同科室的病种构成、手术量等情况，为医院的管理决策提供了参考依据。

质量控制指标制定在过去的一年中，我还参与了医院质量控制指标的制定工作。

与医院管理层和相关科室进行沟通和协商，我帮助制定了一些科学、合理的质控指标，如病历书写一致性指标、病种诊断符合率指标等。

这些指标的制定对于医院提高病历质量、提升医疗服务水平具有重要意义。

工作成果在过去的一年中，我在病历质控工作中取得了一些成绩：病历书写规范度提高通过与医务人员的交流和培训，我帮助他们提高了病历书写的规范程度。

现在，大部分医务人员已经养成了良好的记录习惯，病历的书写质量得到了明显提升。

这不仅有助于医务人员更好地沟通交流，也为后续的医疗工作提供了重要的基础资料。

病案质量得到保障通过审核工作，我及时发现了一些病历不完整、不准确的问题，并及时与医务人员进行沟通，帮助他们进行修改和补充。

这有助于保障病案的完整性和准确性，减少了医疗纠纷的风险。

质量控制工作的提升我参与的病历质量控制指标制定工作，为医院提升质量控制工作的科学性和有效性提供了支持。

制定的指标对医院的病历质量进行了明确的要求，有利于医务人员明确标准、改进工作，提高医院的整体医疗质量。

病历质控员工作记录簿文本

病历质控员工作记录本科室年度 2016一、病历质控员职责：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《病历质控员工作记录本》中，在科室质控会上向组长进行汇报。

二、病历质控员工作容：一、总体目标严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书严格落实核心制度，甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以，丙级病历控制在零。

二、分项目标（一）病历书写的时限性1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)（1）首次病程记录在8小时完成；（2）主治医师首次查房记录48小时完成；（3）抢救记录在抢救结束后6小时据实补己；（4）术后首次病程记录在术后即刻书写完成；（5）死亡讨论记录于患者死亡后一周完成；（6）入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时完成；（7）手术记录由术者于术后24小时完成。

2、病程记录、上级医师查房间隔时间。

（l）对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一次记录时间应当具体到分钟；（2）对病重患者至少2天记录一次；（3）对病情稳定的患者至少3天记录一次；（4）对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次；（5）新病0人入院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；（6）主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；（7）高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

（二）病历书写1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；2、各类医师的签字齐全；3、病人各种同意书的签字；4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；5、首页填写容是否齐全；6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点；7、病情评估情况；8、转入转出记录；9、医嘱情况，是否合理；10、会诊记录是否齐全。

上半年科室病历质控员工作总结。

病历质控个人工作总结

病历质控个人工作总结时光荏苒，岁月如梭。

转眼间，一年的病历质控工作已经落下帷幕。

在这一年的时间里，我作为病历质控员，始终秉持着认真负责的态度，积极参与病历质控工作，努力提高病历质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

现将个人工作总结如下：一、工作概述作为一名病历质控员，我深知病历质量对于医疗服务的重要性。

在这一年里，我严格按照医院病历质控相关规定，对出院病历进行全面的质量控制，确保病历的真实性、准确性、完整性和规范性。

同时，我还积极参与病历质量改进措施的制定和实施，不断提高病历质量。

二、工作内容1. 病历审核：我对出院病历进行了全面的审核，包括病历格式、病情描述、诊断、治疗方案、医嘱等方面，确保病历符合规范要求。

2. 缺陷登记：在审核过程中，我对发现的缺陷进行了详细的登记，并及时反馈给相关医护人员，督促其进行整改。

3. 质量改进：针对病历中存在的问题，我参与了病历质量改进措施的制定和实施，通过不断优化工作流程、加强培训和指导，提高病历质量。

4. 数据分析：我对病历质量数据进行了详细的分析，为医院提供决策依据。

同时，我还定期向医院领导汇报病历质量情况，以便于领导及时了解病历质量状况。

5. 培训与指导：我积极参与病历质控培训，提高自己的业务水平。

同时，我还对临床医护人员进行病历书写指导，帮助他们解决病历书写中的问题。

三、工作成果1. 病历质量得到提高：通过一年的努力，出院病历质量得到了显著提高，病历合格率达到了预期目标。

2. 医护人员质量意识增强：通过病历质控工作的开展，医护人员的质量意识得到了加强，病历书写更加规范、真实、完整。

3. 患者满意度提升：病历质量的提高，使得患者对医疗服务的满意度有了明显提升。

四、工作展望在今后的工作中，我将继续保持认真负责的态度，不断提高自己的业务水平，为医院提供更加优质的病历质控服务。

同时，我还将继续关注病历质量改进措施的实施情况，及时调整工作策略，努力提高病历质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

科室每月病历质控记录范文模板

科室每月病历质控记录范文模板英文回答：Monthly Medical Record Quality Control Report Template for Department.Introduction:The monthly medical record quality control report is an essential document for monitoring and evaluating thequality of medical records in our department. It helps identify any deficiencies or areas of improvement in documentation, ensuring that patient information is accurately recorded and maintained. This template aims to provide a structured format for recording and reporting the results of the quality control process.Section 1: General Information.Department Name: [Insert department name]Month and Year: [Insert month and year of the report]Section 2: Data Collection.Total number of medical records reviewed: [Insert total number of medical records reviewed]Methodology: [Briefly describe the methodology used for data collection, such as random sampling or reviewing all records]Section 3: Findings.Overall Compliance Rate: [Insert percentage of medical records found to be compliant with documentation standards]Key Findings:Incomplete or missing patient demographics: [Provide specific details and percentage of records affected]Inadequate documentation of medical history: [Provide specific details and percentage of records affected]Lack of proper documentation of treatment plans: [Provide specific details and percentage of records affected]Inaccurate or incomplete medication records: [Provide specific details and percentage of records affected]Other significant findings: [Provide any other significant findings and their impact on patient care]Section 4: Recommendations.Based on the findings, the following recommendations are proposed to improve the quality of medical records:1. Implement regular training sessions on proper documentation practices for healthcare providers.2. Develop standardized templates for documentingpatient demographics, medical history, treatment plans, and medication records.3. Strengthen the use of electronic health records to ensure accurate and complete documentation.4. Establish a system for regular internal audits to monitor compliance with documentation standards.5. Encourage open communication and feedback among healthcare providers to address any documentation-related concerns.Section 5: Action Plan.An action plan will be developed based on the recommendations and will include specific timelines, responsible individuals, and measurable outcomes.Section 6: Follow-up.A follow-up report will be prepared in the next monthlyquality control review, highlighting the progress made in implementing the action plan and any further recommendations.Conclusion:The monthly medical record quality control report is a vital tool for ensuring the accuracy and completeness of patient documentation in our department. By identifying areas of improvement and implementing appropriate measures, we can enhance the quality of medical records andultimately improve patient care.中文回答：科室每月病历质控记录范文模板。

医疗质控记录范文

医疗质控记录范文一、患者信息病历号：xxxx患者姓名：李某某性别：男年龄：45岁入院日期：xxxx年xx月xx日首次就诊科室：急诊科二、病情描述该患者于xxxx年xx月xx日上午10点左右因右腹痛突然加重来到急诊科就诊。

患者自述疼痛于前一天起，属突发性、剧烈性，疼痛部位位于右下腹。

患者伴有恶心、呕吐、发热等不适症状。

体格检查发现患者右下腹压痛明显，反跳痛阳性。

初步怀疑为急性阑尾炎，经咨询外科医生后决定行急诊手术治疗。

三、质控问题描述1. 门诊初诊记录不规范：对于患者门诊初诊时的详细病史、症状表现等记录不全，导致部分信息缺失，影响后续诊断和治疗；2. 疼痛评估不及时：对于患者疼痛强度的评估未及时进行，导致疼痛治疗延迟；3. 护理交接不规范：病房护士在患者从急诊转至病房后的护理交接工作中存在信息传递不完整，导致患者部分医嘱执行有误；4. 手术准备不充分：手术前准备工作中存在耗材准备不及时的问题，导致手术延误。

四、质控改进措施1. 提醒门诊医生规范填写病历：对医生进行培训，提醒及时准确地填写门诊病历，确保记录完整；2. 制定疼痛评估流程：建立规范的疼痛评估流程，明确评估时间点和评估工具，确保及时对患者的疼痛进行评估，并根据评估结果进行相应的疼痛治疗；3. 强调护理交接注意事项：加强对护士的培训，强调交接工作的重要性，确保信息的准确传递，并建立交接记录的规范；4. 审查手术准备工作流程：重新审查手术准备工作流程，确保手术所需耗材的准备和检查工作的充分准备。

五、质控改进效果通过以上改进措施的实施，取得了较好的效果：1. 门诊病历的规范填写率明显提高，记录完整性增加；2. 疼痛评估的及时性得到提升，疼痛治疗的准确性也得到了改善；3. 护理交接的信息传递更加完整，医嘱执行错误的情况明显减少；4. 手术准备工作的改进使得手术延误现象大幅减少。

六、总结与展望对于医疗质控来说，发现问题并进行改进是持续提高医疗服务质量的关键。

病历质控活动记录

病历质控活动记录一、活动背景病历是医疗质量管理的重要组成部分，对于保证医疗行为规范、确保患者安全具有重要意义。

为了提高病历质量，保障医疗质量，本医院于XX年XX月举行了一次病历质控活动，对病历进行全面检查和改进。

二、活动目标1.提高医务人员对病历书写规范的认识和重视程度，减少错误和遗漏。

2.提高医务人员对病历书写与医疗行为的一致性，减少不合理和不准确的记录。

3.提高病历质量，确保医疗过程和结果的科学性和可信性。

4.加强医务人员间的沟通和协作，促进医疗团队工作效率和质量的提升。

三、活动内容1.病历书写规范的宣导和培训：在活动前，组织相关专家对所有医务人员进行了一次病历书写规范的宣导和培训，重点介绍了常见的错误和问题，并针对性地提出了改进方案和要求。

2.病历检查和评价：根据质控小组的安排，对随机选取的100份病历进行了全面检查和评价。

主要内容包括：病历首页是否齐全、准确；病情描写是否具体、准确；医嘱书写是否规范、全面；医疗问题和处理方案是否合理等。

对于发现的问题和不足之处，质控小组及时反馈给相应医务人员，并指导其改进。

3.病历质量数据统计与分析：对检查评价结果进行了数据统计和分析，以发现医务人员在病历书写中存在的常见问题和不足之处。

并根据分析结果制定了相应的改进措施和目标。

4.病历质量改进措施和培训：根据质量数据统计和分析的结果，制定了一系列的病历质量改进措施。

同时对医务人员进行了一次针对性的培训，重点解决了常见问题和不足，如词语使用不准确、缺少必要签名、医嘱不规范等。

5.跟踪和复查：在培训之后，进行了一次跟踪复查活动，随机挑选了20份病历进行检查，以检测改进是否到位，病历书写是否得到规范。

发现问题的继续进行反馈和指导，对于改进较差的医务人员进行再次培训。

四、活动效果通过一系列的病历质控活动，有效地提高了医务人员对病历书写规范的认识和重视程度，减少了错误和遗漏的发生。

医务人员对病历书写与医疗行为的一致性有了更好的认识，减少了不合理和不准确的记录。

病历质控活动记录

质控小组活动记录之阿布丰王创作外科质控小组职责一、外科科质控小组组成.组长；副组长；成员二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部份,科主任是科室医疗质量的第一责任者.三、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗惯例、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与评优评先挂钩.四、按期组织全科人员学习医疗、护理惯例,强化质量意识.五、介入医疗质控办公室的会议,反映问题.收集与本科室有关的问题,提出整改办法.六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本.科室质质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控工作.二、质控小组的活动每月至少一次,主要分析本科质量静态,总结归纳、对需改进的内容提出整改办法,并认真做好质控记录.三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范把持,每月组织各级医务人员学习医疗、护理惯例、规范,强化质量平安意识.四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件）,对核心制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查,提出整改办法并落实.20年1月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：手消毒.质控发现的问题：1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒.2、护士执行得较好.改进办法：1、加强手卫生消毒认识；2、对七步洗手法进行考核,人过关.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：全体人员通过手卫生七步洗手法.20年2月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：1、部份病历现病史不清；2、专科检查记录简单3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应.改进办法：1、重视现病史书写的真实性、条理性；2、辅助检查要有结果分析.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求继续改进,提高下月的书写质量.20年3月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：1、部份主诉描述不清,与第一诊断纷歧致；2、部份病历现病史记录简单,无重要的阴性和阳性体征描述；3、因电子病历使用的原因,轻率从事,缺乏认真修改,前后矛盾；4、中医辨证格式化.改进办法：加强中医基础理论学习,提高中医辨病辨证水平.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：医生认识到位,进一步提高.20年4月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：本月存在问题与上月相同.改进办法：1、强化中医基础理论学习；2、使病历书写规范常态化.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：病历质量与上月比力无质的根本提高.20年5月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：本月病历书写即时认真,未发现特殊情况.改进办法：继续提高病历书写的质量.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：病历书写较上月明显改善.20年6月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.上月医务科行病历质量年夜检查,抽取我科归档病历5份,在架病历10份,通过检查,存在以下问题：质控发现的问题：1、病案首页填写不完整,存在漏记和错记；2、部份日常病程记录缺少分析；3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改,前后矛盾；4、护理体温单未写出院时间.改进办法：1、强化认真书写病历的重要性；2、强调工作的态度和认真性；结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：本月病历质量与上月相同.20年7月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：1、部份病历现病史描述不清；2、专科记录简单；3、辅助检查无结果分析；改进办法：1、重视病历书写的真实性、条理性；2、注意辅助检查的结果分析.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求继续改进,不竭提高医护文书的书写工作.20年8月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：检查肛痈临床路径的实施过程.质控发现的问题：1、有的病人符合路径标准但未进入路径；2、有的病员在进入路径后有变异,但未按标准要求退前途径改进办法：加强肛痈临床路径标准的再学习.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：加强学习改进提高20年9月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：1、一份病历模板复制后未即时修改；2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间.改进办法：继续提高医疗护理质量.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好20年10月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：科内三个优势病种的执行情况.质控发现的问题：1、显示中医特色治疗不够；2、中医辨证及选方不规范；3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符.改进办法：1、加强中医基础理论学习；2、熟悉经常使用中药的药性；3、学习掌握肛肠方面的经常使用方剂.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：三个优势病种的执行情况良好.20年12月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：1、有文字涂改现象；2、部份病历现病史描述不清；3诊断与现病史不含接；4、重整医嘱于病程记录中无反应.改进办法：1、加强管理搞高认识；2、规定若病历中呈现三次以上,此病历重写.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：本历书写较上月有明显改进.20年12月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：无不良问题.改进办法：继续提高.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好.。

病历自查整改措施与病历质控员工作记录合集

病历自查整改措施与病历质控员工作记录合集病历自查整改措施与病历质控员工作记录合集病历自查整改措施20**年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象。

2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；3、知情同意告知书签字不规范；4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。

整改措施：(来自:.Zaidian)1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。

组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。

对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

篇二：20**年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：1、应标识页码部分空项多。

院科两级病历质控活动记录

院科两级病历质控活动记录院科两级病历质控活动记录引言：病历是医院记录患者就诊情况的重要文件，对于提高医疗质量、保障患者权益具有重要作用。

为了确保病历的完整性和准确性，医院开展了院科两级病历质控活动。

本文将详细介绍这一活动的内容和效果。

一、院科两级病历质控活动的意义1.提高病历质量通过定期对病历进行审核和评估，可以及时发现并纠正存在的问题，避免因错误或遗漏导致患者治疗不当或出现医疗纠纷等问题。

2.促进临床规范化对于一些常见的临床操作或治疗方案，通过制定规范化操作流程，并在审核过程中强制执行，可以有效避免因个别医生操作不规范而影响治疗效果。

3.提高医护人员工作水平通过对医护人员进行培训和指导，使其更加注重细节、注意规范化操作，并能够及时发现和解决存在的问题，提高其工作水平和责任心。

二、院科两级病历质控活动的具体内容1.院级病历质控活动（1）制定病历审核标准医院应根据国家相关法规和标准，结合本院实际情况，制定统一的病历审核标准，确保审核过程的公正性和严谨性。

（2）定期对病历进行审核医院应每年至少对10%的住院患者进行病历审核，及时发现存在的问题，并及时纠正。

同时，对于出现问题较多或重大的科室或医生，应加强监管和指导。

（3）建立质量追溯机制对于存在问题的病例，医院应建立质量追溯机制，跟踪整个治疗过程，并及时纠正错误或不规范操作。

2.科级病历质控活动（1）建立科室内部审核机制各科室应建立内部审核机制，每月至少对5%的患者进行审核，并将结果上报给院级质控部门。

同时，对于存在问题的患者要及时进行整改，并在下次会诊前重新提交完整、规范化的病历。

（2）开展专业技术培训医院应定期邀请专家进行技术培训，提高医护人员的专业水平和规范化操作意识。

同时，对于存在问题较多或重大的科室或医生，应加强个别指导和培训。

三、院科两级病历质控活动的效果通过长期的努力，院科两级病历质控活动取得了显著成效：1.病历质量明显提高经过多年的努力，医院的病历质量得到了明显提高。

每月骨科科室质控小组工作记录

每月骨科科室质控小组工作记录日期：2024年1月1.质控小组成员：小组成员包括科室主任、副主任、主治医师、护士长和质控专员。

2.质控目标和重点：本月的质控目标是提高骨科科室的工作效率和患者满意度。

重点包括手术全程管理、术后并发症的预防和处理、术后随访等。

3.质控项目和措施：-手术全程管理：-审查手术前的病历、检查结果和手术安排，确保手术适应症和术前准备工作完善。

-要求术前团队会诊，确保术前各个专科医生充分沟通和协调。

-手术室和手术器械的清洁和消毒工作要求严格符合规范。

-术后并发症的预防和处理：-建立术后并发症的评估表格，针对常见的并发症制定相应的预防措施，并定期检查实施情况。

-加强护士团队的培训，提高他们对术后并发症的识别和处理能力。

-术后随访：-制定术后随访的流程和时间表，规范化随访工作。

-增加患者的教育宣传，提高他们对术后康复的重视和主动参与度。

-设立术后康复指导门诊，为术后患者提供康复指导和训练。

4.实施情况和效果评估：-审查手术前的病历、检查结果和手术安排，对照手术风险评估表发现有一例手术适应症不明确的患者，及时与相应专科医生沟通，重新评估手术适应症，避免了不必要的手术风险。

-护士长增加了对护士团队的培训和指导，提高了他们对术后并发症的处理能力。

并发症发生率由上月的5%降低到2%。

-术后随访工作的实施情况良好，及时发现了两例术后并发症，并采取了相应的处理措施，保证了患者的安全和康复效果。

-通过增加患者的教育宣传和术后康复指导门诊的开设，患者对术后康复的重视程度和主动参与程度提高，提高了康复效果和患者满意度。

5.存在的问题和改进措施：-术前会诊的效率有待提高，下月将增加会诊时间，并明确会诊目的和要求，提高会诊的质量和效果。

-手术室的清洁和消毒工作还需要进一步规范，下月将加强对手术室清洁和器械消毒的监督和培训。

-术后随访流程有时不够顺畅，下月将对流程进行优化，提高随访效果。

-术后康复指导门诊的宣传不够到位，下月将增加宣传力度，提高患者的知晓率。

科室病历质控记录本

科室病历质控记录本科室病历质控记录本（内科）是内科医院管理病历质量的重要工具。

通过对病历进行质控，可以提高医务人员的工作质量，减少错误发生的概率，保证患者的权益，提升医院的整体形象。

下面是一个科室病历质控记录本内科的示例。

1.总则2.质控内容2.1完整性-病历是否包含完整的患者信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等。

-病历是否包含完整的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。

-是否针对患者实际情况进行了必要的体格检查，如心、肺、腹、四肢等。

-化验检查、影像学检查是否完整，并根据结果进行合理化解释。

2.2规范性-是否按照统一的格式书写病历，包括页眉页脚、章节划分、字体规格等。

-是否按照规定的术语和缩写书写病历，以避免歧义和误解。

-是否标注患者的诊断，包括初步诊断和鉴别诊断，并给出相应的理由和依据。

2.3逻辑性-病历中的各部分是否连贯、协调，能够反映患者的病情演变。

-各项检查、治疗是否有合理的顺序和时机，能够满足患者诊治的需要。

-是否能够准确地记录患者就诊的过程和医嘱的执行情况。

3.质控记录3.1审核日期：记录进行病历质控的日期。

3.2审核人员：记录参与病历质控的医务人员姓名。

3.3质控对象：记录被质控的病历信息，包括患者姓名、住院号、就诊日期。

3.4问题发现：记录在质控过程中发现的问题和不足，如病历信息不完整、格式不规范、诊断不明确等。

3.5处理意见：记录对于问题和不足的处理意见和建议，如给予医生相关的培训和指导，要求修改错误的病历等。

3.6效果评估：记录对于处理意见的效果评估，如医生是否按照建议进行了修改，问题是否得到了解决等。

4.质控制度4.1定期讨论病历质控结果，总结经验和教训，提出具体的改进计划。

4.2鼓励医务人员参加病历质量培训和学术讨论，提高病历质量意识和书写水平。

4.3建立病历质量奖惩机制，对于病历质量优秀的医务人员给予表彰和奖励，对于存在病历质量问题的医务人员进行教育和指导。

病历质量控制记录

病历质量控制记录病历质量控制记录1. 引言病历质量控制是医疗服务质量管理的重要组成部分，旨在提高医疗机构病历的准确性、完整性和规范性，确保医疗信息的有效传递和利用。

本文档旨在记录病历质量控制的过程和结果，以便对病历质量进行评估和改进。

2. 质量控制内容2.1 病历完整性病历完整性指病历中包含的信息是否完备。

在进行病历质量控制时，需要关注以下方面：- 基本信息完整：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息的完整性。

- 就诊过程完整：包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等过程记录的完整性。

- 记录及时性：病历应及时记录医疗过程，以确保信息的准确性。

2.2 病历准确性病历准确性指病历中所记录的信息是否真实准确。

病历质量控制需要关注以下方面：- 诊断准确性：确保诊断结果正确，符合临床实际。

- 数据准确性：确保各类检查结果、实验数据等的准确性。

- 用词准确性：医疗专业术语使用准确，不含模糊和歧义的表达。

2.3 病历规范性病历规范性指病历的书写符合规范要求。

质量控制需要关注以下方面：- 报告格式规范：病历书写应符合医疗机构的规范要求。

- 用语规范：使用统一的词汇与表达方式，不使用不规范或模糊的措辞。

- 符号和单位规范：符号和单位的使用要符合标准规范。

3. 质量控制方法为了保证病历质量，可以采取以下质量控制方法：3.1 病历审核医疗机构可以设置病历审核岗位，对病历进行审核，确保病历的准确性和规范性。

审核中应重点关注病历的完整性、诊断的准确性和用词的准确性。

3.2 病历培训医疗机构可以对医务人员进行病历培训，提高他们的病历质量意识和病历书写能力。

培训内容可以包括病历的书写规范、用词准确性等。

3.3 病历评估定期对医疗机构的病历进行评估，分析病历质量的问题和不足，并制定改进措施。

评估可以采用抽样调查的方式，对一定数量的病历进行综合评估。

4. 质量控制记录下表记录了医疗机构进行病历质量控制的情况：----日期----质控内容----质控方法----质控结果-----------------------------------------------------2020年1月1日----病历完整性----病历审核----95%的病历完整性得分达到要求--------2020年2月1日----病历准确性----病历评估----90%的病历诊断准确性达到要求--------2020年3月1日----病历规范性----病历培训----培训后病历书写规范性得分提高5%----5. 结论通过病历质量控制的方法与记录，可以对医疗机构的病历质量进行评估和改进。

病历质控员工作记录簿本

喀喇沁旗医院质控员工作手册2017 年病历质控科室：质控员：填写说明及要求1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的《医院质量简报》相应的考核组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况，写出问题分析、改进措施及上个月问题追踪。

2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。

3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月的情况。

4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结。

5、请质控员按照检点表认真做质控。

6、每月质控总结写完后请质控员及时签字。

科室病历质控员工作职责病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，负责本科室病历书写基本规及病历管理相关容的培训，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

本年度培训计划：病历质控员工作检点表1 月份病历质量院级考核总结分析1 月份病历质控工作记录（自查）1月份病历质控总结2 月份病历质量院级考核总结分析2 月份病历质控工作记录（自查）2月份病历质控总结3 月份病历质量院级考核总结分析3 月份病历质量院级考核总结分析3月份病历质控工作记录（自查）3 月份病历质控总结4月份病历质量院级考核总结分析4 月份病历质控工作记录（自查）4 月份病历质控总结5 月份病历质量院级考核总结分析5 月份病历质控工作记录（自查）5月份病历质控总结6 月份病历质量院级考核总结分析6 月份病历质量院级考核总结分析6月份病历质控工作记录（自查）6 月份病历质控总结上半年工作总结：7月份病历质量院级考核总结分析7 月份病历质控工作记录（自查）7 月份病历质控总结8 月份病历质量院级考核总结分析8 月份病历质控工作记录（自查）8月份病历质控总结9 月份病历质量院级考核总结分析9 月份病历质量院级考核总结分析9月份病历质控工作记录（自查）9 月份病历质控总结10月份病历质量院级考核总结分析10 月份病历质控工作记录（自查）10 月份病历质控总结11 月份病历质量院级考核总结分析。

医院科级病历质控员岗位职责七篇

医院科级病历质控员岗位职责七篇第1篇：医院病历质控员职责医院病历质控员管理规定1.临床科室科主任按照相关要求选出一名医师作为医院病历质控员，对全院病历进行质控（兼职），科室每三个月进行轮换，顺序由信息科确定，要求质控医师责任心强，熟知病历书写基本规范的要求和我院电子病历的管理规定。

2.负责对全院归档病历逐一进行质量审核，对存在问题的病历，填写整改意见单，通知当事人取回病历，进行修改，修改结束后再次审核，合格后上架。

3.每月写出病历质控报告，向医务科、质管科书面汇报，对病历质量存在问题较多的科室，及时通知科主任及科室病历质控医师，以利科室持续改善。

4.对危重、疑难、死亡、输血病历进行重点审查，符合医院的要求，并做好登记（科室、姓名、住院号），以备查。

6.其他相关规定及要求继续执行。

第2篇：科室病历质控员职责科室病历质控员职责1.负责对本科室运行病历、出院三日内未归档病历质量进行审核，定期检查电子病历完成情况及质量，质控医师审核合格后出院病历方可打印。

2.可修改本科室下级医师、同级医师、上级医师书写的运行病历及出院未归档病历。

3.对本科室病历存在的问题进行登记，并监督修改，有权向科主任明确提出奖惩建议。

4.定期对本科室存在的病历质量问题进行总结，并明确提出书面整改意见报科主任，定期召开科室病历质量持续改善会议。

5.本科室在院级病历评审中出现乙级、或丙级病历，科主任有权对质控医师、当事医师扣发奖金。

第3篇：医院质控员职责省劳卫所附属医院质控员职责1.质控员应把基础质量、环节质量、终末质量的控制作为质量管理的重点，杜绝质量隐患，保证质量的提升。

2.协助科主任落实科室质量控制方案、目标、措施和奖惩细则。

3.抓好科内诊疗质量、医疗文件书写质量，做好科室质量自查工作，每周至少抽查1次，病历抽查比例不低于50%，做到抽查情况有记录、针对问题有整改措施。

4.落实科内质量、安全缺陷（差错）登记制度，发现医疗缺陷和差错及时通报科主任进行科内处理，必要时按有关规定报临床部。

病历质控小组活动记录范文

病历质控小组活动记录范文英文回答：Title: Activity Report of Medical Record Quality Control Team.Introduction:As a member of the Medical Record Quality Control Team, I am responsible for monitoring and improving the quality of medical records in our healthcare facility. In this activity report, I will provide a detailed account of our recent activities and achievements.Activity 1: Reviewing Medical Records.We started our activity by reviewing a sample of medical records from different departments. Our goal was to identify any discrepancies or errors in documentation. We found several instances where the information wasincomplete or inconsistent. For example, in one case, the patient's vital signs were not recorded accurately, which could have led to a misdiagnosis. We immediately addressed these issues by providing feedback to the healthcare professionals responsible for the records.中文回答：标题，病历质控小组活动记录。