急诊病历书写规范
急诊病历书写规范管理制度
急诊病历书写规范管理制度1. 前言为了提高急诊病历书写质量，规范病历记录，保证医疗质量和安全，特订立本规章制度。
2. 急诊病历书写要求为保证病情描述准确、详实，医生应依照以下要求书写急诊病历：2.1 书写工具医生应使用合适的书写工具，如蓝色或黑色的水性签字笔或钢笔书写，不得使用彩色、铅笔等工具。
2.2 病历的基本信息急诊病历应包含以下基本信息：—患者基本信息：包含患者姓名、性别、年龄、联系电话等。
—就诊时间：记录患者到达急诊科的日期和具体时间。
—主诉：患者自述症状和重要问题的简要描述。
2.3 病史手记医生在书写病历时应认真询问患者或家属与疾病相关的病史，并认真记录患者的各项基本病史，如既往病史、过敏史、药物治疗史等。
2.4 现病史医生应准确描述患者目前重要的症状、体征等，并包含以下内容：—症状的发生时间和连续时间。
—症状的性质、程度和变动。
—跟随症状的表现和连续时间。
—症状可能与其他疾病或因素的关联。
2.5 体格检查医生在书写病历时应依照一般体格检查的步骤和方法进行，认真记录患者的体格检查结果，如体温、血压、心率、呼吸频率等指标。
2.6 辅佑襄助检查医生应记录患者在急诊科进行的辅佑襄助检查，如试验室检查、影像学检查等结果，并注明具体的方法和结果。
2.7 诊断和治疗医生应依据患者的病情，并结合相关检查结果，给出明确的诊断和治疗方案，并认真记录在病历中。
2.8 医生签名和审核医生在书写完急诊病历后，应在病历上签名，并标明签名的日期和时间。
同时，医疗质量管理部门的负责人或上级医生应审核病历，签名并标明审核日期和时间。
3. 急诊病历书写管理措施为保证急诊病历书写质量，采取以下管理措施：3.1 定期组织培训医院将定期组织急诊科医生进行病历书写规范培训，加强对规范要求的宣传和教育，提高医生书写病历的质量。
3.2 检查和评估医院将定期对急诊科医生的病历进行检查和评估，发现问题及时进行引导和矫正，确保病历书写规范。
急诊病历书写规范
急诊病历书写规范篇一：门诊病历书写规范门诊病历书写规范一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。
三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
四、门诊病历书写要求：1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。
2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：初诊病史① 门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。
② 病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。
③ 体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。
④ 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。
⑤ 诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。
⑥ 处理意见：包括下列内容之一或数项。
A提出进一步检查的项目（及其理由）。
B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径）C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。
D其他医疗性嘱咐。
E病休医嘱。
⑦ 医师签名：签全名或盖章。
复诊病史1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。
(转载于: 小龙文档网:急诊病历书写规范)2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。
3、一般复诊病史须写明：①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。
②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。
急诊病历书写规范范本
急诊病历书写规范范本急诊病历书写规范1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。
2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。
4、主诉重点突出，简明扼要。
5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。
6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。
7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏。
8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。
9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。
10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者。
或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。
出具医疗证明的应有记录。
另外，还应记录与患者交待的重要考前须知11、医师必须签全名。
12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。
精品文档13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救竣事立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。
14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。
如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。
15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。
16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。
精品文档院前急救病历书写规范一、根本内容：普通项目、病情记录、辅佐检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。
病人交接情况记录可作为附页。
二、一般情况：病人基本资料、急救时间记录，病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄（民族、国籍、职工等内容可根据需要添加）单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。
新版门急诊病历和处方书写规范
新版门急诊病历和处方书写规范
第12页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
• （五）患者年纪应该填写实足年纪，新生
儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体 重。
• （六）西药和中成药能够分别开具处方，
也能够开具一张处方，中药饮片应该单独 开具处方。
新版门急诊病历和处方书写规范
第13页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
病历书写基本规范
• 基本要求 • 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和， 包含门（急）诊病历和住院病历。
• 第二条 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、
辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 统计行为。
新版门急诊病历和处方书写规范
• 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、
粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及 乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位， 应该注明含量；中药饮片以剂为单位。
新版门急诊病历和处方书写规范
第17页
第四章 处方开具
• 第十四条 医师应该依据医疗、预防、保健
需要，按照诊疗规范、药品说明书中药品 适应证、药理作用、使用方法、用量、禁 忌、不良反应和注意事项等开具处方。
历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化 验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。
• 第十二条 门（急）诊病历首页内容应该包含患
者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、 职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年
纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。
新版门急诊病历和处方书写规范
急诊病历书写规范
急诊病历书写规范急诊病历由急诊首诊医师书写。
应当在患者就诊时立即完成。
一、急诊病历的内容及要求1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。
2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。
4、就诊时间应当具体记录到分钟。
5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。
6、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。
二、急诊病历记录格式1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别2、主诉3、现病史4、既往史及重要的相关病史5、查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征6、辅助检查结果7、初步诊断8、处理意见与建议9、医师签名（可辨认的全名）三、急诊抢救病历（一）急诊抢救病历的要求与内容1、病历书写要及时、准确、全面。
2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。
但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。
抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。
3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。
专用病历由以下内容组成：（1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。
（2）医嘱单：记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。
（3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。
（4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。
（5）护理记录单。
（二）急诊抢救病历记录格式1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别2、主诉（代主诉）3、现病史4、既往史及重要的相关病史5、查体：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ，主要阳性体征及必要的阴性体征6、辅助检查结果7、初步诊断8、抢救措施9、医师签名（可辨认的全名）10、病情变化及进一步抢救的记录四、急诊留观病历（一）急诊留观病历的要求急诊留观病历的书写基本同入院记录，但要及时准确、简明扼要、重点突出。
急诊科急诊病历书写制度
急诊科急诊病历书写制度急诊科作为医院的重要组成部分，承担着处理各类急性疾病和突发状况的职责。
为了确保医务人员能够准确及时地了解患者的病情和诊疗过程，急诊病历书写成为了一项必不可少的工作。
本文将介绍急诊科急诊病历书写制度，包括书写要求、内容规范和注意事项等。
一、书写要求1.书写规范：急诊病历应以工整、清晰的字迹书写，确保医务人员和后续处理人员能够轻松阅读和理解。
2.时间标注：每个病历应准确标注就诊时间，包括年、月、日、时、分，以便于追溯和归档。
3.患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等个人信息，确保医疗记录对应准确的患者。
4.主诉与病史：详细记录患者主诉和病史，包括发病过程、疼痛特点、伴随症状等，以便医生能够全面了解患者的病情。
5.体格检查：如体温、血压、脉搏、呼吸、瞳孔等细节，确保医生了解患者的生理指标。
6.辅助检查：如血液检验、影像学检查、心电图等，每项检查结果应准确记录，便于医生参考和诊断。
二、内容规范1.医生记录：医生应记录详细的诊断过程和治疗措施，包括体格检查结果、辅助检查结果、诊断思路等，以便于交接班和多学科协作。
2.护士记录：护士应记录患者基本情况、给药过程、疗效观察等，配合医生进行全面的护理服务。
3.医嘱记录：医生开具的药物处方和处理意见应准确无误地记录，并及时传达给护士执行。
4.病情变化记录：如患者意识、疼痛变化、生命体征波动等，应记录在案，使之成为患者病情演变的参考依据。
三、注意事项1.保密性要求：急诊病历属于患者的隐私信息，应严格遵守保密原则，避免泄露个人隐私。
2.诊断标准：医生应准确使用疾病诊断的标准和名称，避免模糊不清或混淆。
3.规范用语：医生和护士的记录应使用专业的医学术语，并尽量简洁明了，避免使用缩写和俚语。
4.书写完整性：急诊病历应记录完整，缺漏的信息可能会对患者的诊断和治疗产生不良影响。
综上所述，急诊科急诊病历书写制度是确保患者安全和医疗质量的关键环节。
急诊病历书写制度
急诊病历书写制度
一、急诊门诊病历
1.急诊病历内容包括急诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2.急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3.急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
4.急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时
完成。
急诊病历应当与急诊日志登记信息相一致，保证每位就诊病人均有病历，准确记录阳性体征和阴性体征、诊疗的全过程及患者去向。
5.抢救危重患者时，抢救结束后应当及时书写抢救记录。
急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
6.对于危重患者及存在潜在风险患者，要简明扼要、重点突出的书写沟通记录，向患者家属讲明病情危险性及检查、转运过程中随时有病情加重、危及患者生命可能，并请家属签字。
二、急诊留观病历
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的
记录。
留观病历按住院格式书写。
急诊病历书写规范
急诊病历书写规范一、引言急诊病历是医务人员在急诊科对患者进行诊疗时所记录的文档，是医疗过程中非常重要的一环。
良好的急诊病历书写规范能够提供准确、全面的信息，为医生判断诊断和制定治疗方案提供重要参考。
本文将介绍急诊病历书写的规范要求，旨在帮助医务人员提高急诊病历的质量。
二、病历基本信息1. 填写日期和时间：在每份急诊病历的首行注明填写日期和时间，以确保记录的时效性和准确性。
2. 患者个人信息：包括患者姓名、年龄、性别、民族、职业等基本信息，确保患者的身份能够清晰辨识。
3. 主诉和现病史：详细记录患者到急诊科就诊的主要原因和主观症状，以及症状的起始时间、发展情况、相关影响等。
4. 既往史和家族史：包括患者的过去病史、手术史、重要的家族疾病史等，这些信息对于诊断和治疗都有一定的指导意义。
三、体格检查1. 必填项目：根据患者就诊原因和主诉，对相关检查项目进行全面而细致的介绍。
例如，对于胸痛患者，要记录患者的心率、呼吸频率、血压、体温等指标。
2. 观察结果：详细描述各项体征的观察结果，包括异常的程度、局部化、受累部位等信息。
3. 各科特殊检查：在部分病例需要进行其他科室检查时，要将检查项目、结果和其他关键信息记录在急诊病历中，以便于医生综合分析。
四、诊断与治疗1. 临床诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查结果等进行初步诊断，应尽量简明扼要地描述具体诊断。
2. 辅助检查结果：将相关的辅助检查结果与临床病情加以结合，进行分析和讨论，以支持临床诊断。
3. 治疗计划：根据诊断结果，制定切实可行的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等，并注明治疗的目的和预期效果。
4. 医嘱：详细记录医生对患者的医嘱，包括用药剂量、疗程、频率、给药途径等具体要求。
五、观察与转归1. 观察指标：根据患者的病情和治疗方案，确定需要观察的指标，如生命体征、实验室检查指标等。
2. 观察结果：将观察所得到的结果进行记录，并及时通知医生。
3. 转归情况：在患者出院或转入其他科室时，记录患者的转归情况、诊断结果和治疗方案的执行情况。
急诊科病历书写基本规范与管理制度
急诊科病历书写基本规范与管理制度为了保障医疗质量，规范急诊科的病历书写，提高病历管理水平和医疗效率，制定和执行病历书写基本规范与管理制度是非常重要的。
本文将介绍常见的急诊科病历书写规范和管理制度，旨在为临床医师提供参考和借鉴。
一、病历书写规范1. 病历封面急诊科病历的封面应包含病人基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等，同时还要注明急诊科的名称和日期。
2. 个人信息每份病历中都需要记录患者的个人信息，包括身高、体重、联系方式等。
这些信息是与该患者的临床特征相关联的关键数据。
3. 主诉和现病史主诉是患者以最简洁、清晰的语言表达出的病症或不适感，临床医师应严格按照患者描述的顺序进行记录。
在记录现病史时，应着重描述患者的症状、持续时间、就诊时间及就诊医院等信息。
4. 既往史和家族史在记录既往史时，应包括过去的疾病、手术史、药物过敏史等，有些病情需要详细的家族史来支持诊断和治疗。
5. 辅助检查在急诊科病历中，辅助检查是至关重要的一环，尤其是急性疾病和危急重症的诊断和治疗，医师需要详细记录各项检查的结果，如实验室检查、放射学检查等。
6. 诊断与治疗在诊断部分，需要包括初步和最终诊断，同时注明依据的检查结果和临床表现。
治疗部分需要详细列出医师的治疗方案，并注明用药和疗程。
7. 注意事项在病历的最后一部分，应该有专门用来记录医嘱、注意事项和随访等内容。
二、病历管理制度1. 病历的存储急诊科病历应当统一存放，防止遗失或混乱。
医疗机构可以采用电子病历系统存储病历，并加密进行备份，以确保信息的安全和完整。
在纸质病历存储时，要求设置病历存放室，并严格限制查阅人员。
2. 病历的保密病历是患者的个人隐私，医务人员必须严格遵守保密原则，未经患者同意，严禁将病历内容泄露给任何非医疗工作人员。
3. 病历的归档急诊科病历应及时归档，按照规定的时间周期进行整理和归类。
归档之前，要进行核对确认，确保记录的准确性和完整性。
4. 病历的备份为了防止病历的意外丢失，医疗机构应设立规范的备份制度，定期对病历数据进行备份，确保重要信息的安全。
(完整word版)门急诊病历书写规范
门诊、急诊（留观）病历书写注意事项一、门诊病历：内容及要求：1、封面填写完整2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格式：（一）初诊格式1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；3.“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4.避免“定期复查”，要写明何时复查（二）复诊格式1.详细记录上次诊治后的情况2.可以更改或补充诊断3.签名一定要清晰二、急诊（留观）病历：病历要求1.必须是专用病历本2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成3.三无患者一定要记录护送者详细情况4.内容基本同门诊病历5.必要时请相关科室会诊，并做好记录6.用药时间不超过3天7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写8.急诊病历本去向：①自行保管；②急诊科保存。
三、留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1.急诊病历可作留观病历2.病志内容同住院病志3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4.应执行三级医师查房制度5.最后的病志应写明去向: 住院或回家6.留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天郴州市第四人民医院质控科郴州市第四人民医院门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3. 门（急）诊病历应标注页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
急诊病历书写规范制度
急诊病历书写规范制度第一章总则为了规范急诊病历的书写和记录工作，提高医疗质量，确保医疗安全，依据相关法律法规和医院管理规定，订立本急诊病历书写规范制度。
第二章急诊病历的基本要求第一节急诊病历的目的急诊病历作为医疗文件的紧要构成部分，是医生了解患者的病情和诊断治疗依据的紧要依据。
它不但对于医生权威的推断和治疗方式的选择有紧要作用，而且是患者合法权益的一部分。
因此，急诊病历的书写应当准确、规范、完整，并遵从以下基本要求。
第二节急诊病历的书写内容急诊病历的书写内容应当包含以下几个方面：1.患者基本信息：包含患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
2.主诉和现病史：患者的主诉和症状描述，必需时还可以附上患者的疼痛评分、生命体征等。
3.既往史和家族史：包含患者的过去病史、手术史、药物过敏史等，以及家族中存在的相关疾病史。
4.体格检查和辅佑襄助检查：认真记录患者的体格检查所见和试验室检查、影像学检查等结果。
5.诊断和辨别诊断：医生依据患者的症状、体格检查和辅佑襄助检查结果，确定患者的初步诊断和辨别诊断。
6.治疗和处理：包含医生对患者采取的治疗方案、药物治疗方案和其他的治疗处理措施等。
7.病情察看和总结：医生应及时记录患者的病情察看结果以及诊疗过程中的变动和进展情况，如显现并发症或者治疗效果不佳等情况应特地记录。
8.医生签名和时间：医生应在急诊病历末尾签名，并注明书写日期和时间。
第三章急诊病历的书写要求第一节急诊病历的书写者要求1.负责人批阅：急诊病历的书写者应为医务人员，经过专业培训，并由医院负责人进行书写规范的批阅。
2.书写人员资质：书写人员应具备相关医学知识和丰富的临床经验。
不同级别的医务人员可依据职称和职责调配急诊病历书写的权限。
第二节急诊病历书写的要求1.书写工具：急诊病历的书写应使用黑色水笔或者黑色签字笔，禁止使用铅笔、彩色墨水和擦除修正液等。
2.书写规范：急诊病历应采用规范的书写格式，字迹清楚、工整有序，不得使用涂改及掩盖修正字迹，显现错误需要注明原因并进行相应修正。
门急诊病历书写要求及规范
门诊病历书写要求及规范1、门诊病历书写要求（1）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（2）记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。
（3）门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月（年龄）、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。
（4）主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。
药物过敏史必须填写在病历封面。
2、门诊初诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
【规范要求】时间;科别;主诉;现病史;既往史;体格检查;辅助检查;诊断;治疗意见;医师签名。
【门诊初诊病历记录示例】初诊日期：2005年11月11日11时20分科别：肝病专科主诉：胁痛间作20年，加重伴双下肢浮肿半个月。
现病史：患者平素嗜食辛辣厚味，自1982年因工作劳累后，感右胁隐痛间作，遂来我院体检发现HBsAg(+)、肝功能异常，在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成药，未见明显好转。
国庆节前后劳累不堪，自10月25日起感右胁痛加重，呈刺痛间作，且伴有双下肢浮肿，在我院门诊就诊，检验报告示ALT 203U/L，AST 306U/L，ALB30g/L，A/G=l.2/1；B超示；肝脏小于正常，回声不均，门静脉18cm。
脾厚46cm。
现症见：右胁痛，夜寐不安，腹胀，纳差，双下肢浮肿，尿黄，便秘。
既往史：既往未发现其他传染病，亦无其他系统慢性病史，无手术、外伤及输血史，未发现药物过敏。
体格检查：慢性肝病面容。
舌暗红，苔白厚，脉弦。
皮肤、巩膜未见黄染．可见肝掌．未见蜘蛛痣。
浅表淋巴结未触及。
双肺呼吸音清晰。
心率80次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹稍隆起，肝上界于第五肋间，肋下未触及，脾在左锁骨中线肋缘下1.5cm处可触及，质中、表面光滑，无压痛，莫菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区轻叩痛，移动性浊音（一）。
急诊科病历书写基本规范与管理制度
急诊科病历书写基本规范与管理制度概述急诊科病历书写是医务人员开展诊疗工作的重要环节，它直接影响到医疗质量、安全性和医患沟通效果。
本文旨在规范急诊科病历的书写，并介绍相应的管理制度，以提高医务人员的专业水平和工作效率。
一、基本规范要求1. 纸质病历书写纸质病历应使用规格统一的病历本，每页不留空白，书写完整，字迹清晰，不得使用涂改液，如有错误应使用横线将错误部分划掉，并在上方注明正确内容，签名和日期确认。
2. 电子病历书写电子病历应采用符合规范的电子病历软件，书写内容准确完整，字体规范，排版整齐，避免重复录入和信息遗漏。
对于必填项，应进行必填项验证，确保病历的规范性和完整性。
3. 病历书写包含的内容病历书写应包括患者基本信息、主诉、既往史、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理措施、医嘱和签名等内容。
其中，主诉、既往史、现病史、体格检查、辅助检查等应详细具体，以便于医务人员进行全面的医学评估和决策。
4. 注意医疗记录的时间精确性医疗记录应准确地记录患者就医时间，包括就诊时间、报到时间、实际观察监测时间等。
对于存在会诊、手术等操作的患者，还应记录操作开始和结束时间，以便后续医生参考。
5. 符合医学用语和术语规范在书写病历时，医务人员应使用规范的医学用语和术语，以确保专业内外的交流准确和有效。
避免使用缩写词，除非其常见、易于理解，并确保在病历中进行了相应的解释。
二、病历管理制度为了有效管理急诊科病历，提高病历质量，以下是一些管理制度的建议：1. 病历审核制度设立专门的病历审核岗位，对急诊科病历进行审核、整理和录入。
审核岗位应由医务人员组成，具备一定的临床经验和医学知识，能够识别病历中的错误和不合规范之处，并在发现问题后及时追溯和纠正。
2. 病历归档与保密对急诊科病历应按照规定的分类进行归档，确保病历的安全、完整和易于检索。
同时要加强病历保密意识，遵守相关法律法规和医疗机构的规定，不得泄露患者隐私。
3. 病历培训与交流定期组织急诊科医务人员进行病历书写规范培训，提高他们的病历写作能力和质量意识。
急诊病历书写要求及规范范本
急诊病历书写要求及规范范本急诊病历是医生在急诊科门诊或急诊病房中记录患者信息、病情评估和诊疗过程的重要文档。
良好的急诊病历书写能够为医生提供参考，保证信息的准确传递和诊疗的连续性。
本文将介绍急诊病历的书写要求，并提供规范范本供参考。
一、急诊病历书写要求1. 书写工具：使用黑色或蓝色的水性（不可擦写）笔进行书写，尽量避免使用红色或铅笔。
2. 病历本：应使用标准化的病历本，确保纸质清晰、无瑕疵，并在每页上方标注病历号、患者姓名和日期。
3. 注重细节：书写应清晰、规范，字迹工整，避免使用缩写或模糊不清的词语。
对于不确定的内容，应注明“待查”或“未见”。
4. 时间记录：对于每一项病历记录，都应包括时间。
重要的病历事件如患者到达时间、主诉护士采集病史时间、初步诊断时间等应一一记录。
5. 详尽记录：病历应包括病情描述、体格检查结果、辅助检查结果、治疗处置方案等详细信息。
对于诊断和治疗过程中的重要信息，应保持记录的连贯性和详尽性。
6. 注意隐私保护：在书写病历时, 应当注意患者的隐私保护。
避免在患者的个人信息（如电话号码、住址等）上进行书写。
7. 签名和核查：医生在书写完毕后应签署名字，并请主治医师或其他相关人员核对病历的完整性和准确性。
二、急诊病历规范范本下面是一个急诊病历的规范范本，供参考：病历号：E000001 急诊病历本患者姓名：张三日期：2022年09月01日主诉：患者头痛和呕吐两天。
现病史：患者于两天前开始出现头痛症状，头痛为搏动性，伴有呕吐。
头痛范围局限在额部和颞部，程度逐渐加重。
既往史：1. 无头痛、呕吐、视力改变史。
2. 无慢性病史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者无家族中有类似疾病的家族史。
查体：神经系统检查正常，无明显阳性体征。
辅助检查：1. 头颅CT扫描结果：未见明显异常。
2. 血常规：未见异常指标。
初步诊断：排除严重疾病后，初步诊断为紧张性头痛。
治疗处置：1. 给予患者头痛缓解药物，如布洛芬。
急诊病历书写规范
急诊病历书写规范急诊病历书写对于医务人员来说是一项非常重要的任务。
合理、准确、规范的病历书写不仅能够为医生提供必要的临床信息，还有助于医疗团队之间的沟通和协作。
为了保证病历书写的质量，提高医疗服务的安全性和效率，以下是急诊病历书写的一些规范。
一、病历基本信息1. 病历编号：每位患者都应该有一个独立的病历编号，方便追踪和整理病历资料。
2. 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、住址和联系方式等。
3. 就诊时间：准确记录患者就诊的时间点。
4. 首次就诊原因：详细描述患者来院的主诉和症状。
二、主诉与现病史1. 主诉：患者的主诉是患者就诊的直接原因，应准确记录患者的主诉内容，并尽量使用患者自己的语言描述。
2. 现病史：详细询问患者的病程、病情变化、疼痛部位、疼痛程度、与活动有无关系等相关信息。
三、既往史1. 个人史：包括患者的过往疾病史、手术史、外伤史等。
2. 家族史：了解患者的家族病史，特别是一些常见的遗传性疾病或家族中是否有类似病例。
四、体格检查1. 生命体征：包括测量患者的体温、脉搏、呼吸频率和血压等指标，并在病历中准确记录。
2. 一般情况：描述患者的一般外貌和身体状况。
3. 系统检查：根据患者的症状选择性地进行一系列相应的体格检查，具体包括心肺听诊、腹部触诊、头颈部检查等。
五、辅助检查1. 实验室检查：如血常规、尿常规、血生化等。
2. 影像学检查：如X线、CT、MRI等。
3. 特殊检查：如心电图、超声心动图等。
六、诊断与治疗1. 临床诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果进行初步诊断，尽量准确描述。
2. 处理措施：详细记录医生所采取的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗或其他治疗方法。
七、观察与预后1. 观察指标：记录患者的生命体征、疼痛程度、病情变化等关键指标。
2. 预后评估：根据患者的病情发展，对患者的预后进行合理估计。
八、随访与嘱咐1. 随访计划：根据患者的病情和治疗方案，制定合理的随访计划并在病历中详细记录。
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急诊病历书写规范
1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。
2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄
3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)与科别。
4、主诉重点突出,简明扼要。
5、现病史内容必须与主诉相关、相符,能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程,重点突出及必要的鉴别诊断资料。
6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容,以及药物过敏史、个人史、家族史。
7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况,与主诉相关的常规查体不能漏。
8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验与影像的结果。
9、诊断书写要规范,诊断明确者要写诊断全名称,未明确者应写待查,并写出首先考虑的可能诊断。
10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日,记录所采取的各种治疗措施与必要的患者。
或家属签字,处方应有药物的名称、总剂量与用法。
出具医疗证明的应有记录。
另外,还应记录与患者交待的重要注意事项
11、医师必须签全名。
12、对复诊病历的要求:主诉应描述经过治疗后自觉症状(体征)的变化情况,未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充;其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理与医师签名等的要求同前。
13、对急危重症患者,参加抢救的经治医师应抢救结束
立即书写抢救记录,抢救护士及时书写抢救护理记录。
14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。
如病员留观、急诊病历须入留观室,由经治医师书写留观期间的病情观察记录:如病人入院,则急诊病历入相应科室,出院时,由经治医师记录病员住院期间的记录与出院医嘱。
15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。
16、书写要求:用钢笔书写,字迹清楚、整洁,不得涂改。
院前急救病历书写规范
一、基本内容:一般项目、病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间与签字。
病人交接情况记录可作为附页。
二、一般情况:病人基本资料、急救时间记录,病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄(民族、国籍、职工等内容可根据需要添加)单位或住址、联系电话、药物过敏史;急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。
所有时间记录应当具体到分钟。
三、病情记录:主诉、现病史、既往史、主要阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查资料、初步印象。
四、救治记录:包括时间、生命体征与病情变化、救治措施。
五、出诊结果及急救效果:出诊结果包含现场救治、送往医院、转院、拒绝治疗;急救效果根据基本生命体征与神志变化判断有效、无变化、加重、死亡(现场、途中)。
六、做好现场医患沟通记录,并有相关人员签字。
七、签名:出诊与接收医护人员签字。
八、院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、突出重点。
要求用钢笔书写,字迹清楚、整洁、不得涂改。
急诊观察病历书写规范
一、留观病历采用表格式病历。
二、留观病历包括“留观病案首页”、“临时医嘱单”、“病历”、“病历续页”、“护理记录单”、“辅检张贴单”、“相关的知情同意书”等。
三、病案首页必须逐项正确填写,不能漏项,地址应填写详细住址或单位名称。
主要出观诊断,必须与病历中的主要诊断一致。
传染病报卡情况填写在“其她”栏内。
四、表格病历于患者入观后尽快完成,遇特殊情况不超过4小时完成,危重症患者于抢救结束后及时完成。
所有表格都必须填写,不能留空白。
(1)主诉应重点突出,简明扼要;(2)现病史内容必须与主诉相关、相符,能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程,重点突出及必要的鉴别诊断资料;(3)查体内容中与主诉相关的常规查体不能漏项,心、肺、腹应写“塑、触、叩、听”情况;(4)有专科情况的应详细全面的描述;(5)辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断有关的结果。
(6)诊断书写要规范,诊断明确者写诊断全称,未明确者写待查,并将考虑的可能诊断排列于后。
(7)诊疗计划应记录根据病情需要做的各种辅检项目与采取的各种治疗措施与主要的用药名称。
五、医嘱单的填写:临时医嘱单严格按“医嘱”书写要求进行。
所有的诊疗措施与检查项目都必须填写在医嘱单内。
六、病程记录中由首班经治医师书写医患沟通记录,外伤清创缝合患者还应按要求书写清创缝合记录。
留观后2小时内应至少有一次经治后的病情变化情况的记录。
危重症或疑难病例应有上级医师查房记录。
所有留观病人留观第2天应有科主任或上级医师有查房记录。
会诊者应有申请会诊记录与会诊记录。
另外还应记录重要的检查结果有分析、进一步处置措施,修正诊断要及时,若有必要再将进行患者或家属知
情同意告知并签字。
患者出观时,必须记录出观时情况,出现医嘱及注意事项等。
病程记录的要求一般病员每日至少一次,危重病员随时记录。
七、护理记录单按护理书写规范要求执行。
八、书写要求:用钢笔书写,字迹清楚、整洁、不得涂改。