[医学]难治性心力衰竭与急诊策略
难治性心力衰竭的诊断与治疗进展
淮北市第四人民医院内一科 辛胜利
概念 难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭
• 是指心衰经各种治疗不见好转，甚至还有进展者，但并非指心脏情 况已至终末期不可逆转。 • 对这类患者应努力寻找潜在的原因，并设法纠正. • 难治性心力衰竭中有相当一部分是因为治疗不当之故。 • 对此类病人的第一步是退回去重新检查，以决定是否其它情况与心 力衰竭症状有关。
• • • 1、原发性甲状腺机能亢进引起了心脏的改变 2、甲状腺机能亢进与某种器质性心脏病，合并存在。 3、慢性心力衰竭引起了继发性甲状腺机能亢进。
7、酒精
• 除了产生心肌病，即使它不是原发性原因， • 但是因
• 血管紧张素转换酶抑制剂、其他血管扩张剂、 • 加强利尿剂疗法和钠盐限制可引起低血容量、低心排量和低血压。
泵衰竭分级
• • • • • • • • • 一级：无明显心功不全，无心脏失代偿，死亡率05% 二级：轻、中度心衰，肺部出现啰音（占双肺野的 1/2或更少），肺充血第三心音奔马律，持续 窦速和室上速，病死率10-20% 三级：重度心衰—急性肺水肿，双肺啰音>1/2肺野， 病死率35-45% 四级：心源性休克，病死率85-95% 五级：心源休克+急性肺水肿病死率均高于以前
（4）血管紧张素转换酶抑制（ACEI）
• （4）血管紧张素转换酶抑制（ACEI）： • 作用于动脉和静脉床。 • 在心衰病人中ACEI可使左右心室充盈压下降，心排量稍有增加，但 血压和心率无太大改变。 • ACEI甚至优于肼苯达嗪和消心痛的联合应用。 • 治疗心衰获得临床和血流动力学的明显好转，并可以逆转心脏的结 构改变。
难治性心力衰竭的治疗
•
难治性心力衰竭的内科治疗水平不断得到提高。
心力衰竭的急诊治疗
(10) 必须鼓励运动，以避免去适应状态，
但不主张仅通过运动预防心衰。 均需对手术治疗做出评价，对有明显血流动力
(11) 所有有症状的心脏瓣膜病的心衰患者， 学影响的瓣膜狭窄或关闭不全，主张行瓣膜臵
换或修补术。
(12) 停用对心衰病人有不良影响的药物，
非淄体类抗炎药，抗心律失常药物(胺碘酮除外) 和钙离子拮抗剂(安氯地平除外)。
(4) 利尿剂不良反应的处理： A. 电解质紊乱：加强监测，及时补钾，并 用ACEI或保钾利尿剂。 B. 神经-激素的激活：加用ACEI。 C. 低血压和氮质血症：可以是过度利尿造 成，也可能是心衰恶化的表现。首先减 少利尿剂量，减少以后血压无回升或氮 质血症加重则是外周有效灌注量减少的 反映，应继续使用利尿药，短期使用正 性肌力药物或扩血管药物以改善终末器 官的灌注。
（三） 急性左心衰的抢救 1、 诊断要点 （1）突发的呼吸困难，焦虑不安，端坐呼吸。 （2）以间质性肺水肿为主者，咳嗽无泡沫痰，听诊 为哮鸣音伴细湿罗音。以肺泡水肿时则咳嗽频繁， 咯粉红色泡沫痰，双肺布满大中水泡音伴哮鸣。 （3）心率增快，可有奔马律，原有心脏杂音变得不 清楚。 （4）皮肤苍白、湿冷或紫绀，严重者出现血压下降， 甚至休克。
心力衰竭的急诊治疗
一、为什么要讲心衰 心力衰竭是各种心血管疾病的严重阶 段，60-70%心衰是因冠心病引起的。随着 人口老龄化及临床对AMI早期的有效干预
使更多的病人存活，心力衰竭的发病率日
益增高。
流行病学资料： 美国：1.5-2.0%，>65岁6-10%，五年生存率 70%，与恶性肿瘤严重患者相仿。 中国：0.9%（男0.7%，女1.0%） 北方： 城市： 1.4%， 南方： 0.5% 1.1%， 农村： 0.8%
对重症心力衰竭患者给予急诊急救对策及死亡率评价
对重症心力衰竭患者给予急诊急救对策及死亡率评价摘要】目的：研究对重症心力衰竭患者给予急诊急救对策及死亡率。
方法：本次选择对象为重症心力衰竭患者，时间在2016年1月直至2016年12月之间，根据电脑随机分配的原则将100例重症心力衰竭患者分为两组，其中包括对照组和观察组，分别行常规治疗和急诊急救治疗，对比其两组左室射血分数、心率以及血压水平、死亡率。
结果:观察组重症心力衰竭患者左室射血分数、心率、舒张压、收缩压相比对照组各项指标更有优势（P<0.05）。
观察组重症心力衰竭患者死亡率2.00%，与对照组相比较低，2组间相比较，P＜0.05。
结论：对重症心力衰竭患者给予急诊急救对策能够显著降低其死亡率，改善其心率水平，值得研究。
【关键词】重症心力衰竭；急诊急救对策；死亡率[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）17-0458-02重症心力衰竭主要发病人群以老年人为主，且多数患者伴有基础性疾病，给临床治疗增加难度。
患者发病后若未能及时得到救治，易导致其发生死亡，而采取积极有效的治疗对策十分重要[1]。
本院对重症心力衰竭患者给予急诊急救对策及死亡率进行分析（2016年1月至2016年12月之间），并总结分析结果，具体情况见下文描述。
1.资料/方法1.1基线资料研究对象均为重症心力衰竭患者，例数-100例，采用抽签或随机的方式对研究对象进行分组，分为观察组、对照组，例数分别为50例。
纳入标准：①所有患者和家属知情本次研究，且同意参与本次研究。
②经实验室检查确诊为重症心力衰竭。
③各项资料完善，符合本次研究需求。
排除标准：①伴有严重脏器疾病以及精神疾病。
②存在严重的智力障碍和语言障碍，无法进行良好沟通。
观察组-男、女占比各为32：18；年龄段在42岁至71岁之间，经计算后中位年龄为（56.54±1.20）岁。
对照组-男、女占比各为33：17；年龄段在43岁至71岁之间，经计算后中位年龄为（57.11±1.31）岁。
重症心力衰竭的急诊救治及长期治疗新对策
中山大学附一医院急诊科 马中富
随着人口老龄化及临床对于急性心梗 早期的有效干预使更多病人存活，慢性 收缩性心力衰竭的发病率日益增高，死 亡率居高不下，成为新世纪心血管疾病 治疗的严峻挑战。
心力衰竭(HF)的治疗在近十年中经历 了巨大的变化。HF治疗目的不仅在于改 善症状，更重视从无症状性心功能不全 向症状性心力衰竭转变过程的干预，从 而延缓心衰的进展和降低死亡率。
急性期合理选用血管扩张剂，合理选用血管 扩张剂仍能起到较好的治疗效果；
如果存在体循环淤血出现严重的体液潴留， 应根据水肿程度增加速尿的使用剂量，以达 到有效利尿、缓解心力衰竭症状、减轻肺水 肿及外周水肿的作用；
同时可短期联合应用环腺苷酸依赖性正性肌 力药物(多巴酚丁胺、米力农等)。
病情稳定者，长期用ACEI、β阻滞 剂、醛固酮拮抗剂，同时加用阿司匹 林抑制血小板活性，可在细胞水平上 防止心肌重构的进行性加重，干预神 经内分泌，防止病情的快速进展。
严重心力衰竭患者死亡率高
Framingham统计，其两年死亡率可达 30％以上，6年死亡率在70%左右。
我国50家住院病例调查，住院率只占 同期心血管疾病的20%，但死亡率却占40 ％，提示预后严重。
重症HF的主要死亡原因为：①体、肺循 环淤血，周围组织血液灌注不足；②急性 肺水肿；③心源性休克；④继发性室颤、 心脏停搏。
治疗应将扩张血管、减轻心脏前后负荷 放在首位，静脉持续应用硝普钠效果显著 为首选，同时静脉应用洋地黄制剂，襻利 尿剂(呋塞米)治疗，联合应用血管紧张素 转换酶抑制剂(ACEI)。
按血动学，Killip分级的治疗建议
Ⅰ级：除标准治疗（抗血小板、β受体阻滞
剂、ACEI、肝素等）外，无需特殊治疗
重症心力衰竭的急诊治疗方式
重症心力衰竭的急诊治疗方式心力衰竭，简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，这种疾病往往伴随着肺淤血、腔静脉淤血等病症。
重症心力衰竭是一种临床死亡风险较高的疾病，并且大多数患者年纪较长，心力衰竭不是一种独立病症，患者通常带有基础性疾病，一般从左心衰竭开始，是心脏疾病发展的最终状态。
因此重症心力衰竭在临床中治疗难度较大，且预后效果不好极易引发并发症，对患者生命安全具有较大威胁。
我们今天主要了解重症心力衰竭发作时的常用急诊治疗方法有哪些？需要用到哪些药物呢？让我们一起来看看吧！重症心力衰竭的主要致病因素为所有的心血管疾病，如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等引起的任何心肌损伤最终都可能导致心力衰竭。
常见心力衰竭诱因为：感染、严重心律失常、心脏负荷加重、药物作用、过度激动的情绪以及不恰当的运动、其他容易诱发心力衰竭的疾病。
重症心力衰竭是一种临床急性心脏疾病，在临床医学中将心力衰竭分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭两种，在治疗重症心力衰竭时，应针对不同性质的心力衰竭实施不同的治疗措施。
急性心力衰竭指因急性的心肌损害或心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可有伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。
在治疗重症心力衰竭时非常注重治疗的时效性。
一旦确诊，医护人员便应立即对患者展开抢救，具体方法和措施如下文：（1）及时补充氧气，避免缺氧。
重症心力衰竭患者发病后短时间内常表现出呼吸急促、困难、缺氧等症状，医护人员及时根据患者表现对患者实施面罩或鼻导管吸氧措施，使患者在短时间内获取足够的氧气，避免因窒息对身体造成伤害甚至引起缺氧性死亡。
（2）采用吗啡等药物对患者进行治疗。
在给予患者氧气支持的同时，还应将吗啡、袢利尿剂、强心剂等药物，通过静脉注射的方式对患者实施治疗。
急性心力衰竭的急诊处理策略和流程
根据患者病史、症状和体征，结 合心电图、超声心动图、X线胸片 等检查，可对急性心力衰竭进行 诊断。
02
急诊处理策略
Chapter
急性心力衰竭的院前急救
01
02
03
确保患者安全
在到达急诊室之前，确保 患者处于安全的环境中， 避免任何可能加重病情的 因素。
初步评估
在到达急诊室之前，对患 者进行初步评估，包括生 命体征、症状、病史等， 以确定病情严重因包括高血压、冠心病、瓣膜病 、心肌病、心律失常等心脏疾病，以及感染、劳累 、情绪激动等诱因。
病理生理机制
急性心力衰竭时，心脏无法有效泵血，导致肺循环 和体循环淤血，引起呼吸困难、乏力、头晕等症状 。
临床表现与诊断
临床表现
急性心力衰竭的典型症状包括突 发呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红 色泡沫痰等，严重者可出现意识 障碍、心脏骤停等。
急性肺水肿伴心源性休克是一种紧急情况，需要立即采 取措施稳定患者的生命体征。
初始治疗应包括保证气道通畅，改善通气，维持血液循 环，以及使用适当的药物治疗。
药物治疗可能包括利尿剂、糖皮质激素、强心药等，具 体药物使用需根据患者病情由医生决定。
急性心力衰竭伴心律失常的处理
急性心力衰竭伴心律失常是一种 常见并发症，需要快速诊断和治
确保患者呼吸道畅通 ，必要时行气管插管 。
03
吸氧
给予高流量吸氧，以 改善缺氧状况。
04
心电监测
连接心电监测仪，以 便及时发现心律失常 等并发症。
急性心力衰竭的药物治疗流程
镇静剂
给予镇静剂，如吗啡，以缓解患 者紧张和焦虑情绪。
利尿剂
给予利尿剂，如呋塞米，以降低心 脏负荷，减轻水肿。
米力农在急诊治疗难治性心力衰竭的疗效观察
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内科应急预案应对心力衰竭急症的关键步骤
内科应急预案应对心力衰竭急症的关键步骤心力衰竭是一种临床常见病，具有高发病率和高致残率的特点。
心力衰竭急症是心力衰竭患者病情突然加重或急性发作的状况，需要立即采取有效的应对措施。
本文将介绍内科应急预案中应对心力衰竭急症的关键步骤。
I. 急症评估急症评估是应对心力衰竭急症的首要步骤，其目的是了解患者病情严重程度，为后续治疗方案的制定提供基础。
急症评估包括以下方面的内容：1. 呼吸状况评估：观察患者是否有呼吸困难、呼吸急促、气促等症状，听取肺部呼吸音，评估氧饱和度。
2. 循环状况评估：检查患者的脉搏、血压、心率等指标，观察有无心律失常、低血压等症状。
3. 水肿评估：观察患者有无下肢水肿、颈静脉怒张等症状，检查体重变化，评估液体潴留程度。
4. 神志评估：观察患者的意识状态、精神状态，判断有无神经系统表现。
II. 氧气治疗心力衰竭急症患者常有低氧血症，氧气治疗是改善患者氧合能力、减轻呼吸困难的重要措施。
在应对心力衰竭急症时，可采取以下措施：1. 给予氧气：根据患者急症评估结果，给予适当浓度的氧气吸入，一般可使用面罩或鼻导管，以提高氧合情况。
2. 持续监测氧饱和度：使用脉搏血氧饱和度监测仪等设备，持续监测患者氧饱和度水平，及时调整氧气输送浓度。
III. 血流动力学支持在心力衰竭急症情况下，血流动力学改善对维持心脏和其他重要器官功能至关重要。
以下是关键的血流动力学支持措施：1. 静脉输液：根据患者的循环状况评估结果，进行静脉输液，以改善循环血量，维持血压稳定。
2. 利尿剂应用：对于患有液体潴留的心力衰竭急症患者，可使用利尿剂促进液体排出，减轻水肿症状。
3. 血管活性药物应用：根据患者的血压、心率等指标，合理应用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等药物，以维持血管扩张和心率控制。
IV. 病因治疗心力衰竭急症的发作常常与心肌梗死、心律失常等病因相关，因此，病因治疗对于控制病情进展和预后改善至关重要。
以下是常见的病因治疗措施：1. 冠脉血运重建：对于急性冠脉综合征引起的心力衰竭急症，及时进行冠脉血管成形术或支架植入等治疗，恢复冠脉血流。
重症心力衰竭患者给予急诊内科急救治疗的方法及效果探究
重症心力衰竭患者给予急诊内科急救治疗的方法及效果探究摘要：目的探讨重症心力衰竭患者给予急诊内科急救治疗的方法及效果。
方法选取我院2015年1月~2017年1月收治的100例重症心力衰竭患者，根据治疗方案分为两组，各50例。
对照组采取常规抗心衰治疗，观察组在其基础上采取急诊内科急救治疗，比较两组的治疗效果。
结果观察组治疗有效率为96.00%显著高于对照组的80.00%，两组差异显著（P＜0.05）。
治疗后观察组左室射血分数（LVEF）、B型钠尿肽（BNP）、血压、心率等指标显著优于对照组（P＜0.05）。
结论对于重症心力衰竭的患者，在急诊内科常规治疗的基础上，使用血管紧张素II受体抑制剂联合β受体阻滞剂，疗效显著，可显著改善心功能，具有较高的临床应用价值。
关键词：重症心力衰竭；急诊内科；血管紧张素II受体抑制剂；β受体阻滞剂心力衰竭简称为心衰，是因心脏收缩、舒张功能障碍，静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，导致的心脏循环障碍症候群[1]。
重症心衰多见于老年人，跟患者的基础疾病、免疫力低下、血管脆性增加等因素相关[2]。
重症心衰病死率可高达30%以上，且多预后不良。
本院对于重症心衰患者，采取急诊内科急救治疗，取得了不错的进展，报道分析如下。
1 资料与方法1.1一般资料选取我院2015年1月~2017年1月收治的100例重症心力衰竭患者，根据治疗方案分为两组，各50例。
观察组：男性32例，女性18例；年龄40~73岁，平均（53.40±1.44）岁。
20例冠心病，25例高血压，5例扩张型心肌病。
心功能分级：III级38例，IV级12例。
对照组：男性30例，女性20例；年龄40~75岁，平均（53.43±1.40）岁。
21例冠心病，26例高血压，3例扩张型心肌病。
心功能分级：III级36例，IV级14例。
两组患者的性别、年龄、疾病类型等一般资料比较，差异物统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
急性心衰的急诊诊治流程
急性心衰的急诊诊治流程
内容:
一、病情评估
1. 评估症状和体征:呼吸困难、咳嗽、气短、肺部啰音、颈静脉怒张、四肢水肿等。
2. 心电图检查:心率增快,出现心房颤动或心室早搏等心律失常。
3. 胸片检查:肺水肿表现。
4. 超声心动图:心功能下降,射血分数降低。
二、治疗措施
1. 吸氧:给予面罩吸氧或鼻导管吸氧。
2. 抗心力衰竭药物:给予利尿剂(呋塞米)和血管活性药物(硝酸甘油)等以改善心功能。
3. 维持血流动力学的稳定。
4. 监测生命体征。
5. 根据病情评估需要进行进一步治疗如NPPV通气支持、静脉注射利尿剂或血管活性药物、置管引流等。
6. 病情稳定后转入心内科继续治疗。
三、护理注意事项
1. 密切监测病情变化。
2. 保证充分的吸氧。
3. 保持呼吸道通畅。
4. 监测输入输出量。
5. 预防感染。
6. 进行心理护理。
7. 与家属进行有效沟通。
急性心衰的急诊治疗要迅速评估病情,采取吸氧、抗心衰药物治疗,维持血流动力学,密切监护病情,及时处理并发症,最后转入心内科继续治疗。
急性心力衰竭中国急诊管理指南2023年要点
急性心力衰竭中国急诊治理指南 2023 要点心力衰竭(HF，简满足衰) 是由于心脏构造和(或)功能特别导致心室充盈和(或)射血力气受损的一组临床综合征，其病理生理学特征为肺淤血和 (或) 体循环淤血、伴或不伴有组织器官低灌注，主要临床表现为呼吸困难、乏力(活动耐量受限) 和(或)液体潴留(外周水肿)，以及血浆利钠肽水平上升。
心衰是大局部心血管疾病进展的最终阶段，其发病率高，目前我国≥35 岁人群心衰的患病率为 1.3% (女性 1.2%，男性 1.4%)，估量有心衰患者 890 万。
急性心力衰竭(AHF)是指继发于心脏功能特别而快速发生或恶化的病症和体征，并伴有血浆利钠肽水平的上升，临床上可以表现为发的AHF(左心或右心衰竭) 以及急性失代偿心力衰竭(ADHF)，其中 ADHF 多见，约占 70%。
AHF 是常见急重症，须快速诊断评估和紧急救治。
1病因和诱因心衰的常见病因包括心肌损伤( 如心肌梗死、心肌炎、心肌病等)、心瓣膜病变［狭窄和(或)关闭不全］、容量或阻力负荷过重( 如高血压、肺动脉高压等)、机械性梗阻( 严峻主动脉狭窄、左房黏液瘤、心包压塞等)等，其中发急性左心衰竭最常见的病因包括由急性心肌缺血、机体严峻感染和急性中毒等导致的急性心肌细胞损伤或坏死，以及急性心瓣膜功能不全和急性心包压塞； ADHF 大多是由一个或多个诱因所致，例如感染、严峻心律失常、未把握的高血压、心衰患者不恰当地调整或停用药物(治疗依从性差) 及静脉输入液体(尤其是含钠液体) 过多过快等。
2临床表现、初始评估和紧急处理2.1临床表现AHF 临床表现以肺淤血/肺水肿、体循环淤血及低心排血量和组织器官低灌注为特征，严峻者并发急性呼吸衰竭、心源性休克。
2.1.1肺淤血/肺水肿的病症和体征2.1.2体循环淤血的病症和体征2.1.3低心排血量与组织器官低灌注的表现2.1.4心源性休克2.2初始评估与紧急处理不管是院前阶段、还是直接入急诊科的疑似AHF患者，首次医疗接触(FMC)时的首要措施都是紧急评估循环、呼吸(包括气道) 和意识状态，并赐予必要的支持治疗。
急诊科心衰急症诊治思路及护理干预
在急诊科中，心衰急症是一种常见疾病，及时治疗与护理干预是控制病情恶 化和提高预后的关键。
心衰急症简介
心衰急症是指心力衰竭快速恶化的急性期，分为左、右心衰和全心衰三种类型。严重威胁生命， 需要紧急治疗。
发病机制炎症等因素导致心功能 受损和负荷过重，从而引发心衰急症。
疾病教育
4
加强患者和家属的宣教，帮助他们 了解疾病的原因、诊疗方法和预后
等信息，积极配合治疗。
临床表现
急性气促、呼吸急促、发绀、体液潴留等 症状。急性左心衰可导致肺水肿，右心衰 可导致体循环淤血。
诊断标准与影响因素
诊断标准
应根据病史、体格检查、影像学检查和实验室 检查等综合判断是否为心衰急症，并分析其类 型和程度。
影响因素
常见影响因素包括冠心病、高血压、糖尿病、 睡眠呼吸暂停综合症等。心理因素如压力和过 度劳累也可能导致心衰发作。
紧急处理方法
1 稳定生命体征
立即监测并纠正低血压、心律失常等 生命体征异常，必要时使用心肺复苏 等应急措施。
3 补充氧气
给予适当氧气疗法，缓解缺氧情况。
2 去除潴留水分
使用利尿剂等措施去除体内潴留的水 分，缓解肺水肿和体液潴留。
药物治疗和氧气疗法
1
急性期药物治疗
应立即使用洋地黄类、利尿剂、硝酸酯类等药物，缓解症状，提高预后。
2
氧气疗法
可采用鼻导管、面罩或吸氧机等氧气疗法，缓解缺氧症状，增加心肌供氧。
机械通气治疗和强化治疗
机械通气治疗
当药物治疗和氧气疗法效果不佳时，可采取 机械通气治疗。
强化治疗
包括体外膜氧合等强化治疗，用于重症患者 的紧急救治。
预防措施和常见并发症
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病历1
查体：
T36.8℃，P96次/分，R25次/分，BP85/60mmHg 被动体位，恶液质，颈静脉怒张，口唇紫绀，黄疸（+） 双肺呼吸音弱，双肺散在干湿啰音 HR96bpm，律不齐，心音低钝，心尖部可闻舒张期及收缩期杂音，
三尖瓣可闻及舒张期杂音 心界两侧扩大，右心扩大为主 腹膨隆，肝肋下10cm、剑下15cm，重度腹水可见脐疝 双下肢水肿（++++）
关于诊断
其他检查：
冠心病(不稳定心绞痛或心肌梗死)患者，冠脉造影很重 要，在此基础上的介入治疗能够改善预后
I类推荐，证据水平B级 冠脉造影也推荐用于长期发作而其他检查无法解释病因 的AHF患者 肺动脉漂浮导管有助于AHF的诊断与随访
AHF的诊断评估
超声心动图
BNP / NT-proBNP
对于不清楚是否由HF导致 的呼吸困难的患者，应测定 BNP或NT-proBNP的浓度
BNP与预后
BNP是死亡率及治疗效果的独立预测因素
关于诊断
超声心动图
评价和检测心房、心室、瓣膜结构和功能; 诊断AMI的机械性并发症及心包疾病; 测定主动脉和肺动脉血流速率评价心功能； 评价肺动脉压和检测左心室前负荷; 超声心动图对AHF右心植入导管者测量不准确
超声心动图对评价AHF和ACS患者心脏结构和功能是必需的 I类推荐，证据水平C级
CT或经食道超声和MRI检查:主动脉夹层的诊断
关于诊断
实验室检测
动脉血气分析:
判断氧合(PO2)、肺通气(PCO2)、酸碱平衡，在全部严重 AHF患者水平均有一定下降； 无创性脉搏血氧和etCO2检测通常可替代动脉血气分析， 但低心输出量和血管收缩性休克状态时不适用
证据水平C级
血浆B型尿钠肽(BNP) ：
-平均再住院间隔2.5月 -NYHA Ⅳ级1年死亡率 50％
AHF定义
急性心力衰竭(AHF)是一种临床综合征，伴有
心输出量减少 组织低灌注
如何正确诊断与处 理
肺毛细血管楔压(PCWP)增加 组织充血
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临床上包括 新发的AHF（既往无明确的心功能不全病史） 慢性心力衰竭（CHF）急性失代偿（ADHF）
北京积水潭医院 施楠楠
急性心力衰竭合并症与死亡率
合并症多，治疗难度大
-冠心病 57％ -心肌梗死 35％ -高血压 74％ -高血脂/血脂紊乱36％ -房颤 31％ -慢性肾功能不全 30％ -糖尿病 44％ -COPD/哮喘 31％
病死率居高不下
-院内死亡率 3.9% (住院6天内)
-出院后再住院率 -30天内 20％ -6个月内 50％
(2009ACC/AHA)
风心病心衰终急诊对策 及风险评估
病历1
患者刘某，女性，60岁
主诉：间断胸闷、气短30年，双下肢水肿5年，加重伴 呼吸困难1周
30年前因间断胸闷、气短，于当地医院诊为风湿性心脏病，未规律治疗。10年 前出现慢性喘息症状。5年前上述症状加重伴双下肢水肿，肝脾肿大，腹水诊为 风湿性心脏病,右心衰，患者拒绝手术，规律口服地高辛、呋塞米、螺内酯治疗。 2周前“上感”后出现呼吸困难，明显腹胀、纳差、少尿，全身浮肿,急诊就诊。
充血性心力衰竭
北京心积施房水楠潭楠纤医颤院
流行病学
全球心衰患者总量：2250万
5年存活率
心衰 = 肿瘤
200万/年
我国成年人心衰的患病率为0.9%，目前35～74岁成年人中仍 约有400万的心衰患者，并呈逐年上升趋势。
心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在近 20年中，冠心病和高血压病分别从36.8%和8.0%增至45.6% 和12.9%，而风湿性心脏病则从34.4%降至18.6%;入院时的 心功能都以Ⅲ级居多，且多为慢性心衰急性加重。
结合指南要求进行实验室检查
血细胞计数，血小板计数
INR CRP D-二聚体 Na K 尿素 血肌酐 血糖
CK-MB cTnT/cTnI 动脉血气分析
转氨酶 尿常规 血浆BNP或NT-前BNP
难治性心力衰竭与急 诊策略
浅议难治性心力衰竭
北京积水潭医院 施楠楠
引言
随着人口的老龄化及现代对于急性心肌梗死更为有 效的早期干预，使更多的病人存活，心力衰竭(HF)的发 病率明显增高，死亡率居高不下，国际著名的心脏病学教 授Braunwald预言，新千年心脏病医师将面临两大心血
管疾浅病的议挑战难治性心力衰竭
心力衰竭是各种心血管病的最终表现
浅议难治性心力衰竭
北京积水潭医院 施楠楠
心力衰竭是各种心血管病的最后战场
冠心病
高血压性心脏病
心脏瓣膜病
心力衰竭
心肌炎、心肌病
先天性心脏病
糖尿病 甲亢性心脏病、心 律失常等
AHF病情危重病死率高
预后极差，急性肺水肿院 内死亡率达12%，
1年死浅亡率达议40%难治性心力衰竭
Strength of Evidence=B chest X-ray examination: all patients with HF is recommended
快速反映心脏结构,肺淤血情况以及治疗效果 胸部X线检查:左心衰竭与感染性肺病的鉴别;
肺部CT(平扫或增强)和同位素检查:明确病变性质和诊断大面积肺 栓塞;
大多数为CHF急性失代偿
关于诊断
ECG: all patients with HF is recommended
assess cardiac rhythm and conduction detect LV hypertrophy evaluate QRS duration, especially when ejection fraction (EF) <35% detect evidence of myocardial infarction or ischemia
急诊AHF的快速诊断方法，可对呼吸困难进行鉴别诊断 推荐诊断基线是NT-PROBNP 300pg/ml，BNP 100pg/ml以上 具有诊断CHF意义
BNP与NT-proBNP的诊BNP与NT-proBNP
★BNP和NT-proBNP显著升高提示预后不良
检测利钠肽（BNP和NT-proBNP）有助于评估HF诊断不确定的急诊患者，对于危 险分层有意义（证据级别：A）（2009ACC/AHA）