椎管占位术后护理查房

椎管占位术后护理查房

患者：刘依云

床号：21床

年龄：22岁

族别：汉

性别：女

住院号：1561262

入院时间：2015-09-10 17:44

诊断：胸11-腰1椎体水平椎管内占位

一、病情简介：患者自诉半年前无明显诱因出现腰背部疼痛，阵发性发作，以白天疼痛为主，休息后缓解，无肢体抽搐，无大小便失禁，10余天前患者感左侧臀部及左下肢疼痛不适，阵发性发作，平躺后加重，偶伴下肢麻木及乏力，无肢体功能障碍，患者于2015-09-07在新疆昌吉州人民医院，行腰椎MRI平扫+增强检查示：胸11-腰1椎体水平椎管内占位，患者家属为进一步治疗，遂于2015-09-10来我科门诊就诊，门诊以“椎管内占位”收住院。

手术名称：患者于2015-09-15在全麻显微镜下行“经后正中入路胸11-腰1椎体水平髓外硬膜下占位切除术+胸11-腰1神经根粘连松解术+胸11-腰1椎管扩大减压术+胸11-腰1椎板扩大成形术+有创颅内压传感器探头置入术”。

术后转往ICU监护，后病情稳定于2015-09-16由ICU转入我科继续治疗。患者术后神志清，生命体征平稳，自感切口疼痛，肢体肌力肌张力正常，于9-16拔除术区引流管，9-17拔除留置尿管，患者已自解小便。

二、疾病相关知识：

1、椎管内肿瘤（又称脊髓肿瘤）

定义：指发生于脊髓本身和椎管内与脊髓临近组织的原发性或转移性肿瘤，可发生于任何年龄，以20岁-50岁多见，男多于女。胸段者最多见，其次为颈段和腰段。

2、分类：硬脊膜外肿瘤、硬脊膜下肿瘤和髓内肿瘤。以硬脊膜下肿瘤多见。临床表现：①刺激期。

②脊髓部分受压期。

③脊髓瘫痪期。

3、脊髓半切综合征定义：指外部的压迫和脊髓的病变等原因引起脊髓病损，导致受压平面以下同侧肢体上运动神经元瘫，深感觉、精细触觉障碍，对侧肢体痛温觉消失，双侧触觉保留的临床综合征。

表现：受压平面以下：同侧肢体运动、深感觉障碍；

对侧的温痛觉减退或消失；

双侧触觉正常或减退。

三、护理问题及措施

1、体温过高与感染、术后吸收热有关。体温38℃（9-16）

目标：六日内患者体温恢复正常

措施：a、给予消炎药物预防感染

b、遵医嘱给予患者物理降温

c、嘱患者多饮水

d、密切观察患者体温变化

e、若体温高于38.5℃，立即通知医生，并采取相应的处理措施

结果：患者体温未恢复正常，24小时体温仍波动在37.8℃~39℃之间（9-20）2、疼痛与手术切口有关。疼痛NRS评分2分（9-16）

目标：住院期间患者疼痛有所缓解

措施：a、给予心理支持，减轻病人的心理压力

b、评估病人疼痛的性质、程度、部位、原因及诱发因素

c、遵医嘱使用止痛剂

d、协助病人轴线翻身、动作轻稳

结果：患者疼痛有所减轻，疼痛NRS评分1分（9-20）

3、有皮肤完整性受损的危险与切口疼痛引起的不适有关。患者BRADEN评分15分（9-16）

目标：患者住院期间不发生压疮

措施：a、指导并教会家属协助病人翻身时保证头、颈、脊柱呈一条直线-轴线式翻身，动作轻稳，防止脊柱扭转

b、保证营养充足

c、保持床单位的平整及皮肤的清洁

d、定时翻身，至少每2小时1次，24小时不间断

e、遵医嘱给予患者骨隆突起处皮肤美皮康保护性贴敷

结果：患者目前未发生压疮（9-20）

4、脑脊液漏与手术创伤、术后伤口愈合不佳有关（9-16）

目标：住院期间保持患者伤口敷料清洁

措施：a、密切观察患者术区切口敷料有无渗血、渗液，一旦发生及时通知医生

b、重视患者主诉（是否有头疼）

c、密切观察术区引流液的性质、颜色、量

d、保持引流管通畅、无弯曲、滑脱

e、保持床单位干燥、清洁

结果：患者伤口敷料清洁，未发生脑脊液漏，已拔除术区引流管（9-16）

5、排尿异常与疾病本身有关（9-16）

目标：住院期间密切观察患者尿常规变化，一旦发生感染，积极采取措施，及早拔出尿管

措施：a、留置导尿期间，保持无菌，每天进行会阴擦洗、膀胱冲洗

b、保持尿管引流通畅，引流高度至少30cm，勿抬高，以防止尿液逆流

c、观察、记录尿液的性质、量

结果：患者已拔除留置尿管（9-17）

6、营养失调低于机体需要量与食欲下降、饮食受限有关（9-16）

目标：定期评估患者营养情况，住院期间保证患者营养充足

措施：a、鼓励病人进食清淡易消化的高维生素、高蛋白质饮食，可从半流质饮食逐渐过渡到普通软食

b、忌食辛辣、过酸、过咸的刺激性食物

c、维持病人水、电解质及酸碱平衡

d、术后早期避免吃甜食、牛奶、饮料和鸡蛋等产气及不易消化的食物

e、必要时可请营养科会诊，行肠外静脉营养

结果：患者目前机体需要量得到满足（9-20）

7、知识缺乏与缺乏手术前后相关知识有关（9-16）

目标：患者住院期间基本了解疾病及药物的先关知识

措施：a、遵医嘱用药，耐心的向病人及家属讲解药物的名称及作用

b、关心、体贴病人，讲解并指导相关疾病术后的常规护理，取得病人的理解

c、注意观察病人心理、情绪变化，给予及时的心理疏导，使病人积极的配合治疗护理

结果：患者基本了解疾病及药物的相关知识（9-20）