电子病历系统功能规范(2010试行)
电子病历系统功能规范
电子病历系统功能规范2.病历信息录入：系统应提供病历信息录入功能，医生可通过输入的方式记录患者的诊断、病史、用药情况等信息。
录入过程中应支持输入诊断代码和药物代码的自动补全，减少录入错误和重复工作。
3.病历信息管理：系统应支持病历信息的整合和管理，包括对已录入的病历信息进行保存、查看、修改和删除的功能。
对于病历信息的修改和删除操作，系统应记录操作人员和时间，以保证数据的完整性和可追溯性。
4.医嘱管理：系统应支持医生对患者开具的医嘱进行录入、管理和查询。
医嘱录入时应可以选择常用医嘱，同时支持医生手动输入医嘱内容。
对于影像检查等特殊医嘱，系统应支持医生上传相应的文件，并与病历信息关联。
5.电子处方：系统应支持医生在开具处方时，可以选择药品并生成电子处方。
对于开药过程中可能存在的药物相互作用等风险，系统应提示医生进行警示，以提高用药安全性。
6.检查、检验结果管理：系统应支持医生录入和管理患者的检查、检验结果。
医生录入结果时，系统应支持数据的自动计算和分析，以便医生快速了解患者的健康状态。
7.报告生成与传输：系统应支持自动生成病历报告和其他医疗报告，并支持通过电子邮件或其他方式传输给相关医生和患者。
同时，系统还应支持报告的打印和存档功能。
8.数据安全保护：系统应具备强大的数据安全保护功能，包括数据加密、身份认证、访问权限控制等。
同时，系统还应定期备份数据，并支持数据恢复和迁移。
9.数据共享与互连：系统应支持与其他医疗系统（如医院信息系统、实验室信息系统等）的数据共享和互连，以便医疗信息的交流和共享，提高医疗服务的连续性和协作性。
10.用户界面友好：系统的用户界面应简洁易用，操作逻辑清晰，减少医生的学习成本和操作错误。
同时，系统还应支持用户自定义界面设置，以满足不同医生的个性化需求。
总之，一个功能规范齐全的电子病历系统能够帮助医生更好地记录、管理和共享患者医疗信息，提高医疗服务的质量和效率。
2010卫生部电子病历基本规范
2010卫生部电子病历基本规范随着信息技术的不断发展，电子健康记录已经成为医疗卫生信息化建设的重要组成部分，电子病历更是其中不可或缺的一部分。
为了统一我国电子病历的规范，提高医疗信息化水平，卫生部于2010年发布了《电子病历基本规范》。
规范的适用范围该规范适用于中华人民共和国内所有医疗机构和所有医务人员，包括公立医院、民营医院、社区卫生服务机构、诊所、药店、保健机构等单位。
规范的主要内容一、命名规则在电子病历的制定过程中，为了保护患者的隐私，医疗机构应设置相应的命名规则，如医疗机构代码、病历号码、医生姓名等。
二、文件格式电子病历应具有良好的文件格式，文件名应包含基本信息，如日期、患者姓名、门诊/住院号等。
三、基本元素电子病历应包含以下基本元素：1.基本信息：患者姓名、性别、年龄、病历号、联系电话等；2.病史：病程、过敏史、病史、既往病史、家族史、个人史等；3.检查结果：包括检查数据、检查结果、病理数据、治疗方案、手术记录等；4.护理记录：包括患者监测、护理措施等。
四、技术要求医疗机构在使用电子病历时需要具备以下技术要求：1.确保电子病历的数据完整性和一致性；2.保障电子病历的保密性，设置严格的访问控制和密码保护；3.确保系统的可靠性和稳定性，及时保养和更新硬件设备和软件系统。
五、其他要求医疗机构在使用电子病历时，还需要遵守以下其他要求：1.遵守临床实践规范，规范数据采集和处理过程；2.定期进行电子病历数据备份，确保电子病历的安全性和可用性；3.医务人员应接受专业培训，熟练掌握电子病历的使用技能；4.医务人员在使用电子病历时，应遵守医疗纪律和保密规定。
《2010卫生部电子病历基本规范》的发布，为我国电子病历的规范化和信息化建设提供了明确的指导。
电子病历的准确、完整和安全，关系到患者的健康和医疗质量的提高，医疗机构应认真遵守规范，做好电子病历的管理和维护。
电子病历基本规范(2010年版)
电子病历基本规范（试行）（全文）卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知卫医政发〔2010〕24号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我部组织制定了《电子病历基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
附件：电子病历基本规范（试行）.doc二〇一〇年二月二十二日电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
电子病历系统功能规范_图文.
第一部分规范概述背景国家医改政策中明确提出“建立实用共享的医药卫生信息系统”“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”。
陈竺部长在2010年卫生工作会议上把“探索建立电子病历。
逐步试行电子病历，并与居民健康案相对接，改善服务，提高效率。
”作为今年推进医院改革、加强医疗管理的重点工作内容。
为了落实推动电子病历的发展，卫生部医政司提出研究制定《电子病历功能规范》，并将任务交给CHIMA （医院管理研究所）。
目的与用途n 充分发挥电子病历在提高工作效率、改进医疗质量、降低医疗差错等方面的潜在作用，引导和规范电子病历系统的研发和应用n既可作为医院建设电子病历系统的指导，也可作为电子病历厂商相关产品的功能参照，也可用作医院在选购电子病历相关产品时的功能评价标准过程n 2010年初，医院信息管理专业委员会安排由薛万国、何雨生牵头，组织项目组，负责《规范》的起草n 项目组吸收了浙大中控、嘉和美康、安博维三家公司的技术人员，共同参与《规范》的制定n 项目组首先调研了国内外的相关标准，明确了规范的原则，建立了内容框架，分工编写n 4月底，经汇集整理，形成了《规范》征求意见稿HL7的EHR 系统功能模型HL7 EHR System Functional ModelHL7的EHR 系统功能模型Conformance RelationshipsCCHIT 的认证规范n CCHIT （The Certification Commission forHealth Information Technology）与HL7相衔接，制定了以下产品的认证规范：¨Inpatient EHR¨Ambulatory EHRn 认证条款相当于Function Profile，对功能规范的符合性条款进一步细化和限定国内外差异n 范围不同¨功能模型覆盖范围广，包括公共卫生等机构¨EHR 内容的共享n 侧重不同¨对辅助医疗、防止差错功能重视¨对病历记录要求没有过多要求n文化不同¨对隐私保护的重视n 工作模式不同¨面向问题的病历记录¨医嘱模式不同¨外来资料采集n 表述方式不同¨相对形式化的表述规范范围n 电子病历系统的范围¨一切与患者医疗相关的计算机信息系统都属于电子病历系统的组成部分，其中既包括应用于门诊、病房的临床信息系统，也包括检验、放射、心电等各类医技科室的辅助检查信息系统n 规范范围¨考虑到电子病历的主要目标和功能，本规范将范围集中在面向医生、护士使用的临床信息系统功能以及相关的基础系统功能方面，检验信息系统（LIS ）、放射影像信息系统（PACS ）等辅助科室信息系统的功能不列入规范范围规范原则1. 规范内容限定在临床医疗相关的系统功能以及与电子病历基础系统功能方面2. 功能规范只从用户和业务角度规定电子病历系统具备的功能，不涉及功能的实现技术，不规定功能的实现方式3. 功能规范并不是电子病历系统的完整功能列表，而是侧重于与提升医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的部分重要功能列表4. 功能规范以现行的医疗法规制度所规定的医疗工作流程和医疗文书规范为参照5.兼顾电子病历系统应用的现状和未来发展，对系统必须具备的功能和推荐或可选的功能予以区分规范形式功能编号功能功能点备注等级相关子系统1.1.3主索引管理提供为身份不确定的患者建立电子病历并赋予唯一标识的功能在急诊情况下，患者的身份信息可能不确定必需患者身份登记系统1.1.4提供为患者建立多重不同类型标识的功能患者多重标识包括医疗保险号、身份证号、X 光号、住院号等，一名患者并不一定具有所有的标识类型必需患者身份登记系统规范组成n 电子病历建立n 病案管理n 就诊管理n 医嘱n 病历记录n 病历展现n 智能化服务n 任务提醒n 基础功能n 接口规范组成n 病历展现n 智能化服务n 任务提醒n 基础功能n 接口第二部分规范内容介绍电子病历建立n 强调患者及其病历得到唯一标识，明确基本信息内容，支持多重标识方法¨为每位患者赋予唯一标识¨自动查重功能¨多重病历合并功能¨支持多重标识类型，如：医保号、身份证号病案管理n 强调对患者的整个疾病史的管理，相当于整个病案的摘要。
电子病历规范
电子病历基本规范（试行)第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式.使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本规范所称的电子病历.第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更.第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名.第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等)，授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
电子病历基本规范版完整版
电子病历基本规范版 HUA system office room 【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
江苏省实施《电子病历基本规范(试行)》细则
卫生厅关于印发《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》的通知苏卫医〔2010〕57号各市卫生局，厅直属有关医院：为贯彻落实卫生部《电子病历基本规范（试行）》，加强我省医疗机构电子病历管理，规范电子病历使用，促进医疗机构信息化建设，我厅组织制定了《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》，现印发给你们，请遵照执行。
二○一○年五月二十七日抄送：无锡市医管中心，中大医院、江大附院、省口腔医院，江苏盛泽医院，省医院协会。
附件：江苏省实施《电子病历基本规范（试行）》细则第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》等，制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于全省医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。
年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。
记录格式为“年—月—日时间”。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及省卫生厅《病历书写规范》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
电子病历系统功能规范(试行)
电子病历系统功能规范(试行)卫生部关于印发《电子病历系统功能规范（试行）》的通知卫医政发〔2010〕114号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：按照深化医药卫生体制改革有关工作安排，为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，我部组织制定了《电子病历系统功能规范（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
二〇一〇年十二月三十日电子病历系统功能规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。
第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
国家卫生计生委印发电子病历应用管理规范(试行)
电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。
电子病历应用管理规范全文
电子病历应用管理规范全文从4月1日起，我国将开始实施《电子病历应用管理规范(试行)》，以规范医疗机构的电子病历应用管理，保障医疗质量和医疗安全，同时保护医患双方的合法权益。
本规范根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规制定。
适用本规范的医疗机构应当具备专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作，并建立、健全电子病历使用的相关制度和规程。
此外，医疗机构还应具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制，以及对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力。
除此之外还需符合其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
电子病历的使用应当符合相关行业标准和规范的要求，包括使用的术语、编码、模板和数据。
同时，电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。
XXX和XXX负责指导全国电子病历应用管理工作，地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
操作人员应当负责使用本人身份标识。
根据条件，医疗机构的电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，这种签名具有与手写签名或盖章同等的法律效力。
电子病历系统应当使用可靠的时间源。
医疗机构使用电子病历系统进行病历书写时，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
门(急)诊病历应包括门(急)诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。
住院病历应包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。
卫生部印发《电子病历系统功能规范（试行）》（5）
卫生部印发《电子病历系统功能规范（试行）》（5）提供向患者主动提示检查检验报告异常结果的功能。
第三十六条外院检查检验报告管理功能包含以下功能要求：推荐的功能：1.提供外院检查检验报告采集功能，能将外院的电子检查报告导入系统，或将外院的纸质检查报告扫描后归集到本系统中统一管理和展现。
2.提供对外院检查检验报告的来源进行标识，并对报告内容进行归类标引的功能。
第六节电子病历展现功能第三十七条病历展现功能是以直观、有效、便捷的方式展现患者的病历资料，为医护人员全面、有效掌握患者的病历资料提供支持。
第三十八条病历资料的整理功能包含以下功能要求：必需的功能：提供按照就诊时间顺序、病历资料类型分类整理患者医疗记录的功能。
第三十九条病历资料的查询功能包含以下功能要求：必需的功能：提供分类检索、查阅病历的功能。
检索项目应当至少包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室、接诊医师、疾病编码信息等。
第四十条电子病历的浏览功能，包含以下功能要求：（一）必需的功能：提供可浏览患者各类电子病历内容的独立软件。
（二）推荐的功能：提供基于WEB方式的电子病历浏览软件。
第四十一条电子病历的展现功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.提供查阅并展现历次就诊病历资料的功能，包括门（急）诊、住院、体检等不同的资料类型。
2.提供在各个医疗记录显示及处理界面中显示患者基本信息的功能，患者基本信息应当至少包括患者姓名、性别、年龄（出生日期）、患者唯一标识号码、门诊号（住院号）和病案号等。
3.提供将患者的生命体征观察值以趋势图形式展现的功能。
（二）推荐的功能：1.提供将患者历次检查检验结果数值型指标以趋势图形式展现的功能。
2.提供对文字型检查检验结果，对照显示历史结果的功能。
（三）可选的功能：1.提供同时展现多项生理指标的变化趋势图的功能。
2.提供与病历数据同时展现相关修改痕迹信息的功能，至少包括修改时间、修改人、修改内容等信息。
第四十二条电子病历的打印/输出功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.提供将电子病历中的各类医疗记录进行纸张打印的功能，打印格式符合卫生行政部门对纸质病历的相关要求。
电子病历基本规范(试行)2010
电子病历基本规范（试行）（全文）卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知卫医政发〔2010〕24号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我部组织制定了《电子病历基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
附件：电子病历基本规范（试行）.doc二〇一〇年二月二十二日电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
电子病历基本规范最新版本
电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。
电子病历系统功能规范（试行）（卫医政发〔2010〕114号）
电子病历系统功能规范（试行）(卫医政发〔2010〕114号)卫医政发〔2010〕114号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：按照深化医药卫生体制改革有关工作安排，为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，我部组织制定了《电子病历系统功能规范（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
二〇一〇年十二月三十日电子病历系统功能规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。
第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
中医电子病历基本规范
中医电子病历基本规范(试行）国家中医药管理局第一章总则第一条为规范医疗机构中医电子病历管理,保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构中医电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。
第二章中医电子病历基本要求第五条中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条中医电子病历录入应当使用中文和医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求表述准确，语句通顺,标点正确.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条中医电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
中医电子病历内容应当按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行,使用国家中医药管理局统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认.医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息.第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
《电子病历应用管理规范(试行)》
《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作;（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。
电子病历应用管理规范
电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。
电子病历基本规范-电子病历系统功能规范
电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24 小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
电子病历应用管理规范(试行)
电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。
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电子病历系统功能规范（试行）卫医政发〔2010〕114号第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。
第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。
第七条用户授权功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。
2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。
3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则对用户自动临时授权的功能，满足电子病历灵活访问授权的需要。
4.提供记录权限修改操作日志的功能。
（二）推荐的功能：1.对用户权限加以时间限制的功能，超出设定的时间不再具有相应的权限。
2.提供根据法律、法规的规定，对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能。
第八条用户认证功能包含以下功能要求：必需的功能：1.电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。
2.系统采用用户名/密码认证方式时，要求用户必须修改初始密码，并提供密码强度认证规则验证功能，避免用户使用过于简单的密码。
3.设置密码有效期，用户使用超过有效期的密码不能登录系统。
4.设置账户锁定阈值时间，用户多次登录错误时，自动锁定该账户，管理员有权限解除账户锁定。
5.系统采用用户名/密码认证方式时，管理员有权限重置密码。
第九条使用审计功能包含以下功能要求：必需的功能：1.用户登录电子病历系统、访问患者电子病历时，自动生成、保存使用日志，并提供按用户追踪查看其所有操作的功能。
2.对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志（至少包括操作时间、操作者、操作内容等），并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能。
3.提供对用户登录所用的数字证书进行审计的功能。
第十条数据存储与管理功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.支持对各种类型的病历资料的转换、存储管理，并采用公开的数据存储格式，使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料。
2.提供按标准格式存储数据或将已存储数据转换为标准格式的功能；处理暂无标准格式的数据时，提供将以私有格式存储的数据转换为其他开放格式数据的功能。
3.在存储的电子病历数据项目中保留文本记录。
4.提供电子病历数据长期管理和随机访问的功能。
5.具有电子病历数据备份和恢复功能；当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。
6.具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制。
（二）推荐的功能：1.以适当的方式保存完整医疗记录，能够以原有样式再现医疗记录。
2.当超出业务规则规定的时限或场景时，禁止再修改医疗记录的功能。
3.有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。
第十一条患者隐私保护功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.对电子病历设置保密等级的功能，对操作人员的权限实行分级管理，用户根据权限访问相应保密等级的电子病历资料。
授权用户访问电子病历时，自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料。
2.当医务人员因工作需要查看非直接相关患者的电子病历资料时，警示使用者要依照规定使用患者电子病历资料。
（二）推荐的功能：提供对电子病历进行患者匿名化处理的功能，以便在必要情况下保护患者健康情况等隐私。
第十二条字典数据管理功能包含以下功能要求：必需的功能：1.提供各类字典条目增加、删除、修改等维护功能。
2.提供字典数据版本管理功能，字典数据更新、升级时，应当确保原有字典数据的继承与使用。
第三章电子病历系统的主要功能第一节电子病历创建功能第十三条为患者创建电子病历，必须赋予患者唯一的标识号码，建立包含患者基本属性信息的主索引记录，确保患者的各种电子病历相关记录准确地与患者唯一标识号码相对应。
第十四条电子病历主索引创建功能包含以下功能要求：必需的要求：1.为患者（含急诊或其他情况下身份不确定的患者）创建电子病历并赋予统一编码的唯一标识号码功能，通过该标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。
2.为每位患者电子病历创建唯一的主索引，并记录患者基本信息（应当至少包括患者姓名、性别、出生日期、常驻地地址等），并能够对患者基本信息进行必要的修改、补充和完善。
3.为患者分配其他类型标识的功能，如病案号、医疗保险号、身份证号等，并能将各类标识与电子病历唯一标识号码进行关联。
4.提供按照患者唯一标识号码、其他类型标识、基本信息项等进行分类检索，查询患者基本信息的功能。
5.对患者基本信息主要项目（如姓名、性别、出生日期等）进行修改时，提供修改日志记录的功能。
第十五条电子病历查重合并功能包含以下功能要求：必需的功能：提供电子病历自动查重功能，能够将同一患者的多重电子病历与该患者唯一标识号码进行关联，通过唯一标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。
第二节患者既往诊疗信息管理功能第十六条电子病历系统应当提供患者既往诊疗信息的收集、管理、存储和展现的功能，使医护人员能够全面掌握患者既往诊疗情况。
第十七条既往疾病史管理功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.对患者既往疾病诊断（或主诉）和治疗情况等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括疾病（主诉）描述、诊断、诊断医师、诊断日期等。
2.对患者既往手术史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括手术名称、手术日期、术者等内容。
3.对患者既往用药史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括药物名称、用药起止时间、用药剂量、途径、频次等内容。
4.采集患者既往门诊诊疗有关信息的功能，门诊诊疗信息应当至少包括就诊日期、就诊科室、诊断等，并对患者的疾病诊断按照分类编码录入。
5.提供以自由文本方式录入诊断（或主诉）、手术及操作名称的功能。
（二）推荐的功能：从患者本次就诊记录中自动提取诊断信息，并将其归入诊断史中进行管理的功能。
第十八条药物过敏史和不良反应史管理功能包含以下功能要求：必需的功能：对患者药物过敏史和不良反应史进行增加、删除、修改等操作的功能，药物过敏史记录内容应当至少包括过敏药物、过敏症状、严重程度、发生日期等；药物不良反应史记录内容应当至少包括不良反应症状、发生原因、严重程度、发生时间等。
第十九条电子病历系统应当能够按照类别完整展现患者既往疾病史、药物过敏史和不良反应史、门诊和住院诊疗信息等。
第三节住院病历管理功能第二十条住院病历管理功能主要为医疗、护理和检查检验结果等医疗电子文书提供创建、管理、存储和展现等功能支持。
第二十一条住院病历创建功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.按照卫生部《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》的要求，创建住院病历各组成部分病历资料的功能，并自动记录创建时间（年、月、日、时、分）、创建者、病历组成部分名称。
2.提供住院病历创建信息补记、修改等操作功能，对操作者应当进行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的操作时间和操作者信息。
（二）推荐的功能：1.提供根据患者住院期间电子病历记录，自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、费用信息、护理等信息的功能。
2.提供为临床试验病例、教学病例等特殊病历资料进行标识的功能。
第二十二条住院病历录入与编辑功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.支持病历各组成部分录入与编辑的功能。
2.提供按照病历组成部分、内容和要求，根据电子病历系统中相关数据，自动生成住院病历部分内容的功能。
3.提供自由文本录入功能。
4.提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能。
5.提供结构化界面模板，可以按照住院病历组成部分、疾病病种选择所需模板；模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求。
6.提供为医疗机构定制住院病历默认样式的功能，默认样式包括纸张尺寸、字体大小、版面设置等。
7.提供暂时保存未完成住院病历记录，并授权用户查看、修改、完成该病历记录，提供住院病历记录确认完成并记录完成时间的功能。
8.提供住院病历记录双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员书写病历时，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改，并保留书写者与审阅者的双签名。
9.防止对正处于编辑状态的住院病历在另一界面打开、编辑的功能。
（二）推荐的功能：1.提供在住院病历记录中插入患者基本信息、医嘱信息、辅助检查报告、生命体征信息等相关内容的功能。
2.提供病历记录和内容片断两级模板支持功能。
3.提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能，包括项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特征间的相关性检查。
4.提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记录录入编辑功能。
（三）可选的功能：1.提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能。
2.提供在住院病历记录中插入来自于系统内部或外部的疾病知识资料库相关知识文本的功能。
3.提供常用术语词库辅助录入功能，术语词库包括症状名称、体征名称、疾病名称、药物名称、手术名称、操作名称、护理级别名称等。