医疗机构注销申请表
医疗机构注销申请书
人 员
意 见
签字： 年 月 日
审 查
人 员
意 见
签字： 年 月 日主审人意 见签字： 年 月 日
局 长
核 批
签字： 年 月 日
（四）归档和公告情况
文件、证
件、资料
归档情况
档案管理人员签字： 年 月 日
注销医疗
机构公告
刊登情况
公 章
销 毁
情 况
销毁执行人：，
销毁日期: 年 月 日
备 注
批准文号：（）卫医销字（）第（）号
医 疗 机 构 申 请 注 销 登 记
注 册 书
医疗机构名称： （章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
法定代表人 签字：
（主要负责人）签字：
申请日期： 年 月 日
（一）主要事项登记
名 称
地 址
所有制形式
登记号（原医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
开户银行
开户银行帐户
医疗机构
申请注销
登记理由
法定代表人（负责人）签字：
年 月 日
上级主管
部门意见
年 月 日
（二）提交文件、证件及上级主管部门意见
办理注销
登记提交
文件证件
医疗机构送交许可证副本
公章情况
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
印模：
送件人签字： 收件人签字：
年 月 日
备 注
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
医疗机构执业登记注册、变更、校验、注销申请表
附表1 批准文号字（）第号医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫办发(2002)第117号文件《卫生机构（组织）分类代码证》的通知填写。
3、附表1-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表1-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表1-2 服务对象填写要求同4。
6、附表1-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表1-3 在诊疗科目代码前的□内用划”√”方式填报。
8、附表1-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表1-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表1-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表1-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表1-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构注销登记申请书
批
签字：
年 月曰
归档和公告情况
7证料况、资情件、档 文件归
日 月 年
-Байду номын сангаас
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S管 安g当
疗告况医公1销构 登注机刊
M毁况公销情
年日
月
注
备
年月日
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年月日（童）
提交文件、证件及送交公章
办Sm注钳
/rm登1Ej文咬二证何 何
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*
医疗记
号？ ？
即可证
印模：
送件人签字：
收件人签字：
年 月曰
备注
受理、审查、核准注销登记
受理
人员
意见
受理通知书编号：
签字：年 月曰
审查
人员
意见
签字：年 月曰
主审人
意见
签字：年 月曰
主管领
导意见
签字：
年 月曰
附表11
医疗机构
注销登记申请书
医疗机构名称 （章）
登记号
（医疗机构代码）
法走代表人： （章）
（主要负责人）
年月日
山东省卫生健康委员会制
主要登记事项
医疗机构名称
地址市县号
所有制形式
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
开户银行
开户银行帐号
医疗机构申请 注销登记理由
法定代表人（负责人）签字：
注销医疗机构的申请书
注销医疗机构的申请书尊敬的主管部门：我是某医疗机构的负责人，特此向贵部门提交我方的注销申请。
经过深思熟虑和充分的讨论，我们决定关闭该医疗机构，并将其从医疗服务行业中注销。
以下是我们的申请理由和相关材料。
我方医疗机构经历了多年的运营和发展，但由于种种原因，我们认为无法继续提供高质量的医疗服务。
例如，人员配备的不足、设备老化、资金压力等问题已经严重影响了我们的运营效率和服务质量。
我们无法再继续承担这些负担，因此决定注销医疗机构，以避免给患者和社会带来更多的风险和困扰。
我们特别关注到医疗机构的安全问题。
近年来，医疗事故频发，患者的安全和权益得不到有效保障。
我们深知作为医疗机构的责任和义务，但由于各种不可控因素的影响，我们难以保证患者的安全。
为了避免可能的医疗事故和患者投诉，我们决定注销医疗机构，以确保患者的安全和权益。
我们还要考虑到医疗资源的合理配置和利用。
当前，医疗资源分布不均衡，大城市的医疗机构过剩，而一些偏远地区的医疗资源匮乏。
为了更好地利用医疗资源，提高全民的医疗服务水平，我们决定注销医疗机构，将有限的资源用于更需要的地区和机构。
鉴于以上原因，我方医疗机构决定申请注销。
我们将按照相关法规和程序，积极配合主管部门的审核和办理工作。
同时，我们也将全力保障患者的权益，并妥善处理与患者的关系。
我们将尽快清理医疗机构的财务和行政事务，并妥善处理相关合同和协议。
我们将确保医疗机构的注销过程合法、公正、透明，以保证各方的合法权益。
在此，我方医疗机构代表全体员工向主管部门表示深深的歉意和感谢。
感谢您多年来对我们的指导和支持，也对我们的决定给予理解和支持。
我们将以此为鉴，吸取教训，努力改进，以期为社会和患者提供更好的医疗服务。
我们希望主管部门能够尽快审核并批准我们的注销申请。
一旦获得批准，我们将按照相关规定和程序完成注销手续，并及时通知社会和患者。
相信通过我们的共同努力，我们能够顺利完成注销工作，并为医疗服务行业的发展贡献一份力量。
医疗机构注销申请书
医疗机构申请注销登记
注 册书
医疗机构名称：（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
法定代表人签字：
（主要负责人）签字：
申请日期:
（一）主要事项登记
名称
地址
所有制形式
登记号（原医疗机□构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□
开户银行
开户银行帐户
受
人
年
月
日
审
查
人
员
意
见
签字：
年
月
日
主审人
意
见
签字：
年
月
日
局
长
核
批
签字：
年
月
日
（四）归档和公告情况
文件、证
件、资料
归档情况
档案管理人员签字：年月日
注销医疗
机构公告
刊登情况
公章
销毁
情况
销毁执行人：，
销毁日期：年月日
备注
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医疗机构 申请注销 登记理由
法定代表人（负责人）签字：
年月日
上级主管
部门意见
年月日
（二）提交文件、证件及上级主管部门意见
办理注销
登记提交
文件证件
医疗机构 送交许可 证副本
公章情况
登记琶□□□□□□□□□□□□□□□□□□[
印模：
送件人签字：收件人签字：
年月日
备注
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
医疗机构注销申请书
医疗机构名称(章)
登记号
（医疗机构代码）
法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期年月日
批准文号字( )第号
中华人民共和国卫生部制
提交文件、证件及送交公章
提 交 文 件 证 件
办 理 注 销 登 记
医 疗 机 构 送 交 许 可 证 副 本 公 章 情 况
登记号:
印模：
送件人签字： 收件人签字：
年 月 日
备 注
Байду номын сангаас主要事项登记
名 称
地 址
所有制形式
登 记 号
(医疗机构代码)
开户银行
开户银行帐号
医疗机构
申请注销
登记理由
法定代表人（负责人）签字：
年 月 日
上级主管
部门签署
意 见
年 月 日 （章）
设 置 地
的区（县）
卫 生 局
意 见
年 月 日 （章）
受理、审查、核准注销登记
理 员 见
受 人 意
受理通知书编号：
备 注
签字： 年 月 日
查 员 见
审 人 意
签字： 年 月 日
主 审 人
意 见
签字： 年 月 日
主 管 领
导 意 见
签字： 年 月 日
长 批
局 核
签字： 年 月 日
归档和公告情况
文件、证
书、资料
归档情况
档案管理人员签字： 年 月 日
注销医疗
机构公告
刊登情况
公 章
销 毁
情 况
销毁执行人： 、
销毁日期： 年 月 日
医疗机构注销申请书
年月日
上级主管
部门意见
年月日（二）提交文件、证件及级主管部门意见办理注销
登记提交
文件证件
医疗机构 送交许可 证副本
公章情况
登记琶□□□□□□□□□□□□□□□□□□[
印模：
送件人签字：收件人签字：
年月日
备注
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
受
人
意
理
员
见
签字：
年
月
日
审
查
人
员
意
见
签字：
年
月
日
主审人
意
见
签字：
年
月
日
局
长
核
批
签字：
年
月
日
（四）归档和公告情况
文件、证
件、资料
归档情况
档案管理人员签字：年月日
注销医疗
机构公告
刊登情况
公章
销毁
情况
销毁执行人：，
销毁日期：年月日
备注
批准文号：（ ）卫医销字（ ）第（ ）号
医疗机构申请注销登记
医疗机构名称： （章）
登记号
（医疗机构代码）
法定代表人 签字：
（主要负责人）签字：
申请日期： 年 月 日
（一）主要事项登记
名称
地址
所有制形式
登记号（原医疗机/□□码□□□□□□□□□□□□□□□□□
开户银行
开户银行帐户
医疗机构 申请注销 登记理由
医疗机构注销申请表
开户银行
开户银行帐号
医疗机构
申请注销
登记理由
法定代表人（负责人）签字： 年 月 日
上级主管
部门意见
年 月 日 （章）
（二） 提交文件、证件及送交公章
办 理 注 销 登 记提 交 文 件 证 件
1、医疗机构申请注销登记注册书 □
2、医疗机构申请注销登记申请书 □
3、医疗机构执业许可证
正本原件 □
备 注
医疗机构注销申请表
批准文号： 字（ ）第 号
医疗机构申请注销登记注册书
医疗机构名称：(盖章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（代码）
法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期：年月日
中华人民共和国卫生部制
（一） 主要事项登记
医疗机构名称
地 址
所有制形式
登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
签字： 年 月 日
查 员 见
审 人 意
签字： 年 月 日
主审人
意 见
签字： 年 月 日
主管领
导意见
签字： 年 月 日
长 批
局 核
签字： 年 月 日
（四） 归档和公告情况
文件、证
件、资料
归档情况
档案管理人员签字： 年 月 日
注销医疗
机构公告
刊登情况
公 章
销 毁
情 况
销毁执行人： ，
销毁日期： 年 月 日4、疗机构执业许可证副本原件 □5、医疗机构诊疗科目核定表原件 □
6、医疗机构公章 □
医 疗 机 构 送 交 许 可 证 副 本 公 章 情 况
登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构执业登记注册变更校验注销申请表
附表 1 批准文号字（）第号医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫办发(2002)第117号文件《卫生机构（组织）分类代码证》的通知填写。
3、附表1-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表1-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表1-2 服务对象填写要求同4。
6、附表1-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表1-3 在诊疗科目代码前的□内用划”√”方式填报。
8、附表1-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表1-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表1-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表1-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表1-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构执业登记注册、变更、校验、注销申请表
附表1 批准文号字（）第号医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫办发(2002)第117号文件《卫生机构（组织）分类代码证》的通知填写。
3、附表1-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表1-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表1-2 服务对象填写要求同4。
6、附表1-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表1-3 在诊疗科目代码前的□内用划”√”方式填报。
8、附表1-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表1-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表1-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表1-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表1-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
应法人变更注销医疗机构的申请书
应法人变更注销医疗机构的申请书
我司是一家医疗机构，经法定程序变更为其他形式的企业，现根据相关法规，申请注销原有的医疗机构资格。
以下是相关申请信息：
1.医疗机构名称：（请填写）
2.医疗机构执业许可证号码：（请填写）
3.变更后企业名称：（请填写）
4.变更日期：（请填写）
5.变更后企业的经营范围：（请填写）
6.是否存在未处理完的医疗纠纷：（请填写）
7.是否存在未处理完的医疗事故：（请填写）
8.注销原因：（请填写）
9.注销日期：（请填写）
附件：变更登记证明、法定代表人身份证明、医疗机构经营许可证、执业许可证、变更通知书等。
以上信息如有不清楚之处，敬请指正。
谢谢！
- 1 -。
医疗机构注销申请书
医 疗 机 构 申 请 注 销 登 记
注 册 书
医疗机构名称： （章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
法定代表人 签字：
（重要负责人）签字：
申请日期： 年 月 日
湖 北 省 卫 生 厅 制
（一）重要事项登记
名称
地址
所有制情势
登记号（原医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
开户银行
开户银行帐户
医疗机构
申请刊出
登记来由
法定代表人（负责人）签字：
年月日
上级主管
部ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ看法
年月日
（二）提交文件.证件及上级主管部分看法
筹划刊出
登记提交
文件证件
医疗机构送交允许证副本
公章情形
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
印模：
送件人签字： 收件人签字：
年 月 日
备 注
（三）受理.审查.核准医疗机构变动登记
受 理
人 员
意 见
签字： 年 月 日
审 查
人 员
意 见
签字： 年 月 日
主审人
意 见
签字： 年 月 日
局 长
核 批
签字： 年 月 日
（四）归档和通知布告情形
文件.证
件.材料
归档情形
档案治理人员签字： 年 月 日
刊出医疗
机构通知布告
登载情形
公 章
销 毁
情 况
烧毁履行人：,
烧毁日期: 年 月 日
备 注
医疗机构注销申请书
医疗机构名称（章）
登 记 号匚匚匚匚匚匚匚匚匚匚匚匚匚匚匚匚匚匚
（医疗机构代码）
法定代表人（章）
（主要负责人）
申请日期年 月日
批准文号字（）第 号
中华人民共和国卫生部制
办 提 理 交 注 文 销 件 登 证 记 件
证许 畐可
登记号：□口口 口□□□□□□□□□□□□□□
提交文件、证件及送交公章
受
理
受理通知书编号：
人
员
意
见
签字：
年
月
日
审
人
意
查
员
见
签字：
年
月
日
主审
人
■、、八 意
见
签字：
年
月
日
主管
领
导意
见
签字：
年
月
日
局
长
核
批
签字：
年
月
日
归档和公告情况
文件、证
书、资料
归档情况
档案管理人员签字：年月日
注销医疗
机构公告
刊登情况
公章销毁情况销毁 Nhomakorabea行人：、
销毁日期：年 月日
备注
本
公
印模：
送件人签字：
收件人签字：
年月
日
备注
主要事项登记
名称
地址
所有制形式
登 记 号
登□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
开户银行
开户银行帐号
医疗机构 申请注销 登记理由
法定代表人（负责人）签字：
年 月日
上级主管
部门签署
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
(医疗机构代码)
开户银行
开户银行帐号
医疗机构
申请注销
登记理由
法定代表人（负责人）签字： 年 月 日
上级主管
部门意见
年 月 日 （章）
（二） 提交文件、证件及送交公章
办 理 注 销 登 记提 交 文 件 证 件
1、医疗机构申请注销登记注册书□
2、医疗机构申请注销登记申请书□
3、医疗机构执业许可证
正本原件□
4、医疗机构执业许可证副本原件□
5、医疗机构诊疗科目核定表原件□
6、医疗机构公章□
医 疗 机 构 送 交 许 可 证 副 本 公 章 情 况
登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
印模：
送件人签字： 收件人签字：
年 月 日
备 注
（三）受理、审查、核准注销登记
理 员 见
受 人 意
受理通知书编号：
批准文号： 字（ ）第 号
医疗机构申请注销登记注册书
医疗机构名称：(盖章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（代码）
法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期：年月日
中华人民共和国卫生部制
（一） 主要事项登记
医疗机构名称
地 址
所有制形式
登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
签字： 年 月 日
查 员 见
审 人 意
签字： 年 月 日
主审人
意 见
签字： 年 月 日
主管领
导意见
签字： 年 月 日
长 批局Βιβλιοθήκη 核签字： 年 月 日（四） 归档和公告情况
文件、证
件、资料
归档情况
档案管理人员签字： 年 月 日
注销医疗
机构公告
刊登情况
公 章
销 毁
情 况
销毁执行人： ，
销毁日期： 年 月 日