肥胖与代谢综合征

・专题辅导・

肥胖诊治的现代概念

肥胖与代谢综合征

顾维正1,官莉莉2

(11浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州310003;21绍兴市人民医院,浙江绍兴312000)中图分类号:R589.2 文献标识码:C 文章编号:1002-0764(2004)08A-0001-03

肥胖是指机体内脂肪的过度蓄积,脂肪组织绝对量增多或其比例增高。根据病因可分成原发性(单纯性)肥胖和继发性肥胖两大类,以前者多见、常见,占肥胖的绝大多数。世界卫生组织(WH O)认为肥胖是一种慢性非传染性流行性疾病,应称为肥胖症。随着我国经济的快速发展,人民生活水平的提高,近年来我国肥胖症的发病率呈逐年上升倾向,患病率已达514%,且呈年轻化趋势,全国肥胖者已超过7000万,肥胖者中将有50%会发展为糖尿病, 17%会患高血压,某些肿瘤、胆道疾病、胰腺疾病等患病危险性也显著增加,肥胖已成为21世纪严重的社会问题。

1　肥胖是现代生活方式综合征

现代生活方式综合征是在近代社会—心理—生物医学模式基础上产生的一种概念,是指由于摄食含过多热量(卡路里)的食物,而又没有消耗足够热卡的能量,加之食物组成不当,摄入过多的饱和脂肪、高糖、食盐、酒精,以及不良生活习惯、精神过度紧张、生活长期不规则等导致的一系列临床情况或多种疾病表现,其包括体重超重、肥胖、高血糖(糖耐量低下或糖尿病)、高血压、高血脂(脂代谢紊乱)、动脉粥样硬化、癌瘤、骨质疏松症、忧郁症、性功能低下等现今严重危害人群身心健康、生活质量和预期寿命的慢性非传染性流行性疾病。

2　肥胖的病因

肥胖是由遗传因素、生理状况、心理状态和社会、自然环境等多方面条件相互影响,协同作用所诱发的。

211　节俭基因说　在生存竞争和食物馈乏的百万年自然选择条件下,能从食物吸收、储存和利用更多热卡的人类机体得到优先保存和发展,这类遗传基因统称“节俭基因”,但当社会发展到现代,食物丰富,这种与生俱来的“优势”反而带来了健康问题,久食甘饴必肥。

212　基因突变说　人类遗传基因是稳定的,但存在1%左右的变异,这是生存适应的表现。致病的突变可产生许多遗传性疾病,有些遗传性疾病如肥胖生殖无能症可同时伴有肥胖,这类患者在肥胖人群中只占极少数。研究已发现许多肥胖相关基因,但肥胖是多基因遗传,单基因变异对肥胖的影响常不能肯定其表形和影响量级大小,尚待更多研究和知识积累。

213　生命系统论　人体是一大开放系统,系统论认为为了维护机体系统的稳定,其必须和外界不断交换信息和能量,体内各子系统自组织协同工作,方可出现新陈代谢、繁殖和遗传变异等生命特征。机体某一子系统的衰竭,可引起整个系统的崩溃,产生生命活动的终止而出现死亡。急性进食过多可引起消化系统功能紊乱,消化不良,甚至急性胃扩张而致死。慢性摄食过多,营养过剩,不仅引起消化子系统负担过重,进而也影响其他子系统,影响机体稳定性和有序性,影响机体与外环境的和谐,也影响内环境的恒常调节和稳定。这是一个发展中的观点,内环境恒常调节已在分子水平和基因水平积累了丰富资料和知识。

总之,肥胖病因尚在不断阐明中,现今普遍接受的观点是食物总热卡过高,消耗太少,食物构成不合理,如高脂肪、高蛋白质、低食物纤维的“垃圾食品”;含糖饮料等高糖指数食品摄取量过多;糖、糖浆等含糖食物摄入量超过摄入热卡的10%;食盐摄入过多,吸烟与被动吸烟,酗酒,体力活动过少等均是肥胖的致病因素。按“黑箱”理论可只探讨输入(如食

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医师进修杂志(内科版)2004年8月第27卷第8期

物)和输出(如肥胖)间关系的群体流行病学研究,但只有阐明了内在关系方更有利于肥胖的防治和有效药物的开发。

3　肥胖的病理生理

现今研究较多、较明确地认为,高胰岛素血症、胰岛素抵抗(生理功能低下)是肥胖发病的病理生理基础,但不是惟一基础,因有些肥胖者,现今临床手段不能证实其存在高胰岛素血症或胰岛素抵抗。311　脂肪组织是代谢器官　脂肪组织是机体糖、蛋白质、脂肪三大代谢的方面军,人的生存、生长发育、生殖、新陈代谢离不开三大代谢。脂肪组织是机体能量和信息的存储器,生命活动中能源供给不足或障碍会产生问题,能量过剩(摄食过多),储存过多(肥胖),可引发调节网络的紊乱和信息转导系统上多处障碍,已被在体和离体动物实验、临床研究一再证实。在引用动物实验探讨人类时,应注意人体和其社会、心理等特殊性。

312　脂肪组织是内分泌器官　脂肪组织可分为白色脂肪组织和棕色脂肪组织两类,后者分布于内脏和网膜,周转代谢较快,前者分布于躯体,周转代谢较慢,它们均可分泌许多激素和细胞因子,通过体液分泌、旁分泌、自分泌等作用,参与机体内环境的恒常网络调节,肥胖将引起其调节紊乱,现今研究报道较多的有瘦素、脂联素、抵抗素、肿瘤坏死因子-α(T NF-α)、过氧化物酶受体激动抑制因子(PPARs)、凝血酶原激活抑制因子(PAI-1)等,现有知识已证实肥胖引起这些因素紊乱,并参与了糖耐量异常或糖尿病和动脉粥样硬化的形成和发展,其概况请参阅本专题辅导“肥胖与糖尿病”。

313　肥胖是代谢综合征　长期的临床医学实践发现肥胖、高血糖、高血压、高血脂等许多严重危害人群健康和预期寿命的慢性非传染性流行性疾病常有聚集现象,历史上曾存在许多假说和不同命名,1998年WH O统一称为代谢综合征,胰岛素抵抗是其共同的病理生理基础。现今认为代谢综合征包括:肥胖、高胰岛素血症、糖耐量异常Π糖尿病、高血压、高血脂(脂代谢紊乱)、高尿酸血症、高血凝状态、多囊卵巢等,并有进一步扩大趋势[1]。肥胖是代谢综合征始动或驱动危险因素。其实体重超重时,这些危险因素即有聚集,且越肥胖综合危险越高。

4　高胰岛素血症

胰岛素和胰岛素样生长因子是机体能量代谢和生长发育的关键调节因素。胰岛素可分成基础分泌和进餐后波峰分泌两类。慢性营养过剩、进食过多,将引起胰岛β细胞负担过重,分泌增加,诱发高胰岛素血症,高胰岛素血症引起的饥饿又促进过食而产生肥胖。过高的胰岛素将诱发胰岛素受体的下降调节,产生胰岛素生理作用低下,引发代谢综合征的发生和发展,可以认为存在高胰岛素血症即存在胰岛素抵抗,存在胰岛素抵抗即存在代谢综合征,高胰岛素血症是肥胖发生发展的关键。当增高的胰岛素水平还不足以使代谢平衡,肥胖将向糖耐量异常和糖尿病发展,这时将出现胰岛素分泌量的相对或绝对不足,分泌时相障碍,分泌组成(胰岛素原Π胰岛素)改变,持续增高的血糖将不能再刺激胰岛素分泌,产生“糖中毒”,并产生糖尿病慢性微血管病变[2]。但在2型糖尿病自然发展史的研究中发现,在临床糖尿病发现前10年即可存在胰岛素抵抗和大血管病变。

5　高游离脂肪酸(FFA)血症

FFA是指和血清蛋白结合而未和丙三醇酯化的脂肪酸,肥胖患者血FFA水平升高,其不能被进食或同时存在的高胰岛素血症所抑制。肥胖患者有胰岛素抵抗,但50%左右将来可发展成糖尿病,胰岛素抵抗产生的高血糖“糖毒性”加上高FFA血症损害胰岛β细胞功能的“脂毒性”,是肥胖向糖尿病发展的葡萄糖-脂肪酸循环基础。高FFA血症、高血糖、胰岛素抵抗是动脉粥样硬化的始发因素[3]。

6　肥胖的诊断与鉴别诊断

临床上成人肥胖一般以体重指数[BMI=体重(kg)Π身高(m)2]和Π或腰围诊断,但存在种族差异,我国BMI1815～2310kgΠm2为正常,≥23kgΠm2为超重,≥25kgΠm2为肥胖,>30kgΠm2为重度肥胖。腰围:女>80cm,男>85cm为腹型肥胖。但应结合临床其他表现,在条件许可下,应行血压、血脂、血糖、胰岛素以及肝脏B超等检查,以鉴别肥胖是否已合并有糖耐量异常Π糖尿病、高血压、高血脂Π脂肪肝等代谢综合征其他表现,并利于与少见或罕见的继发性或遗传性肥胖相鉴别。

611　胰岛素和胰岛素抵抗的检测　这是临床诊断代谢综合征的客观依据,也是研究和观察肥胖的重要指标。判断胰岛素抵抗的金标准是胰岛素钳夹试验,但方法繁琐,采血频率和次数多,只适于少数研究单位有限人群的应用。临床研究一般应用微小模型法或H OM A公式,也可应用口服葡萄糖试验和胰岛素释放试验联合检测作简易判断或计算相关指数判断,但尚未形成公认和统一的方法,一般主张真胰岛素测定以排除胰岛素原和前胰岛素的干扰[4]。612　肝脏B超检测　肥胖并发脂肪肝是脂代谢紊乱的客观证据,临床上许多肥胖患者并无血脂异常,

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・Journal of P ostgraduates of M edicine(M edicine Edition),August2004,V ol.27,N o.8