学生返校行程统计表
开学前学生健康状况及行程轨迹调查表
本人签名:时间:
注：1.按照规定时间将本表电子版上交至所在学院
2.将本人签名的纸质版表格于返校次日上交至所在学院
3.返校前14天内是否有境外旅居史。（否/是）
4.返校前14天内是否与确诊/疑似病例或无症状感染者有密切接触。（否/是）
5.返校前一周是否出现发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等状。
（否/是）6.返校前14天内本人和共同居住的家庭成员是否接触过中高风险地区人员、境外归国人员。（否/是）
返校行程轨迹调查1.此次返你从哪里来?途经：途中是否有停留:（否/是）停留地点:停留时间:
2.返校出发时间：年月日时分，到达学校时间：年月日时分返程搭乘所有交通工具及行程轨迹(搭乘信息要保证连续性)：
例:9月12日9:15-10:15私家车辽B1A66从家到大连北站:11:48-14:53大连北一阜新G801310车4A：15:10-15:20出租车辽J02888阜新高铁站到中华路校园东门，15:30-16:10经中华路校园东门至学生第2宿舍。
2021 年秋季学期开学前学生健康状况及行程轨迹调查表
姓名
学号
返校日期
月日
所在学院
校内住址
舍房间
手机号
家庭住址
省（自治区、直辖市）市县/区
返校条件审查
1.是否为新冠肺炎确诊病例、疑似病例和无症状感染者，是否为治愈后隔离期未满者、或隔离结束尚未复查者、或复查未有明确排除结论者。（否/是）2.返校前14天内是否有中高风险地区旅居史。（否/是）
留学生返校14天健康与行程轨迹表
留学生返校14天健康与行程轨迹表
1. 背景
为了确保留学生在返校后的14天期间能够及时掌握其健康状况和行程轨迹，特制定本表格，以便于学校对留学生的健康管理和疫情监控。
2. 表格内容
3. 使用说明
- 留学生须每天按照表格要求填写当天的健康状况和行程轨迹。
- 健康状况栏填写体温，精确到小数点后一位，心理状况可简
要描述如“正常”、“紧张”、“疲劳”等。
- 行程轨迹栏填写详细的行程信息，包括地点、时间和目的。
如有参加聚会、上课、图书馆、购物等活动，请明确注明。
- 每天的填写内容应当准确、真实，不得故意隐瞒或虚报情况。
- 表格可手写或电子录入，但手写表格的留学生需在每天结束后，将表格照片发送给学校指定的联系人。
4. 提交要求
- 留学生须每天将填写好的表格提交给学校指定的联系人，提交方式可通过邮件或其他指定的方式进行。
- 表格的提交时间应在每天的截止时间前完成，具体时间由学校指定的联系人通知。
5. 注意事项
- 表格填写内容将为学校进行健康管理和疫情监控提供数据参考，请务必如实填写，不得故意隐瞒或虚报情况。
- 如出现不适或疑似症状（例如发热、咳嗽、呼吸困难等），请立即向学校指定的联系人报告。
- 若有特殊情况需要调整行程或返回居住地，请提前向学校指定的联系人申请并等待批准。
请务必严格按照该表格填写并提交，以协助学校做好相关的疫情控制和管理工作。
谢谢合作！。
某某学校学生返学活动轨迹及健康状况登记表
2、假期期间家人是否到过境外、国内中高风险区或与重点区域返回人员有过接触，如有请写出最后一次接触时间。
承诺书
1、以上填写的假期健康情况、活动轨迹、接触史等情况完全属实，如隐瞒或不属实承担因此带来的责任。 2、家长应配合学校在疫情防控期间对学生的管理和要求。 3、家长应保障学生上、下学径直到学校和回家（佩戴口罩），休息日不带学生外出、出入人员密集场所、聚会、聚餐 等其他不利于疫情防控的行为。
学生签名：
家长签名：
年
月
日
某某学校2021年暑假返学活动轨迹及健康状况登记表
学校:
班级： 体温及健康情况
姓名：
性别：
前*天
前*天
前*天
前*天
前*天
前*天
前*天
前*天
体温情况
前*天
前*天
前*天
前*天
前*天
前*天
前*天 开学前1天
是否有咳嗽、发热（37.5以上）及其他状况，如有写 家人是否有咳嗽、发热（37.5以上）及其他状况，如
出具体时间及病因
有写出具体时间及病因
身体状况
学生疫苗接 种情况
是否接种
外地返回情 况
是否外地返回（市区以 外）
接种时间 返回地点
接种地点
接种编号
核酸检测结果
核酸检测时间
活动轨迹及接触史
1、假期是否外出（洛阳辖区以外）？如外出写清楚外出地点、时间、返回时间，返程过程中是否途经中高风险区域或其 它重点区域；是否与疑似病例活动有交集？
中小学开学复课学生行动轨迹表
详细说明本人、家庭成员 或其他密切接触者在以上 地区的行动轨迹（没有经
过疫情较重地区此项不 填）
监护人签字：
填表时间 姓名
中小学开学复课学生行动轨迹表
家长联系 电话
班级
身份证号
现在详细居住地址
近14天内本人、家庭成 员身体是否有疫情相关 症状（如果有请详细说
明，如没有填写无）
近14天本人、家庭其他 成员行动轨迹（从4月24 日至今离开鄂尔多斯市 的教职工填写日行程内 容，具体到门牌号。没 有离开鄂尔多斯市的教
职工填无）
14天内外出地或途径地是否属于疫情较重地区（暂定疫情较重地区为：黑龙江省 哈尔滨市道外区、南岗区、道里区、呼兰区、阿城区、木兰县越秀区，北京朝阳区，湖 北省、武汉市）
详细说明本人、家庭成员 或其他密切接触者在以上 地区的行动轨迹（没有经
6.1班返校前14天健康与行程轨迹记录表
家长签字：_______________
在京共同居住
人数（不含学
人
生本人）
共同居住人4：
健康
状况
当日所在地 （省-市-区）
差；⑦恶心呕吐/腹泻；⑧头痛；⑨心慌；⑩ 异常，在“健康状况”一栏填写相应症状，如 写）
安民学校
校区学生及共同居住人健康状况与行程轨迹记录表
家长签字：_______________
姓名
性别
开学前 天数
每日记录
体温 当日所在地 (°C) （省-市-区）
班级
校区
学生本人
患病就诊情况
症状
传染病名称 就诊时间
诊断医疗 机构
在京居住 详细地址
共同居住人1：
监护人 电话
共同居住人员情况
共同居住人2：
共同居住人3：
健康 状况
当日所在地 健康 当日所在地 健康 当日所在地 （省-市-区） 状况 （省-市-区） 状况 （省-市-区）
8
10月1日
7
10月2日
6
பைடு நூலகம்
10月3日
5
10月4日
4
10月5日
3
10月6日
2
10月7日
1
10月8日
填表说明：1.监测时间为返校前14天内。2.此表所指体温为腋下体温温度。3.症状：①发热；②咳嗽；③咽痛；④胸闷；⑤呼吸困难；⑥轻度四肢/腰背部肌肉酸痛/乏力/精神稍差；⑦恶心呕吐/腹泻；⑧头痛；⑨心慌 其它 若出现以上情况，请在相应的表格内填写与内容对应的序号，若无填“否”。4.共居住人员较多时，可另附同样记录纸在相同日期内继续填写。5.共同居住人若有健康异常，在“健康状况”一栏填写相应症状 父亲有①，就诊情况请另附空白纸填写。6.所有另附记录纸需与本记录一起，在报到时一并提交。（本表中的红色字为填写样例，请您阅后删除红色字，然后根据实际按要求填写）
中小学复学返校14天健康摸排表(学生)
某某小学2022年秋季返校14天健康摸排表（学生）
本人返校前48小时内核酸检测结果为阴性。
本人不属于以下暂缓返校人员范围：
（1）本人或共同生活的家庭成员为确诊病例、无症状感染者、疑似病例，或被疾控部门判定为密切接触者、次密切接触者的，暂不返校，经属地卫生健康部门解除健康管理限制后方可返校；（2）因所在居民小区、农村居住区有确诊病例、疑似病例、无症状感染者而被封闭隔离者，待解除封控和管控后再安排返校；
（3）自市外中高风险区所在县(市、区) 返回未满14天者，共同居住人中有脱离闭环未满14天的闭环管理高风险岗位人员者暂缓返校；
（4）近7天有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅(味) 觉减退、腹泻等症状的师生，暂不返校，待治愈且经学校同意后方可返校。
以上内容均真实准确。
填表人签字：。
学生返校情况统计表
2
3
4
开学学生返校人数统计表日期：
班级
实有人数
未到人数及姓名
班长签字
备注
1
2
3
开学学生返校人数统计表日期：
班级
实有人数
未到人数及姓名
班长签字
备注
1
2
3
开学学生返校人数统计表日期：
班级
实有人数
未到人数及姓名
班长签字
备注
1
2
3
开学学生返校人数统计表日期：
班级
实有人数
未到人数及姓名
班长签字
备注
1
2
3
开学学生返校人数统计表日期：
班级
实有人数
未到人数及姓名
班长签字
备注
1
2
3
4
开学学生返校人数统计表日期：
班级
实有人数
未到人数及姓名
班长签字
备注
1
2
3
4
开学学生返校人数统计表日期：
班级
实有人数
未到人数及姓名
班长签字
备注
1
2
3
4
开学学生返校人数统计表日期：
班级
实有人数
未到人数及姓名
班长签字
备注
1
2
3
4
开学学生返校人数统计表日期：
班级
实有人数
未到人数及姓名
班长签字
备注
1
2
3
4
开学学生返校人数统计表日期：
班级
实有人数
未到人数及姓名
班长签字
备注
1
2
3
学生返校登记表
学校名称：班级：人数：制表日期:
序号
姓名
所在地
返回日期
交通
工具
48小时核酸结果
开学前14天行程
联系电话
备注
居家
往市前城
是否中、高风险区1Βιβλιοθήκη 口阴性口阳性□口是口否
2
口阴性口阳性
□
口是□否
3
口阴性口阳性
□
口是口否
4
口阴性口阳性
□
口是口否
5
口阴性口阳性
□
口是□否
6
口阴性口阳性
□
口是口否
7
口阴性口阳性
□
口是□否
8
口阴性口阳性
□
口是□否
9
口阴性口阳性
□
口是□否
10
口阴性口阳性
□
口是□否
11
口阴性口阳性
□
□是□否
12
口阴性口阳性
□
口是口否
13
口阴性口阳性
□
口是□否
14
口阴性口阳性
□
□是口否
15
口阴性口阳性
□
□是□否
16
口阴性口阳性
□
口是□否
17
口阴性口阳性
□
口是□否
18
口阴性口阳性
□
口是口否
19
口阴性口阳性
□
口是□否
20
口阴性口阳性
□
口是口否
21
口阴性口阳性
□
口是□否
22
口阴性口阳性
□
口是□否
返校复学学生健康状况和行程轨迹调查表
返校复学学生健康状况和行程轨迹调查表
此表格正反双面打印
本人承诺：
本人向学校提供的假期行程信息（含外出及返程情况、居家隔离情况、接触疫区人员情况、接触确诊、疑似病例或无症状感染者情况等）及身体健康情况信息真实无误。
学生申请返校复课，家长已知晓并同意本人返校复课，并保证以上陈诉真实有效，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
学生签名：日期：
学生家长签名：日期：
特别说明:
《中华人民共和国刑法》第三百三十条“违反传染病防治法的规定,有下列情形之一，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。
”《中华人民共和国传染病防治法》第七十七条“单位和个人违反本法规定，导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担民事责任。
”
学院审核人签名：日期：。
开学前14天学生健康记录及行程登记表
是 否
是 否
是 否
承诺书
承诺：本人承诺真实准确填写以上信息，无缓报、瞒报、漏报病史及外出史等情况，对故意隐瞒造 成的后果自愿承担相关法律责任。
学生签字：
家长/监护人签字：
年月 日 备注：外出行程和健康监测状况自开学前14天起填写，开开学前14天学生健康记录及行程登记表
学校：
姓名
性别
班级
学生基 家长姓名
家庭住址
本情况
暑假期间家庭成员是否被隔离
/是否确诊/是否疑似
日期
体温
联系电话
是 否
外出情况
是否有发热、咳嗽等症状
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
每日 健康 记录
及 外出 情况
是 否 是 否 是 否 是 否 是 否
是 否
是 否
是 否