模拟遗传咨询(吉林医药学院)

实验七模拟遗传咨询一、实验目的1．了解遗传病再发风险的估计方法，培养学生综合分析能力。

2．熟悉系谱的绘制、系谱分析的一般方法。

3．掌握遗传咨询的一般过程。

二、实验内容和方法遗传咨询也称“遗传商谈”，是一个交流过程。

它是应用遗传学和临床医学的基本原理和技术，与遗传病患者及其亲属以及有关社会服务人员讨论遗传病的发病原因、遗传方式、诊断、治疗和预后等问题，解答来访者所提出的有关遗传学方面的问题，并在权衡对个人、家庭、社会的利弊的基础上，给予婚姻、生育、治疗、预防等方面的医学指导。

目的是确定遗传病患者和携带者，并对其后代患病的危险率进行预测，以便商谈应采取的预防措施，减少遗传病患儿的出生，降低遗传病的发病率，提高人群遗传素质和人口质量。

遗传咨询是预防遗传病和提倡优生的重要措施之一。

20世纪70年代以来，遗传咨询不但已受到社会各个方面的重视，而且在欧美、日本等国都建立了遗传咨询专门机构，我国近年来在长沙、北京、上海、南京等地都建立了遗传咨询门诊，为人们解答了疑问，为诊断、预防各种遗传隐患，提高人口素质做出了贡献。

（一）遗传咨询门诊遗传咨询一般是在医院的门诊进行，即建立一般遗传咨询门诊或专科遗传咨询门诊(如优生门诊、神经科遗传咨询门诊、眼科遗传咨询门诊等)。

建立遗传咨询门诊的先决条件是：1．要有合格的遗传咨询医师这类医生需要具有良好的道德素质(对咨询者要有热心，回答问题要有耐心，对患者要有同情心，对工作要有责任心)，应对医学遗传学理论有全面和较深入的了解，对辅助诊断手段及实验室检测结果要能正确地判断，并能对各种遗传病的风险作出恰当的估计。

医生最好还能对心理学有所认识，这个要求是相当高的。

鉴于目前我国医学遗传教学尚未在高等医学院校普及，以及现职临床医师普遍缺乏遗传学的基础知识，因而近期一种可行的办法是临床医师与医学遗传学专业人员联合开展遗传咨询门诊工作。

实践证明，他们通过相互学习，取长补短，确能有效地解决遗传咨询等医学院校医学遗传课程的教学以及挑选一批现职医师进行医学遗传理论知识的培训，可以培养出一批合格的遗传咨询医生。

2．要有一定条件的实验室及辅助性检查手段正确的诊断是进行有效遗传咨询的关键。

实验室除一般医院常规化验外，还应有细胞遗传学、生化遗传学及分子遗传学等方面的检测。

辅助性检查手段包括X线、超声诊断、心电图、脑电图、肌电图、各种内窥镜、造影技术、断层扫描等。

3．要有各种辅助工作基础例如病案的登记，特别是婚姻史、生育史、家族史(包括绘制系谱图)的记录和管理；产前诊断必要的绒毛、羊水、胎血采集技术的配合；以及处理阶段所需的避孕、流产、绝育、人工授精等手段。

在目前我国的现实条件下，设立县、市、省三级遗传咨询网，分别解决不同层次的问题比较可行。

为了解决某些罕见疾病的诊断和产前诊断，还可以进行省、市、自治区之间的交流与合作。

（二）遗传咨询的类别及对策遗传咨询常分为婚前咨询、产前咨询和一般遗传咨询。

1．婚前咨询婚前医学检查，通过询问病史、家系调查、系谱分析，再借助全面的医学检查，确诊遗传缺陷，并根据其传播规律，推算出影响下一代优生的风险度，提出对结婚、生育的具体指导意见，从而减少甚至可以避免遗传病儿的出生。

可以认为婚前医学检查是防止遗传性疾病延续的第一次监督。

婚前咨询涉及的问题是婚前医学检查后，发现男女一方或双方以及家属中有遗传性疾病能否结婚、能否生育等具体问题。

发现影响婚育的先天畸形或遗传性疾病时，按暂缓结婚、可以结婚但禁止生育、限制生育、不能结婚4类情况掌握标准。

这种指令性规定带有强制性，应认真执行。

（1）暂缓结婚：可以矫正的生殖器畸形。

在矫正之前暂缓结婚，畸形矫正后再结婚。

（2）可以结婚，但禁止生育：①男女一方患严重的常染色体显性遗传病，如强直性肌营养不良、先天性成骨发育不全等，目前尚无有效的治疗方法，子女发病几率高，且不能作产前诊断，可以结婚，但不能生育。

②男女双方均患严重的相同的常染色体隐性遗传病，如男女均患白化病，其子女发病概率几乎是100％。

再如遗传性聋哑，属遗传性通婚，其子女发病概率也极高。

③男女一方患严重的多基因遗传病，如精神分裂症、原发性癫痫等，又属于该病的高发家系，后代再现风险率高，若病情稳定，可以结婚，但不能生育。

（3）限制生育：对于能够作出准确产前诊断或植入前诊断的遗传病可在获确诊报告后对健康胎儿作选择性生育。

对不能作出产前诊断的X连锁隐性遗传可在作出性别产前诊断后，选择性生育。

性连锁遗传病是指致病基因位于性染色体上，携带在X染色体的基因称X 性连锁。

X连锁隐性遗传病的传递特点是女方为携带者，l/2可能将致病基因传给男孩成为患者，男方为患者则不直接传给男孩。

若已知女方为X连锁隐性遗传病(如血友病)基因携带者与正常男性婚配应作产前诊断判断胎儿性别，可生育女孩，限制生育男孩。

（4）不能结婚：①直系血亲和三代以内旁系血亲；②严重智力低下者，常有各种畸形，生活不能自理，男女双方均患病无法承担家庭义务及养育子女；其子女智力低下概率也大，故不能结婚。

2．产前咨询主要的遗传咨询问题为：①夫妻一方或家属曾有遗传病儿或先天畸形儿，再生育下一代患病几率有多大？能否预测出？②已生育过患儿，再生育是否是患儿？③妊娠期间，尤其是妊娠前3个月接触过放射线、化学物质或服用过药物，会不会导致胎儿畸形？3．一般遗传咨询主要咨询的问题为：①夫妻一方有遗传病家族史，该病能否累及本人及其子女？②生育过畸形儿是否为遗传性疾病，能否影响下一代？③夫妻多年不孕或习惯性流产，希望获得生育指导；④夫妻一方已确诊为遗传病，询问治疗方法及效果；⑤夫妻一方接受放射线、化学物质，会不会影响第二代等。

（三）遗传咨询的一般步骤1. 填写详细的按遗传病历需要而印制的咨询病历，并妥为保存，备后续咨询用。

2．明确诊断（1）首先应通过其家系调查、系谱分析、临床表现和实验室检查，如皮纹检查，染色体检查，生化检查及基因诊断等方法，明确是否是遗传性疾病。

但不是每一个患者都要做每一项检查，检查项目应有针对性。

有时这类检查还需扩展到其一级亲属，特别是其父母。

一般需要在第二次甚至第三次咨询时才能根据病史、家族史、临床表现及实验室和辅助性检查结果作出初步诊断。

在判定是否是遗传病或是哪种遗传病时应注意：①与后天因素引起的先天性疾病区别，这时往往要细查生产史(有无产伤、婴儿窒息史等)及妊娠期有无接触过射线、有毒化学物质及药物？②无家族史不能排除遗传病，一方面是因为隐性遗传病往往追溯不到家族史，另一方面也有可能患者为自然突变的受累者。

③有些遗传病是迟发的，甚至几十岁才发病，对这些尚未充分有临床表现者，不应仓促判定为非遗传病。

④对那些因某种原因而有意隐瞒病史者，医生若有觉察后，应有耐心地做充分的教育说服工作，以期获得正确的诊断。

（2）要依靠收集详细的病史资料，了解夫妻双方三代直系血亲相关疾病状况。

若咨询者为近亲结婚，对其遗传性疾病的影响应作出正确估计。

（3）综合以上各项因素，明确诊断。

3．确定遗传方式，预测子代再发风险预测遗传性疾病患者子代再发风险率，可以根据遗传性疾病类型和遗传方式作出估计。

至于宫内胚胎或胎儿接触致畸因素，则应根据致畸因子的毒性、接触方式、剂量、持续时间以及胎龄等因素，综合分析其对胚胎、胎儿的影响作出估计。

人类遗传性疾病可分为3大类，①单基因遗传病：包括常染色体遗传病和X连锁遗传病；②多基因遗传病；③染色体病。

按风险程度分为一般风险率，轻度和高度风险率3种。

（1）单基因遗传病预期危险率的推算图7-1 常用的系谱绘制符号1）常染色体完全显性遗传的遗传特征：①由于致病基因位于常染色体上，因而致病基因的遗传与性别无关，即男女患病的机会均等；②患者的双亲中必有一个为患者，但绝大多数为杂合子，患者的同胞中约有1/2的可能性也为患者；③系谱中可见本病的连续传递，即通常连续几代都可以看到患者；④双亲无病时，子女一般不会患病（除非发生新的基因突变）。

图7-2 常染色体显性遗传的典型系谱2）常染色体隐性遗传的遗传特征：①由于基因位于常染色体上，所以它的发生与性别无关，男女发病机会相等；②系谱中患者的分布往往是散发的，通常看不到连续传递现象，有时在整个系谱中甚至只有先证者一个患者；③患者的双亲表型往往正常，但都是致病基因的携带者，此时出生患儿的可能性约占1/4，患儿的正常同胞中有2/3的可能性为携带者；④近亲婚配时，子女中隐性遗传病的发病率要比非近亲婚配者高得多。

这是由于他们来自共同的祖先，往往具有某种共同的基因。

图7-3 常染色体隐性遗传的典型系谱3）X连锁显性遗传的遗传特征：①人群中女性患者比男性患者约多一倍，前者病情常较轻；②患者的双亲中必有一名是该病患者；③男性患者的女儿全部都为患者，儿子全部正常；④女性患者（杂合子）的子女中各有50％的可能性是该病的患者；⑤系谱中常可看到连续传递现象。

图7-4 X连锁显性遗传的典型系谱4）X连锁隐性遗传的遗传特征：①人群中男性患者远较女性患者多，系谱中往往只有男性患者；②双亲无病时，儿子可能发病，女儿则不会发病；儿子如果发病，母亲肯定是一个携带者，女儿也有1/2的可能性为携带者；③男性患者的兄弟、外祖父、舅父、姨表兄弟、外甥、外孙等也有可能是患者；④如果女性是一患者，其父亲一定也是患者，母亲一定是携带者。

图7-5 X 连锁隐性遗传的典型系谱5）Y 连锁遗传的遗传特征：Y 连锁遗传的传递规律比较简单，具有Y 连锁基因者均为男性，这些基因将随Y 染色体进行传递，父转子、子传孙，因此称为全男性遗传。

图7-6 Y 连锁遗传的典型系谱掌握以上介绍的单基因遗传病的遗传特点，对单基因遗传病再发风险的估计有很大帮助。

（2）多基因遗传病发生风险率的推算：在多基因遗传病中，易患性受遗传基因和环境因素的双重影响，约40％先天畸形是由多基因和环境因素相互作用引起。

家庭中患多基因遗传病的患者越多，病情越严重，其子代再发风险越高。

对多基因遗传病再发风险的估计比较复杂的，一般根据该病的群体发病率、遗传度、亲缘关系、亲属中已发病人数及病变严重程度来估算再发风险度。

（3）染色体病预期危险率的推算：染色体病绝大多数由亲代的生殖细胞染色体畸变引起，极少部分由父母一方染色体平衡易位携带者引起，此时的再发风险率应依照患者及其父母的核型分析来判断。

例如患儿为21三体综合征患者，核型为47，XX ，+21，若双亲核型正常，则为新发生的畸变，常与母亲年龄关系密切。

（4）近亲结婚对遗传性疾病的影响：近亲结婚是指夫妇有共同祖先，有血缘关系，故有共同的特定基因，包括致病基因。

近亲结婚增加父母双方相同的有害隐性基因传给下一代的几率，当一方是某种致病基因的携带者时，另一方很可能也是携带者，婚后所生的子女中常染色体隐性遗传病发生率将会明显升高。