心房颤动药物治疗策略培训课件

65.5岁 13:12 7.9％
33.7％ 16.7％ 49.5％
中国医学心论房坛颤报动药20物03治年疗7月策3略日 第2版
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解剖生理病变基础
有基础心脏病的房颤：
▪心房扩大，压力增高（高血压、冠心病、风心病、心肌 病、甲亢，左房为主；先心病、肺心病，右房常见） ▪心房肌缺血、梗死、纤维化（高血压、冠心病、风心病） ▪心房肌炎症、坏死、纤维化（风心病、心肌病、甲亢） ▪心房各部分割成小岛电活动不一致
最常见的持续性快速心律失常
▪人群中的患病率2％ ▪美国共约有220万患者，每年新增16万以上 ▪患病率随年龄而增加，50～59岁为0.5％， 80～ 89岁为9％
Kannel WB et al：Am J Cardiol 1998；82：2N－9N
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▪Framingham 研究随访38年，女性17.1‰ ， 男性21.5‰ 发生心房颤动
▪心房肌不应期缩短，离散度增加，动作电位时程缩短， 使房颤更易维持或终止后再启动，房颤发作间期延长 直至持久性（房颤连缀现象，AF begets AF）
▪窦房结功能不全。房颤发作之间出现窦缓和窦性静止， 进一步增加异位搏动发生和再启动房颤的能力
Haissaguerre,M et al:N Engl J Med,1998;339:659~666
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心房颤动药物治疗策郭略继鸿：新概念心电图 2002 13
3.其他学说
▪自律性学说：心房内有多个自律灶，其兴奋性增加(Scherf 1947)
▪环行运动学说：环行中“母环”不断发放冲动激动环外心房肌 “子环”（Mines 1913，Lewis 1920）, “母环”逆钟向运行，依 托三尖瓣峡部和右心房界嵴等。
8%室上 性心动
过速
8% 房 室传导 阻滞
13% 心房颤动
39% 期前收缩
14% 病态 窦房结综
合征
90年代
陈灏珠心等房：颤中动华药内物科治杂疗志策，略2003；42：829～832 5
病因的变化
传统基础心脏病依次排列常为： 风心病、甲亢、高心病、冠心病、心 肌病、先心病、肺心病、缩窄性心包 炎、病窦、原因不明（特发性） 阵发性房颤中约45％无基础性心脏病
Scherf,D.:Proc Soc Exp Bio Med 1947;64:233~239
Mines,G.R.:J Physiol 1913;46:349~383
Lewis,T.et
al:Heart,1பைடு நூலகம்20;7:191~245
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维持机制
1.电生理重构。房颤一旦启动，引起电生理改变
心房颤动药物治疗策 略
心房颤动流行情况
我国13个省14个自然人群29079人的调查（抽样调查）
房颤总患病率0.77％（标化为0.61％） 男性0.9％，女性0.7％ >80岁 7.5％ 瓣膜病性 12.9％ 非瓣膜病性65.2％ 特发性21.9％ 发生脑卒中者13.0％（非房颤人群为2.4％）
心房颤动药物治疗中策华略内科杂志，2004：43：491 2
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1999～2001年我国41家医院9297例房颤住院病人基本病 因回顾性分析（单项％）
老年 高血压病 冠心病 心力衰竭 风心病 特发性房颤 心肌病 糖尿病
58.1％ 40.3％ 34.8％ 33.1％ 23.9％ 7.4％ 5.4％ 4.1％
平均年龄 男:女 占住院病人
阵发性房颤 持续性房颤 永久性房颤
▪Allessie 1984年：核心微波折返环概念。 至少需要5～6个折返环，少于3个房颤不能维持。 ▪Winfree 1989年：自旋波概念。 心肌兴奋波旋涡形成自旋波 ▪Kecskemeti 等 1985年：心房易感性概念
心房内有传导减慢区域和多种不应性，使心房异位 搏动在“易感期”造成多发微折返
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特发性房颤：
▪可能有导致折返的异常旁道 ▪可能自律神经失调，心房对其介质敏感 如迷走兴奋→释出Ach →作用于M受体→激活IkAch →增加钾 离子外流→加速细胞复极化→APD缩短，ERP离散度增加 如交感兴奋→激活Iks和Ikur →APD、ERP缩短（心房肌ERP） ▪可能为家族性基因突变 染色体10q22～24（Brugada 1997） 11P15.5的KCNQ1（陈义汉 2003） 6q14～16（Ellinor 2003）
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我校两附属综合性医院住院心脏病病人中心律失常50年
代占0.63％，90年代增至18.84％。心房颤动在心律失常 的病人中占12.5％至13.0％
4.2% 室性 4.2% 其它 心动过速
11% 其它
12.5% 心房颤动
20.8% 期前收
缩
50年代
7% 预激综合征
58.3%室上 性心动过速
▪占内科住院病人的6％～7％ ▪心脏手术后发生率平均26.7％ ▪也是最常见的心律失常急诊
Kannel WB et al: N Engl J Med 1982;306:1018~1022 Connors S et al: Can J Cardiol 1997:13(Suppl A):19A~24A Andrews TC et al: Circulation 1991;84(Suppl III):III~236
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发病机理
1.多发微波折返学说（Moe 1962年，Multiple wavelet re-entry） ▪多发微波以紊乱方式经过心房 ▪互相碰撞、再激动和再形成 ▪有足够的心房组织块来维持此 多发微波折返
M心oe房G颤K动：药Ar物ch治In疗te策rn略Pharm Ther 1962;140:183~11088
Allessie MA et al:Circulation 1984;70:123
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2.快速发放冲动灶学说（Haissaguerre 等 1997年，Rapid firing focus） ▪左、右心房，肺静脉，冠状静脉 窦和腔静脉口或其内一定距离处 ——肌袖，有快速发放冲动灶， 驱使周围心房组织产生房颤，然 后由多发微波折返机制维持。快 速发放冲动停止后房颤得以继续。