医嘱书写规则

医嘱书写管理

一、医嘱和医嘱单的书写内容

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。

（一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

（二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

（三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。

（四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

（五）医嘱单种类：

1.长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

2.临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

3.备用医嘱－－又叫"预测医嘱"，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。

（六）医嘱书写顺序：

1.长期医嘱：

第一项护理常规，如内科护理，儿科护理

第二项护理级别，如一级护理，二级护理

第三项饮食，如普食，半流食

第四项病重病危，如一般疾病不用写

第五项卧位，如半卧位，绝对卧床

第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入

第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。

2.临时医嘱：按处理的时间顺序书写。

长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。

（七）医嘱单书写要求

1.医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，

则与未尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。

2.同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。

3.长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。一般宜在上午10时前可开出，然后集中处理，如转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。

4.临时医嘱：有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。除术前准备第一项医嘱，例如“明日上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外，均应写明具体执行时间。

5.药名用英文、中文、不许用化学分子式，

6.可用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写，并标明剂型。

7.液体必须写浓度，合剂不用写浓度。

8.液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以省略。

9.药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。

10.静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。

11.凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后由操作者等两人判定结果，用红色"＋""－"号记录在“（）”中，表示"过敏""不过敏"。两人笔签全名。表示方法：协助判断者/操作者。

12.取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记"取消"字样。

13.手术、分娩、转科医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑（碳素）墨水笔标明“手术后医嘱”“转科医嘱”、，在日期时间栏内写明当天日期时间。

14.长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。

二、医嘱的书写格式

（一）长期医嘱

项目内容备注护理常规整形外科护理常规

内科护理常规

普通外科护理常规

心外科护理常规

昏迷护理常规

“假体隆乳术后”护理常规

静脉复合麻醉后护理

护理级别特别护理

I级护理

II级护理

III级护理

*病危或病重通知告病重

告病危

*隔离种类呼吸道隔离

眼、鼻、口腔护理（皮肤护理）

床边隔离

饮食种类普食

流质饮食

半流质饮食或半流食

禁食

麻醉清醒6h后改半流质饮食

低盐饮食

糖尿病饮食

鼻饲流质饮食

高蛋白饮食

低盐、高蛋白饮食

半流质、高蛋白饮食

*是否留陪：留陪一人

体位要求：平卧位

半卧位

抬高患肢

特殊检查和治疗：测T R P BP，每小时一次

持续低流量吸氧

记24h出入量

限制水入量（<1500毫升/日）

吸痰必要时

鼻导管吸氧 3~5升/分钟

测血压、脉搏、呼吸及体温 1次/2小时

留置导尿管

留置导尿管接负压瓶

留置镇痛泵

留置胃管接负压瓶

*药物名称、剂量和用法先开口服用药，后开注射用药Inj N.S 500ml

Inj Penicillini 640万u

iv drip 60gtt/min Q.d

维生素C片 0.1 tid po

（二）临时医嘱

血液分析+血型

尿液分析

粪常规

心电图

全胸片（正位）

乳腺B超

空腹血糖

凝血四项（PT + APTT + TT + Fbg）

肝功能

乙肝两对半

丙肝抗体

艾滋病抗体

梅毒抗体

肾功能

电解质（K+ Na+ Cl- Ca++ ）