职工情况调查表 - 360文档中心

职工健康情况调查表

职工健康情况调查表
调查目的：了解公司职工的健康状况，为公司提供相关数据参考，制定适当的健康保障和预防措施。

一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 职位：
5. 部门：
二、基本健康信息
1. 是否有慢性疾病？（是/否）
2. 如果是，请列举慢性疾病及其治疗情况：
3. 是否有过手术史？（是/否）
4. 如果是，请说明手术类型及时间点：
5. 是否有过重大疾病史？（如心脏病、肺病、癌症等）（是/否）
6. 如果是，请列举重大疾病及其治疗情况：
三、生活惯
1. 是否有吸烟惯？（是/否）
2. 如果是，请说明每天吸烟的数量：
3. 是否有饮酒惯？（是/否）
4. 如果是，请说明每周饮酒的频率及饮酒量：
5. 是否有运动惯？（是/否）
6. 如果是，请说明每周运动的频率和种类：
四、心理健康
1. 是否有焦虑或抑郁症状？（是/否）
2. 如果是，请说明具体症状及持续时间：
3. 是否有睡眠问题？（是/否）
4. 如果是，请说明具体问题及频率：
五、家庭健康史
1. 是否有家族遗传性疾病？（如高血压、糖尿病等）（是/否）
2. 如果是，请说明具体疾病及家族成员关系：
注意事项：
- 所有信息将被保密并仅用于公司内部参考。

- 若有敏感或隐私问题，请填写"不方便透露"。

- 如有疑问，请联系公司人事部门。

谢谢您的配合！。

单亲困难女职工基本情况调查表

单亲困难女职工基本情况调查表在选项后打“√”1、工作状况：A、在职B、无业C、长病假D、自谋职业2、家庭人均收入情况：A、低于当地城镇居民最低生活保障线。

B、略高于当地城镇居民最低生活保障线。

3、本人或家庭成员是否患大病：A、是B、否4、近两年是否参加过妇科普查：A、是B、否5、近两年是否参加过“两癌”检查：A、是B、否6、是否参加了“女性重大疾病保险”：A、是B、否7、住房情况：A、有房B、借房C、租房8、造成家庭困难的主要原因：A、残疾B、遭受意外灾害C、大病D、收入低9、参加社会保险情况：（可多选）A、养老保险B、医疗保险C、失业保险D、生育保险10、最希望得到的帮扶救助：（可多选）A、生活救助B、大病救助C、职业介绍D子女助学E、法律援助F、职业培训G、妇科普查H、“两癌”检查I、劳动保护单亲困难女职工基本情况汇总表填报单位（加盖公章）：1、本单位单亲困难女职工人。

2、25-35岁人，36-40岁人，41-45岁人，46-50岁人。

3、初中及以下文化程度人，高中文化程度人，大专及以上文化程度人。

4、在职人，无业人，长病假人，自谋职业人。

5、离异人，丧偶人。

6、本人或家庭成员患大病的人，参加妇科普查的人，“两癌”检查的人，“女性重大疾病保险”的人。

7、有房的人，借房的人，租房的人。

8、子女上幼儿园的人，上小学的人，上中学的人，上大学的人，其他情况的人。

9、残疾人，遭受意外灾害的人，大病的人，收入低的人。

10、参加养老保险人，医疗保险人，失业保险人，工伤保险人，生育保险人。

11、被纳入工会帮扶中心建档对象的人。

12、最希望得到何种帮扶救助：生活救助人，大病救助人，职业介绍人，子女助学人，法律援助人，职业培训人，妇科普查人，“两癌”检查人，劳动保护人。

企业职工工资收入状况调查表

企业职工工资收入状况调查表
企业名称：企业类型：企业经营范围：企业所在地：企业所属行业：单位：人、万元
填表人：联系电话：
备注：1、劳务派遣用工情况：填写当年使用劳务派遣人员的平均人数以及年平均工资，如果未使用劳务派遣人员，填写：未使用。

2、开展工资集体协商情况：是指单位是否开展工资集体协商，从何时开始建立工资集体协商制度，当年是否开展，主要协商内容：增资幅度、工资制度等。

3、执行当年工资指导线情况：是指按照每年发布的工资指导线，当年是否安排职工工资增长，涉及职工人数和增长幅度等。

4、职工薪酬分配办法：填写在岗职工实行的工资制度，工资结构等。

5、高管的薪酬分配办法：填写高管实行的薪酬办法、薪酬结构、高管薪酬决定部门，以及高管人员是否实行差异化薪酬，怎样实行的。

6、提高职工工资水平的困难：是指提高职工工资水平特别是一线职工工资水平的困难都涉及的方面。

职工心理健康数据调查表

职工心理健康数据调查表为了更好地了解我国职工的心理健康状况，以便采取有效的心理健康促进措施，我们特制定此调查表。

请您根据自己的实际情况，如实填写。

我们将对您的信息严格保密，仅用于统计分析。

感谢您的参与！一、基本信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：- 20岁以下- 20-30岁- 31-40岁- 41-50岁- 51-60岁- 60岁以上3. 学历：- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专- 本科- 硕士- 博士及以上4. 职务：- 管理人员- 专业技术人员- 生产人员- 服务业人员- 其他二、心理健康状况5. 近一个月内，您有感到焦虑、紧张、担忧的情况吗？- 从未- 偶尔- 经常- 总是6. 近一个月内，您有感到抑郁、沮丧、情绪低落的情况吗？- 从未- 偶尔- 经常- 总是7. 近一个月内，您有感到压力过大、难以承受的情况吗？- 从未- 偶尔- 经常- 总是8. 您是否关注过自己的心理健康？- 从不- 偶尔- 经常- 总是9. 您是否采取过措施来改善自己的心理健康？- 从不- 偶尔- 经常- 总是10. 您认为我国职工心理健康的现状如何？- 非常好- 较好- 一般- 较差- 非常差三、心理健康服务需求11. 您是否希望单位提供心理健康相关的培训和讲座？- 非常希望- 较希望- 一般- 不希望- 非常不希望12. 您是否希望单位设立心理咨询室，提供心理咨询服务？- 非常希望- 较希望- 一般- 不希望- 非常不希望13. 您是否希望单位关注职工的心理健康，定期开展心理体检？- 非常希望- 较希望- 一般- 不希望- 非常不希望四、其他建议14. 请提出您对改善职工心理健康状况的建议和意见。

请您认真填写此调查表，您的每一份反馈都对我们改进工作具有重要意义。

再次感谢您的参与！。

《公司职工情况调查表》

《公司职工情况调查表》（以下要求作200字左右的详细阐述）注：各部门均设一正一副两个职位，可供选择的部门有：办公室、财务部、外联部、开发部、采购部、工程部、质安部。

第二篇：公司员工工作情况调查表公司员工工作情况调查表姓名：年龄：学历：入厂时间：现职位：请详细填写在本岗位的主要职责（每天的工作内容）：对本部门岗位，公司发展有何好的建议：本人在公司现薪资待遇：每月基本岗位基本工资元，补助填表日期。

年元，其中，元。

月日第三篇：公司小食堂伙食情况调查表公司小食堂伙食情况调查表为加强食堂管理，提高员工的伙食满意度，现发放调查问卷，请提出您的意见和建议，我们十二分地重视您的意见，并将付诸整改措施中。

一、现状调查（单项选择）１、您觉得食堂菜肴样式如何a丰富b一般c单调2、食堂菜肴是否符合您的口味a是b一般c否选择理由：3、食堂饭菜新鲜情况a新鲜b一般c不好4、食堂工人服务态度及个人卫生情况a良好b一般c较差5、您对目前伙食标准的评价。

a物有所值b便宜，但菜质不好c又贵质量又差6、食堂的卫生情况a良好b一般c较差7、大米质量a良好b一般c较差8、肉类质量a良好b一般c较差9、菜类质量a良好b一般c较差10、您对食堂的总体印象怎样a满意b一般c不满意选择理由：二、整改方案1、您对公司食堂较关注：（选二项）a饭菜份量b饭菜口味c花色、品种d卫生情况e服务态度2、您觉得公司食堂在哪些方面需要改进的。

（选二项）a饭菜份量b饭菜口味c花色、品种d卫生情况e服务态度3、请您对小食堂满意度进行打分（满分是5分）并做简单说明：4、您对搞好公司食堂及加强监管方面有哪些意见和建议。

第四篇：装饰公司客户基本情况调查表客户基本情况调查表尊敬的客户。

感谢您的选择京广华艺广东装饰公司，为更好的帮您做好家居设计，打造一个贴心舒适的家居装饰，特对您做一下调查，其中涉及您隐私可考虑不填，冒犯之处敬请谅解。

未列到的部分客户您可另加补充。

一、客户基本情况1、姓名（女士）年龄：民族：职业：学历：2、家庭成员（同住）情况：年龄.和主人的关系及每人喜好的装修风格二、玄关部分（门厅）1、是否有考虑安排。

职工心理健康数据调查表

职工心理健康数据调查表
背景
为了了解职工的心理健康状况，我们计划进行一项数据调查。

这份调查表将帮助我们收集相关的信息，以便我们可以制定相应的
支持和改善措施。

调查内容
请回答以下问题：
1. 你是否感到工作压力过大？（是/否）
2. 你是否感到常常无法应对工作要求？（是/否）
3. 你是否在过去的一年中经历过工作导致的健康问题？（是/否）
4. 你是否感到在工作中缺乏支持和合作？（是/否）
5. 你是否感到工作对你的个人生活造成了负面影响？（是/否）
6. 你是否经常感到疲劳和精疲力尽？（是/否）
7. 你是否感到焦虑或紧张？（是/否）
8. 你是否感到情绪低落或抑郁？（是/否）
9. 你是否在工作中遭受过不公平待遇？（是/否）
10. 你是否感到在工作中缺乏发展和晋升机会？（是/否）
数据保密性
请注意，我们将严格保密你提供的信息。

所有数据将仅用于统计分析和制定相应的支持计划，不会与任何个人信息关联。

致谢
感谢你参与我们的调查。

你的回答对我们非常重要，帮助我们更好地了解和改善职工的心理健康状况。

厦门市住房货币化补贴职工基本情况调查表

厦门市住房货币化补贴职工基本情况调查表
说明：1、优惠政策住房是指根据厦门市住房货币化补贴文件规定的优惠政策住房。

2、按特定价格标准购房是指按房改政策规定的市场价、超标准住房价格标准（商品房指导价）、商品房指导价、公有住房超标指导价价格购房的，或购买其他优惠政策住房超过标准面积加价部分的单价低于同年市政府公布的保障性商品房价格标准的。

3、本表作为职工个人申请住房货币化补贴的材料存入个人档案。

4、职工未婚、离异或丧偶，应在配偶姓名一栏注明情况。

5、已享受其他补贴情况是指由财政部门、工作单位或军队发放给职工的购（住、租）房货币补贴。

困难女职工(女农民工)情况调查表

困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查表
困难女职工（女农民工）情况调查汇总表
市（州）、省直工会
1、填表困难单亲女职工人，其中单亲女职工人
2、工作状况：在职人，下岗失业人，
长病假人，其他人
3、婚姻状况：未婚人，已婚人，离异人
4、困难类别：低保户人，低保边缘户人，
意外致困户人
5、本人或家庭成员患大病的人；参加妇科普查的人，
“两癌”检查的人，“两癌”保险的人
6、住房情况：有房的人，借房的人，
租房的人
7、有子女上学的人
8、经济困难及其他：残疾人，意外灾害人，
收入低无法维持基本生活人
9、参加养老保险人，医疗保险人，
失业保险人，工伤保险人，生育保险人
10、被纳入工会帮扶中心建档对象的人
11、纳入工会帮扶中心，已获得生活救助人，
医疗救助人，职业介绍人，子女助学人，法律援助人，职业培训人
12、最希望得到何种帮扶救助：生活救助人，
大病救助人，职业介绍人，子女助学人，
法律援助人，职业培训人，妇科普查人，“两癌”检查人，“两癌”保险人，劳动保护。

职工工作岗位情况及岗位满意度调查表

A极少B经常C有时D非常普遍
8
您加班时间多吗？
A频繁加班B经常加班C偶尔加班D不加班
相对于工作职责而言，您觉得您所得的报酬公正吗？
A很公正B比较公正C不好说D不公正
您赞同“单位领导非常关心员工”吗？
A非常赞同B同意C中立D不太同意
您是否赞同“您已经对员工制度有很好的了解”？
A非常赞同B同意C中立D不太同意
您是否认同现行的绩效考核方法？
A非常认同B同意C中立D不太认可
您是否同意“当您的朋友寻找工作时，您会推荐您的单位”
A非常赞同B同意C中立D不太同意
您觉得自己还可以胜任什么岗位的工作？
如有机会，您愿意尝什么岗位的工作？
因工作需要，您认为自己还应该参加什么培训？
您希望解释的想法、不能了解的观点或想令人关注的问题是：
A很好B可以C一般D非常不好
您喜欢您的工作岗位吗？
A很感兴趣B愿意长期从事C无所谓喜不喜欢D很讨厌
您认为工作是否被公正地分配？
A很公正B比较公正C不好说D不公正
您觉得工作压力大吗？
A很大B有点大C一般D没压力
您上班时间工作量饱满吗？
A工作老忙不完B有时忙有时闲C基本饱满D经常空闲
上班时的时间是否因不必要的重复工作而浪费？
您与本部门同事之间沟通交流得多吗？
A经常虚心请教B偶尔交换看法C不主动说话D从不打交道
同事的工作方式对您的工作积极性有影响吗？
A降低我的工作积极性B没影响C提高我的工作积极性D不清楚
与本所其它部门同事之间沟通交流得多吗？
A常打交道B工作上有来往C偶尔会打交道D从不打交道
您所在的工作组或部门与其他工作组或部门之间的关系好吗？
1、
2、

职工住房情况调查表

教职工住房情况调查表
工号：
职工姓名
身份证
号码
户口所在地地址
单位
部门
参加工作时间
进校工作
时间
职务/职称
等级
配偶姓名
本人学历
现职称\职务晋升日期
联系电话
填表日期
家庭成员
(未婚子女)
姓名
称谓
身份证号码
户口所在地地址
单位名称
房屋
处数
房屋住址
承租人
或产权
人姓名
受配
时间
房屋类型
⑴公寓
⑵花园住宅
⑶职工住宅
⑷新里
⑸旧里
地址：，建筑(使用)面积平方米，分(增)配时间：年月。
( ) 2、已领取住房补贴金额为元，领取时间：年月。
( ) 3、未享受过福利分房及住房补贴。
请在( )内打×或√。
经办人：
经办人：
联系电话：
联系电话：
单位人事部门盖章：
单位房管部门盖Байду номын сангаас：
年月日
年月日
⑹简屋
⑺非改居
公用
部位
⑴独用
⑵合用
有无
电梯
⑴有
⑵无
房屋性质
⑴承租公房⑵已购公房⑶继承、受赠、祖传、自建私房⑷全额出资自购商品房⑸经济适用房⑹单位补贴购买住房⑺承租私房⑻市场租金住房⑼集体宿舍⑽部队营房
面积（m2）
市场租金住房
月租金(元)
房屋分配单位名称
备注
独用成套房
非独用成套房
建筑面积
（m2)
居住面积
（m2)
住房1
住房2
住房3
以上内容属实，若有不实，本人承担全部责任。

困难职工状况调查表

困难职工状况调查表
建档单位：建档时间：年月日
1
说明：1、
“”代表单选，
“”代表多选 2、特困职工：在职职工家庭人均可支配收入低于当地城镇居民最低生活保障标准的，界定为特困职
工；重困职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于职工本人或供养直系亲属患大病导致家庭实际生活水平低于当地城镇居民最低生活保障标准的，由于遭受严重灾害或其他原因导致家庭生活特别困难的，界定为重困职工；一般困难职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于遇到各种临时性困难需通过适当救济方能维持正常生活的，界定为一般困难职工。

2
中铁九局路桥分公司特困重困职工补助审批表
单位：年月日经办人：
中铁九局路桥分公司一般困难职工补助审批表
单位：年月日
经办人：。

在职员工身体健康状况调查表

在职员工身体健康状况调查表为了更好地了解公司在职员工的健康状况，我们通过问卷调查的方式为您提供健身、营养和生活方式的合理化建议，以进一步提高您的健康水平。

请如实填写问卷部分，您的个人资料和健康档案将得到妥善保管。

一）职工个人基本情况调查1.您的性别是。

⑴男性□ ⑵女性□2.您的岗位属于哪一类。

⑴一线销售岗职工□ ⑵行政岗人员（含后勤管理）□请注明您的岗位名称：__________________3.您的年龄是。

⑴20岁以下□ ⑵21-30岁□ ⑶31-40岁□⑷41-50岁□ ⑸51-60岁□二）职工既往慢性病患病情况调查4.您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□ ⑵糖尿病□ ⑶血脂异常□ ⑷同时患2项以上□ ⑸否□5.您是否曾被诊断为下列心脏类疾病。

⑴冠心病□ ⑵脑卒中（中风）□ ⑶心律失常□ ⑷风湿性心脏病□ ⑸同时患2项以上□ ⑹否□6.您是否患有经医生诊断的其他慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□ ⑵慢性骨关节病□ ⑶骨质疏松□ ⑷慢性胃炎□ ⑸胃溃疡□ ⑹病毒性肝炎□ ⑺白内障□ ⑻青光眼□ ⑼外周血管病□ ⑽甲状腺疾病□ ⑾慢性肾脏疾病□ ⑿肺结核□ ⒀哮喘□ ⒁痔疮□ ⒂前列腺增生□ ⒃恶性肿瘤（请详述）_______□ ⒄其他（请注明）________□ ⒅无□7.您是否患有经医生诊断的其他特殊疾病？请注明：________________8.过敏性疾病A。

您是否被医生诊断为以下疾病。

⑴支气管哮喘□ ⑵眼部过敏症□ ⑶药物过敏□ ⑷过敏性皮炎□ ⑸慢性支气管炎□ ⑹食物过敏□ ⑺过敏性鼻炎□ ⑻以上疾病均未患过□B。

您是否对某些食物过敏。

⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□C。

您是否对某些药物过敏。

⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□D。

您是否知道自己对某些其他物质过敏。

⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□E。

您一年中什么时间过敏。

⑴春季□ ⑵夏季□ ⑶秋季□ ⑷冬季□ ⑸不定季节□ ⑹常年□ ⑺季节转换时□ ⑻无□F。

困难职工状况调查表

困难职工状况调查表
The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
困难职工状况调查表
建档单位：建档时间：年月日
说明：1
、“
”代表单选，“”代表多选 2、特困职工：在职职工家庭人均可支配收入低于当地城镇居民最低生活保障标准的，界定
为特困职工；重困职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于职工本人或供养直系亲属患大病导致家庭实际生活水平低于当地城镇居民最低生活保障标准的，由于遭受严重灾害或其他原因导致家庭生活特别困难的，界定为重困职工；一般困难职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于遇到各种临时性困难需通过适当救济方能维持正常生活的，界定为一般困难职工。

中铁九局路桥分公司特困重困职工补助审批表
单位：年月日
经办人：
中铁九局路桥分公司一般困难职工补助审批表
单位：年月日
经办人：。

困难职工状况调查表

困难职工状况调查表之五兆芳芳创作
建档单位：建档时间：年月日
说明：1
、“
”代表单选，“”代表多选 2、特困职工：在职职工家庭人均可支配收入低于当
地城镇居民最低生活包管尺度的，界定为特困职工；重困职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活包管尺度，但由于职工自己或赡养直系亲属患大病导致家庭实际生死水平低于当地城镇居民最低生活包管尺度的，由于遭受严重灾害或其他原因导致家庭生活特别困难的，界定为重困职工；一般困难职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活包管尺度，但由于遇到各类临时性困难需通过适当救济方能维持正常生活的，界定为一般困难职工.
特困
重困收入低无法维持生活下岗失业家庭人口多，承担重
意外灾害
在岗
内退下（待）岗困难职工遗属干部工人较好疾病
中铁九局路桥分公司特困重困职工补贴审批表
单位：年月日
经办人：
中铁九局路桥分公司一般困难职工补贴审批表
单位：年月日经办人：。

职工个人健康状况调查表

其他：
现患主要疾病
高血压、冠心病、脑出血、脑梗塞、糖尿病、肺气肿、慢性支气管炎、恶性肿瘤、骨关节炎、慢性胃病、颈椎腰椎病、慢性肝炎、骨质疏松、慢性肾炎、妇科疾病、慢性前列腺炎、眼科疾病
其他：
目前主要异常指标
先服药情况
（长期服用）
请填具体药名：
现有不适症状
近一年内出现的明显不适症状打“√”
心情浮躁情绪低落体重下降严重失眠
易忘事经常头痛头晕皮肤瘙痒
视力下降耳鸣经常鼻出血鼻涕带血
声音嘶哑气喘经常干咳咳痰带血心慌
胸闷胸痛吞咽不适或梗塞感
食欲减退返酸、嗳气腹胀、腹痛腹尿肢体麻木无力脚踝浮肿
腰背痛女性白带增多接触性出血
对健康体检的建议
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
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职工个人健康状况调查表
中国石化职工身体健康状况调查表
单位：
岗位：
姓名：性别：年龄：民族：
婚姻状况
未婚已婚离异丧偶再婚
配偶健康状况
良好欠佳卧床已故
个人史
月经期
初潮岁周期天绝经岁
生育史
生产胎足月早产流产
过敏史
过敏药物名称：
有害物接触史
无有接触时间年粉尘
其他有害物质：
疫区生活史
无有生活时间年何种疫区
生活行为
饮食习惯
肉荤素食偏甜偏咸清淡辛辣生冷
饮酒情况
不饮偶饮常饮
吸烟情况
不吸偶吸常吸支/日已戒
已戒年
睡眠情况
较好常失眠多睡有睡眠呼吸暂停
每日运动量
很少运动经常运动基本每日运动
家族疾病史
高血压糖尿病脑血管病心脏病恶性肿瘤

职工健康状况调查表

职⼯健康状况调查表在职员⼯⾝体健康状况调查表(⽆记名)说明：为了更好的了解我院在职员⼯⾝体状况，此次通过问卷调查⽅式，我们将为您提供健⾝、营养及⽣活⽅式的合理化建议，以此进⼀步提⾼您的健康⽔平和⽣活质量，愉快的投⼊到教科研⼯作中。

请如实填写。

个⼈基本情况调查1．性别：⑴男□⑵⼥□2．属别：⑴教科研⼀线□⑵⾏政岗⼈员（含后勤管理）□3．年龄：（1）21-30岁□（2）31-40岁□（3）41-50岁□（4）51-60岁□（⼆）职⼯既往慢性病患病情况调查4．您是否患有下列“三⾼”病症？【多选】⑴⾼⾎压□⑵糖尿病□⑶⾎脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□5．您是否曾被诊断为下列⼼脏类疾病？⑴冠⼼病□⑵脑卒中（中风）□⑶⼼律失常□⑷风湿性⼼脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□6．您是否患有经医⽣诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性⾻关节病□⑶⾻质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺⽩内障□⑻青光眼□⑼外周⾎管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增⽣□⒃恶性肿瘤(请详述)_______□⒄其它（请写出）________⒅⽆□7．您是否患有经医⽣诊断的其它特殊疾病？请注明：________________8.过敏性疾病A您被医⽣诊断过以下的疾病吗？⑴⽀⽓管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性⽪炎□⑸慢性⽀⽓管炎□⑹⾷物过敏□⑺过敏性⿐炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么⾷物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）________□C您有对什么药物过敏吗？有□⑵有（请详述）___________□D您知道⾃⼰对什么其他物质过敏吗？有□⑵有（请详述）___________□E您⼀年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻⽆□F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□9．妇科疾病【已婚⼥性填写】A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴⽆□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺⼦宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______□B您近两年来是否接受过妇⼥病普查？⑴是□⑵否□C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴⽆□⑵乳腺增⽣□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______□C您多长时间做⼀次乳腺⾃查？⑴从不做□⑵不定期查□⑶每⽉定期查□D乳腺⾃查的⽅法从哪⾥学会的？⑴还不会⾃查□⑵⼤医院医⽣□⑶社区卫⽣服务机构医⽣□⑷其它医⽣□⑸宣传材料□⑹电视、电台□⑺其它（请详述）_______□（三）健康相关⾏为10．关于吸烟A您吸烟吗？⑴经常吸□⑵偶尔吸□⑶从不吸□(回答此项直接跳到第11题)B您⼀天可以吸多少烟？⑴每天半包□⑵每天⼀包□⑶每天两包以上□⑷不⼀定□C您的吸烟原因？【多选】⑴⼯作应酬□⑵周围⼈都吸烟，习惯成⾃然□⑶吸烟有益健康□D未来⼏年您的吸烟情况会怎样？⑴增加吸烟频次和数量□⑵维持现状□⑶视⾝体状况⽽定□⑷适当控制，减少吸烟频次□⑸打算戒烟□11．关于饮酒A您饮酒吗？⑴饮酒□⑵偶尔□⑶滴酒不沾□B您通常的饮酒频次？⑴每天2-3次⑵每天1次□⑶每周3-5次□⑷每周1-2次□⑸每⽉1次□C您的饮酒原因？【多选】⑴⼯作应酬多，不得不喝□⑵朋友聚会多，联络感情□⑶⼩酒怡情□⑷喝酒有益健康□D未来⼏年您的饮酒情况会怎样？⑴增加饮酒频次和饮⽤量□⑵维持现状□⑶视⾝体状况⽽定□⑷适当控制，减少饮酒量□⑸打算戒酒□E您喜欢饮酒类型？⑴⽩酒⑵红酒□⑶啤酒□12．关于睡眠A您每天晚上⼏点就寝？⑴9点之前□⑵10点左右□⑶11点左右□⑷12点后□B睡眠状况：⑴良好□⑵⼀般□⑶差□⑷很差□C熬夜的原因？【多选】⑴⼯作性质，经常夜班或倒班□⑵习惯晚上处理⼯作或学习□⑶上⽹聊天或打游戏□⑷家庭⽣活习惯□⑸天⽣“夜猫⼦”，晚上有精神□⑹从不熬夜□D您是否服⽤过安眠类药物？⑴从未服⽤过□⑵累计服⽤过3次以下安眠类药物□⑶累计服⽤过3次以上，每⽉服⽤少于等于3次□⑷每⽉服⽤4次以上，且尚未达到每⽇服⽤□⑸每⽇服⽤□E每⽇睡眠时间共有：⑴少于6⼩时□⑵6-8⼩时□⑶8-10⼩时□⑷超过10⼩时□13．关于饮⾷A您平均每周有⼏天吃早餐？⑴基本不吃□⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5-6天□⑸每天都吃□B您每⽇的⾷盐习惯？⑴喜清淡□⑵⼝味适中□⑶⼝味偏重□⑷⼝味很重□C您⽇常使⽤油脂的习惯？？⑴喜清淡少油⾷物□⑵⾷油量适中□⑶喜油量偏⼤的⾷物□⑷⾷油量较⼤□D您经常吃下列哪种⾷品？（经常指每⽉4次及以上）⑴油炸□⑵红烧□⑶腌制□⑷甜⾷□⑸动物内脏□⑹都基本不吃□(四)体育锻炼1.您的⾝⾼是（cm）：2.您的体重是（kg）：3.您认为体育锻炼重要吗？（）A.重要B.⽆所谓C.没有⽤4.你是否参加体育锻炼吗?（若选择否，直接跳到第15题）()A.经常B.偶尔C.基本不5.请问你参加体育锻炼的⽬的是什么?(多选)()A.增强体质B.减压时做的放松活动C.爱好D.减肥E.被别⼈逼的F.其他_______6.是否给⾃⼰制定了锻炼计划?()A.有2.有,但很少遵守C.没有7.参加体育锻炼所持续的时间长度?()A:0~1⼩时B:1~2⼩时C:2⼩时以上8.你喜欢在什么时间参加体育锻炼?()A.早上B.下午C.傍晚D.晚上E.不固定9.你通常参加什么体育锻炼?(多选)()A.篮球B.⽻⽑球C.⾜球D.游泳E.登⼭F.跑步G.跳舞H.太极拳I.散步J.乒乓K.做操L.骑⾃⾏车M.其他________10.你经常在什么地⽅进⾏体育锻炼?( )A.学校操场B.公园C.家⾥D.户外球场E.不固定11.运动时你通常?()A.独⾃⼀个⼈B.与朋友⼀起C.喜欢⼈多，但不⼀定是朋友12.体育锻炼的效果怎么样?()A.效果很好B.效果⼀般C.没什么效果13.你不经常参加体育锻炼的原因是什么?（多选）第6题不是选C的不⽤答()A.没时间B.没兴趣C.体育锻炼太累D.⾝体某处缺陷E.⼯作太忙F.没有适合运动的场所G.其他__________14．您对⾃⼰的⾝体健康状况满意吗？（）A.满意B.⼀般C.不满意15．您对⾃⼰⽬前体育锻炼的状况满意吗？A.满意B.缺乏锻炼C.很不满意16，您认为缺乏体育锻炼会影响今后的⽣活和⼯作吗？A.⼀定会影响B.有影响，但是不⼤C.没关系，不影响17.您上下班采⽤的交通⼯具是？A.公共交通B.⾃驾车C.步⾏D.⾃⾏车C.除停驶⽇乘公交车，其它时间⾃驾车18.您上下班步⾏多少⽶？19.您上下班路途时间？20.您对开展体育锻炼有什么建议？。