心脏解剖学

pericardium)是包裹心脏和出入心脏大血管根部的纤维浆膜性囊，其 外形呈圆锥状，与心脏外形相似。心包由纤维性心包（fibrous pericardium） 和浆膜性心包(serous pericardium)两部分构成。纤维性心包是心包囊的外层， 由浅、 中、 深三层致密而坚韧的胶原纤维和弹力纤维结缔组织交织构成， 较厚。 人的纤维性心包的胶原纤维随年龄的增长而出现形态的变化。 胎儿时胶原纤维 是直的；出生后呈波纹状；至成年胶原纤维的波纹状达最大程度；到老年又变 成直形。 胶原纤维的波纹状与弹力纤维的含量有关， 胎儿时弹力纤维的含量很 少；从新生儿至成年，弹力纤维的数目与厚度逐渐增加；老年人弹力纤维总量 接近成年人， 但其弹性差而出现形态的变化。 纤维性心包的底部与膈肌中心腱 愈着，上部的囊口包裹着出入心脏的升主动脉、肺动脉干、上腔静脉和肺静脉 的根部， 并与这些大血管的外膜相延续。 浆膜性心包由光滑的浆膜层及纤维组 织构成。浆膜层平滑有光泽，表面被覆一层扁平多角形的间皮细胞，间皮下为 富有弹力纤维的致密结缔组织。浆膜性心包又分壁、脏两层 。壁层 (lamina parietalis) 衬贴于纤维性心包的内面，和纤维性心包紧密相贴。 脏层 (lamina visceralis)紧贴于心肌的表面，就构成了心外膜(epicardium)。浆膜性心包的壁、 脏两层在出入心脏大血管的根部互相移行，两层之间狭窄的间隙为 心包腔 (cavity of pericardium)，内有少量心包液。
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胸骨柄后方邻胸腺， 下部在左侧第 4-6 肋软骨之间的部分直接紧贴胸前壁， 是 心包穿刺的良好部位。在心包前壁上借上、下两条胸骨心包韧带 （sternopericardial ligaments） 固定于胸前壁。 胸骨心包上韧带起于胸骨柄后面， 向下编人心包纤维层，该韧带长约 4-6cm，宽约 1cm。胸骨心包下韧带连于心 包纤维层与胸骨下端和剑突相连结处，长约 2-3cm，宽约为 0.5cm。 2．外侧部 心包的左、右两侧部与纵隔胸膜疏松相连，有膈神经与心包膈 动、静脉相伴行，在肺根的前方下行于心包壁层与纵隔胸膜之间。渗出性心包 炎时可刺激膈神经出现嗝逆症状。心包外侧部的上端有纤维束连于第一肋软 骨，以固定心包。 3．后部 以疏松结缔组织贴于主支气管、气管、食管和胸主动脉的前面。 大量心包积液时，可压迫食管和支气管引起咳嗽、呼吸困难和吞咽困难，甚至 可压迫左喉返神经产生声音嘶哑。大量心包积液患者，多自动采取坐位，躯干 前倾， 可减轻积液对后方结构的压迫而使症状缓解。 心包后壁的上部有纤维束 环绕主动脉弓，向后上连于第三胸椎，并移行于椎前筋膜, 被叫做脊柱心包韧 带(vertebropericardial ligament)。心包上部也有少量纤维向上移行为气管前筋 膜，形成气管心包韧带(tracheapericardial ligament)。以上两韧带均起固定心包 的作用。 4．膈部 该部心包壁层紧贴于膈的中心腱上，呈卵圆形。其中部大部分区 域与膈的中心腱只是疏松相连， 易于分离。 而沿膈部的周缘有一圈膈心包韧带 (diaphragmatispericardial ligament)，借此将心包固定于中心腱上。其两侧部， 尤其是右侧的下腔静脉周围， 纤维组织特别发达。 手术如果需要分离心包膈部 时， 可切断四周的膈心包韧带， 然后再钝性分离中部与中心腱相连的区域即可。 二、心包脏层(visceral layer of pericardium or epicardium) 心包的脏层是指紧贴于心肌层外表面的一层膜样结构，又称心外膜。由表 面光滑的浆膜性心包脏层及纤维组织构成。 心包脏层不仅覆盖在心肌表面， 而 且还包绕出入于心脏的大血管的根部，并在此反折移行为壁层。在升主动脉、 肺动脉干的前面、后面及两侧面，心包脏层如管鞘状包绕着两动脉、在肺动脉 干分叉的高度反折至心包壁层的内面。动脉韧带多数(80％)没有被心包遮盖， 少数(20％)韧带前面有心包的一个小盲囊。 在动脉导管未闭结扎术中， 要注意
第一节 心包的形态
一、心包壁层(parietal layer of pericardium) 心包壁层由外面的纤维膜和内面的浆膜壁层组成， 即纤维性心包与浆膜性 心包壁层共同组成，平均厚度为 lmm。其外面坚韧而粗造, 借疏松结缔组织与 邻近结构相连，内面光滑而润泽，活体为淡灰红色。心包壁层大体可分为与心 脏外形相应的胸肋部、膈部、外侧部和后部. 1．胸肋部 即为心包的前壁，大部分被纵隔胸膜和两肺前缘遮盖。上部在
图 1-1 心脏的位置
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方受出入于心脏的大血管的牵拉, 故上、下端旋转的程度出现一定的差别, 因 而左、右的结构排列并非对称。成人的右半心大部分在前上方，左半心大部分 在后下方。
第二节 心脏的毗邻
心脏的前方对着胸骨体和第 2~6（3~6）肋软骨，后方平对第 5~8 胸椎， 人体直立时位置较低， 可与第 6~9 胸锥体相邻。 心脏的前面大部分被肺和胸膜 所盖， 仅下部有一个三角形的区域隔着心包直接与胸横肌、 胸骨体下部及左侧 第 2~6（3~6）肋软骨相接。此外，心包的前面尚遮以胸膜壁层和肺的前缘（左 肺心切迹处例外） 。两肺前缘所开放的区域叫心包裸区。心脏的前上方有胸腺 的下部；上方与出入于心脏的上腔静脉、升主动脉和肺动脉干相连；心脏两侧 隔着心包与膈神经、迷走神经、心包隔血管、纵隔胸膜和肺相邻；心脏的后方 隔心包的后壁与左主支气管、食管、胸导管和胸主动脉等结构相毗邻；心脏的 下方邻膈肌的中心腱，并且与肝左叶和胃底相对。
第三节
心脏的外形近似前后 略扁的圆锥体（见图 1-2； 1-3） 。钝圆的心尖部指向左 前下方， 略宽阔的心底部朝 向右后上方， 因而贯穿心底 至心尖的心脏长轴是倾斜 的。国人心脏的长度约 12-14cm，横径约 9-11cm， 前后径约 6-7cm，其大小相 当于本人的拳头。 成人心脏 的平均重量约 260g （男性平
心脏的外形
图 1-2
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心脏的外形 （前面观）
均重量约 276g；女性平均重量 约为 243g） 。心脏的重量约为 人体重的 0.5%。 从心脏的表面上看，近心 底处有一条呈冠状位的沟叫冠 状沟(coronary groove)。该沟几 乎环绕心脏一周，只是在前方 被主动脉和肺动脉干根部所中 断。冠状沟是心脏表面分割心 房和心室的标志，故又被称为 房 室 沟 (atrioventricular groove)。在心脏的前、后面各 有一条自冠状沟向心尖方向延 伸的浅沟，分别称为前室间沟 (anterior interventricular groove) 和 后 室 间 沟 (posterior interventricular groove)。两 沟在心尖的右侧相遇，使心 右缘出现一浅凹，此处名为 心 间 切 迹 (cardiac apical incisure) 。后室间沟与冠状 沟相交处称为房室交点 (crux) ，是心脏表面的又一 个重要的解剖标志，也是 左、右心房和左、右心室在 心脏后面相互接近的地方， 其深面有重要的血管和神 经结构。在此处左、右房室 沟不在一个水平上，而是左 侧高于右侧; 后房间沟与后室间沟也不在一条垂线上，而是后室间沟偏右，后
3 图 1-4 房室交点区示意图
图 1-3
心脏的外形 （后面观）
房间沟偏左（见图 1-4） 。故有些学者认为这一区域最好叫做房室交点区。 心脏的各沟内都有心脏自身重要的营养性血管、神经和淋巴管走行，并有 较多的脂肪组织，表面覆盖心外膜。因而从表面上看，沟的境界并不清楚。在 心房的前、 后面还有前房间沟 （anterior interatrial groove） 和后房间沟(posterior interatrial groove)。前房间沟的位置隐蔽，在心房的前壁与房间隔的前缘相交 处，被主动脉升部所掩盖，恰好位于心包横窦的后壁上。后房间沟位于右肺静 脉根部深面与右房之间。 心脏的外形可以分为一底、 一尖、 四个面和四个缘等部分。 心底(cardiac base) 朝向右后上方，略程方形，大部分由左心房构成，小部分由右心房构成。 左、 右两对肺静脉分别从两侧注入左心房，上、下腔静脉分别从上、下方注入右心 房。临床上有时将心室的底部也叫“心底” ，在此有升主动脉干和肺动脉干， 两者在左心房的前面互相交叉，但是临床上所称的“心底” 与解剖上所称的 心底是有区别的。心尖(cardiac apex) 朝向左前下方，是左心室的一部分。其 投影位置平对左侧第五肋间、左锁骨中线内侧面 1~2cm 处。在活体此处可看 到或触到心尖的搏动。胸肋面(sternocostal surface)也称前面，朝向前上方，呈 圆钝状隆起。 大部分由右心房和右心室构成， 左侧小部分由左心耳和左心室构 成。左、右心耳从两侧夹持肺动脉的根部。膈面(diaphragmatic surface)亦称下 面，朝向后下方，较平坦，坐于膈肌上。大部分由左心室构成，小部分右心室 构成。左侧面(left surface)朝向左上方，几乎全部由左心室构成，仅一小部分 由左心房构成。右侧面(right surface)朝向右侧，完全由右心房构成，微突，在 上、 下方分别续于上腔静脉和下腔静脉。 在右侧面与胸肋面之间存在有一条浅 沟叫界沟(sulcus terminalis), 沿此沟向上、下分别达上、下腔静脉的前缘。上 缘(upper border)主要由左心房构成，上缘的右侧端有上腔静脉注入右心房；上 缘的前方有升主动脉干和肺动脉干遮盖， 而不能从表面看见。 右缘(right border) 主要用于 X 线造影，由右心房构成，是心脏向右侧微突的右心房的轮廓。左 缘或钝缘(left border or obtus margin)斜向左下，圆钝，将胸肋面与左侧面分开， 大部分由左心室构成，小部分由左心耳构成。下缘或锐缘(inferior border or acute margin) 近似水平位，略向左下方倾斜，较为锐利，大部分由右心室构 成，心尖部由左心室构成。
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动脉导管与心包的关系，以免损伤心包。上腔静脉和下腔静脉的前壁、两侧壁 以及后壁的一部分， 也被心包脏层所覆盖， 然后在腔静脉后壁处转折为心包壁 层。至于左、右肺动脉及四条肺静脉仅在其根部的前面盖有心包脏层。左心房 的后壁有完整的心外膜，在 后壁的上缘向后下反转移 行为心包壁层。 三、心包腔 心包的脏层与壁层之 间的潜在腔隙为心包腔，由 于心脏连着 8 条出入的大血 管，因而在这些大血管根 部，心包脏层与壁层之间的 转折较为复杂。在心包腔的 某些地方形成了较为开扩 的心包窦和隐窝（见图 2-1） 。 1. 心 包 横 窦 (transverse sinus of pericardium) 指存