下肢-病例分析课件

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问题： (1) 用你所学的解剖学知识解释该患者的体征和症状。 (2) 臀部肌内注射时应该注意些什么？
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分析：
臀部肌内注射是重要的给药途径，近年来有关臀部肌 内注射引起坐骨神经损伤的病例时有发生。由于护士在臀 部肌内注射时未正确选用注射位置，造成患者左侧坐骨神 经损伤。询问病情时证实护士进针部位恰在坐骨神经的行 径上，且在同一侧臀部同一部位连续注射多次。
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当需药物维持较长时间的作用时则给予肌内注射而不
是静脉注射。臀部因有血液供应丰富的肥厚的臀肌，使其 成为肌内注射的常用部位。由于臀部深面覆盖着坐骨神经, 而坐骨神经在臀部行程的体表投影为自髂后上棘至坐骨结 节连线上、中1/3交点至坐骨结节与大转子连线中点的抛物 线。因此，臀部肌内注射的部位应为外上1/4象限，根据注 入部位是在该象限的下内部或上外部,药液相应地注入臀大 肌或臀小肌。注射针应避免朝向下向内注射而损伤坐骨神 经；注射时下肢取旋内位较为适当；当需每天注射多次,持 续时间长时，每次注射均要更换至另一侧臀部，或改变注
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关节脱位是由于直接或间接暴力作用于关节，或关节有 病理性改变，使骨与骨之间相对关节面正常关系破坏，发生 移位。先天性髋关节脱位又称为发育性髋关节脱位，是导致 儿童肢体残疾的主要疾病之一。先天性髋关节脱位的主要病 理特点是：①髂腰肌紧张、挛缩，压迫髋臼的入口；②关节 囊变形呈葫芦样；③股骨头颈变形，主要有股骨头呈椭圆形， 股骨颈短，股骨颈前倾角增大；④髋臼变形，主要有髋臼窝 浅小，呈三角形，髋臼指数增大，关节盂唇内卷；⑤股圆韧 带增粗变长，关节软骨变性等。
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问题： (1) 复习髋关节的结构特点。 (2) 先天性髋关节脱位的主要病理特点是什么？ (3) 怎样区别髋关节脱位与股骨颈骨折？ (4) Nelaton线在髋关节脱位有何临床意义？ (5) Trendelenburg 征(单腿直立试验)的解剖学基础是 什么？
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分析：
髋关节主要有髋臼和股骨头两部分组成，它是人体最大的 关节。承担着负重、将上身的重量传达给下肢的作用。髋关节 支配着下肢，使下肢做前伸、后屈、外展、内旋等各种运动。 当人体做各种剧烈运动时，髋关节不仅具有吸收、减轻震荡的 功效，而且还能够适应由骨的杠杆作用产生的巨大力量。
髋关节的具体结构是髋臼和股骨头两部分组成：髋臼呈倒 置半球形，占球体的170º～175º，位于髋关节外侧的中部，轴 前外下方。髋臼由耻骨、坐骨、髋骨三部分组成.髂骨占髋臼面 积的2/5；后壁占髋臼的2/5，由坐骨构成;前臂占髋臼面积的1/5， 由耻骨构成。髋臼的上部厚而坚强，在直立时可将躯干的重量 传达至股骨头。
• 病例分析
1.臀部肌内注射损伤坐骨神经
患者女性，55岁，在下肢外伤后曾在一诊所由护士在 臀部肌内注射抗生素进行治疗。1周后，患者感到左腿沉重， 有种麻木感及刺痛感向下放射到左小腿的前面、外侧面及 足背部、足趾，行走时左足常踢到地。检查发现，左小腿 前外侧面及足背部、足趾皮肤感觉缺失，足跖屈和内翻， 出现明显足下垂，左踝关节背屈及足外翻的肌肉较正常弱， 足趾不能伸直。
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坐骨神经 (L5～S3) 为全身最粗大的神经，主干呈扁索状， 一般在梨状肌下孔出骨盆后，在臀大肌深面弓形下行，经大
转子与坐骨结节之间的中点稍靠内侧向下至股后区，于股二 头肌深面沿大腿中线下行,至腘窝上方分为胫神经和腓总神经。 据体调，坐骨神经行程变异者较多，坐骨神经以总干经梨状 肌下孔出盆者占66.3%，为常见型（日本为67%；欧、美人 85.1%显著高于中国人）；有的在盆内已分为胫神经和腓总 神经两支，胫神经经梨状肌下孔，腓总神经则穿梨状肌出盆， 占27.3%。此外，还有坐骨神经总干经梨状肌上孔或穿梨状 肌出盆；胫神经穿梨状肌，腓总神经经梨状肌上孔出盆；胫
左小腿前外侧面及足背部、足趾皮肤感觉缺失是腓总神 经的腓肠外侧皮神经和腓浅神经的皮支损伤所致;腓深神经支 配足的背屈肌和伸趾肌, 腓浅神经支配主要使足外翻的腓骨 长、短肌,其损伤出现小腿前、外侧群肌肉部分瘫痪,由于足 跖屈和内翻失去拮抗，出现明显足下垂，不能伸趾，行走时 呈“跨阈步态”（病人用力，使髋、膝关节高度屈曲以提高 下肢抬起足尖，才能行走）,长期便会出现足畸形—— “马蹄” 内翻足 。
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2.先天性髋关节脱位
患者女性，5岁半。其母诉说，她学行走较迟，走路时 跛向左侧。观察她走路时见其骨盆倾向左侧。当右腿离地以 左腿支撑站立时，骨盆右侧抬高超过水平线；当左腿离地以 右腿支撑站立时，则骨盆左侧低于水平线(即Trendelenburg 征阳性：单足站立时, 骨盆向无支撑侧下降)。患者用双腿站 立时，右侧大转子尖高于髂前上棘至坐骨结节最明显处的连 线(Nelaton线征破坏)，而侧大转子正常, 恰位于髂前上棘至 坐骨结节连线上。X线检查显示右髋关节的Shenton线(正常 髋关节的X线曲线)不正常。诊断为先天性右髋关节脱位，并 住院行手术治疗。
射点。
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另外, 股部或臀部火器伤也多引起坐骨神经损伤，有 时髋关节脱位和骨盆骨折亦可合并坐骨神经损伤。坐骨神 经完全断裂时，膝以下肌肉全部瘫痪，膝关节不能屈。如 为其分支损伤，则腓总神经损伤引起的瘫痪轻，而胫神经 损伤引起的瘫痪严重；膝以下除隐神经管理的小腿内侧及 内踝处外，感觉均消失。
神经和腓总神经分别由梨状肌下孔和上孔出盆；或是骶神经
丛穿梨状肌出盆后，在臀部再分出坐骨神经等。也有报道有 15%的情况是坐骨神经的分支腓总神经经梨状肌上方或穿过 梨状肌进入臀部,有这样的变异时,可增加该分支受损的几率。
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从本例体征看其仅累及了腓总神经，可能注射损伤了腓 总神经或坐骨神经束内腓总神经的部分L4～S2纤维束。坐骨 神经损伤中，腓总神经较易受累，一是因坐骨神经有轻度旋 转，在其盆内分为胫神经和腓总神经情况下，腓总神经位置 较浅并靠外上侧；二是组织学证据表明，腓总神经的纤维束 较胫神经粗，而数量相对较少，且包绕其的结缔组织较少。