患者外出告知书
劝阻住院患者外出告知书
外出时间：年月日时分；
外出去向：；联系电话：；
预计回院时间：年月日时分。
患者签名签名日期年月日
身份证号联系电话
通讯地址
如果权亲属签名与患者关系签名日期年月日
身份证号联系电话
通讯地址
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
1．患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2．由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3．患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4．患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5．患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但我仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
劝阻住院患者外出告知书
**医院
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
医护人员签名签名日期年月日
劝阻住院患者外出告知书
上海中大肿瘤医院
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
尊敬的患者或患者的代理人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。
如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时
的诊治；
3、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉
遵守医院的规定。
医生签名签名日期年月日
患者或患者的受托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能
出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，如患者不听劝阻仍然坚持外
出，将自愿承担一切风险和不良后果。
患者或受托人签名受托人与患者关系
签名日期年月日。
住院病人外出告知书
住院病人外出告知书
患者姓名：科室：住院号：床号：
本人申请在住院期间，输液完毕后晚间到次日上午9点外出。
外出时间：住院输完液后。
联系电话：
预计回院时间：次日上午九点。
一、医师声明
患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。
外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：
1、外出后患者病情可能加重或恶化，甚至危及生命；
2、外出后原有治疗取得的效果可能丧失；
3、外出后可能失去最佳诊治疾病的时机；
4、外出后病情变化时不能得到及时诊治；
5、外出后可能出现医疗以外的其他意外；
6、外出后的医保、农合、商业保险或公费医疗病人，被相应付费机构工作人员
发现未在医院，可能视为挂床住院，导致医疗费用不能报销；
7、其他：
综上所述，我们建议您住院期间不要外出。
告知人签名：年月日
二、患方声明
本人及亲属理解患者外出的上述风险及其他不可预知的风险性，如外出期间患者发生一切风险和后果，与医院、科室、及医务人员无关。
本人及亲属自愿承担患者外出的一切风险和后果及由此带来的法律责任。
患者签名：
家属（受委托或监护人）签名：
签名时间：年月日。
住院病人外出告知书
住院病人外出告知书尊敬的病人及家属：您好！为了您的治疗和身体健康，我们一直在尽最大的努力。
同时，为了您在医院期间能够更好地接受治疗，我们特别制定了一系列规定。
其中一条是：住院病人如需外出，必须在医院领取医生签字的《住院病人外出告知书》。
遵守这一规定可以帮助我们更好地照顾您的身体健康。
请注意，如果您在没有拿到《住院病人外出告知书》的情况下擅自离院，责任由您自负。
以下是我们对外出病人的一些要求和事项：1. 前往地点及时间请注明前往的地点及时间，确保您所前往的地点安全，同时不要违反医生的治疗计划。
2. 外出目的请注明您的外出目的，以便我们了解您的具体情况。
如果您需要外出处理一些个人事务，我们会尽力协助您。
3. 外出时间请注明您的外出时间，确定您能够在规定时间内返回医院。
4. 外出时注意事项外出时，您需要按照医生的建议服用药物，保持身体的健康状况。
同时，您需要注意以下事项：•保持身体清洁，勤洗手和通风换气。
•避免接触可能带有细菌、病毒的物品或场所。
•避免饮食过度，注意选择清淡方便的食物。
•避免进行过度的体力活动和危险性运动。
•如果在外触碰到异物或污染物，请在回来后立刻向医生报告。
5. 回院时间请确定您能够按照规定时间回医院，以避免影响您的治疗计划。
以上事项是我们对您在医院外出的一些要求和注意事项，请您认真阅读，签署并留意，遵守上述规定是为了您自身好处。
如果您还有疑问，请随时向我们一一询问。
最后，祝您早日康复！此致敬礼！人民医院XXXX年XX月XX日。
住院患者外出劝阻告知书(最新版)
住院患者外出劝阻告知书
科室：姓名：床位：告知医生：
尊敬的病友及家属:您好！
根据《望城恒康医院住院告知书》规定的第一条第1点，为了在本院住院期间的安全及有效治疗，您或您的家人在住院期间不得私自外出、外宿。
我们当班医护人员详细告知不能外出的原因，但仍坚持不听劝阻离开病房或医院，在离院期间发生一切不良后果（包含但不限于以下情况）和责任均由本人自行承担，特此告知敬请理解！
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
我以知晓并同意以上内容，签字为证！
外出原因：
外出时间：月日时分至月日时分患者或家属签字：关系：联系电话：。
患者离院告知书
患者离院告知书
尊敬的患者先生/女士：
您好！经过医生和护士的共同努力，您的病情已经得到了有效控制和治疗。
在此，我们向您宣布一个喜讯：您可以离院了！
我们要向您表示由衷的感谢。
感谢您对我们医院的信任和支持，感谢您对我们医护人员的理解和配合。
正是因为您的积极配合和坚定信心，才使得治疗过程更为顺利和成功。
为了保障您的身体康复，我们在您离院前将提供以下几点告知和建议：
1. 注意休息。
您的身体经历了一段较长时间的治疗，需要充分休息来恢复体力。
请合理安排作息时间，避免过度劳累。
2. 饮食调理。
在出院后的一段时间里，您的饮食应以清淡易消化为主。
多摄入新鲜蔬菜水果，适量补充蛋白质和维生素，有助于加快康复。
3. 定期复诊。
离院并不代表病情已经完全康复，为了确保您的身体状况能够持续好转，我们建议您按照医生的要求定期复诊，及时了解自己的身体状况。
4. 家庭护理。
回到家中后，您可能需要家人的照顾和帮助。
请告知
家人您的病情和治疗要求，确保家庭环境的干净整洁，提供良好的康复条件。
5. 避免致病因素。
在康复期间，您需要避免接触感染源和有害物质，注意个人卫生，保持室内通风，避免交叉感染的发生。
我们诚挚地祝愿您早日康复。
希望您能够保持良好的心态，坚定信心，相信自己可以战胜疾病。
我们医院的医护人员将一直关注您的康复情况，如果您有任何问题或需要帮助，随时欢迎您来电咨询。
再次感谢您的信任与支持！祝您身体健康，幸福快乐！
此致
敬礼。
住院期间患者外出风险告知书
住院期间患者外出风险
告知书
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
住院期间患者外出风险告知书
尊敬的患者：
医护人员向您及其家属告知如下：
1.患者在住院期间严禁外出，宜安心治疗；
2.特告知患者外出的风险：病情加重或恶化、原有治疗取得结果的丧失、失去最佳诊治疾病的时机、摔伤、猝死，以及其他不可预知的意外风险所致的伤残、死亡等。
本人及其家属明白及完全了解外出的危险包括上述医疗风险及其它不可预知的意外风险，本人自愿承担外出一切风险和后果。
如自行外出期间发生不良后果本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。
本人已被告知外出期间如有意外时应立即拨打120并与所住院科室取得联系，以便得到及时治疗。
联系电话：
患者或其家属签名：
年月日
2。
ICU外出检查告知书
4.患者有可能因外出检查而丧失最佳治疗疾病的时机；
5.患者外出检查期间，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外。
告知医师签名：签名日期：
患方意见：
医护人员已将患者外出检查可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。我明白患者外出检查期间可能出现上述风险及其他不可预知风险及不良后果，同意外出检查，并且自愿承担一切风险和不良后果。
患方签名：与患者关系：签名日期：
XXXX医 院ICU外源自检查知情同意书姓名：住院号：
患者姓名:
性别:男
年龄:46岁
病历号:
根据患者目前病情需尽快外出检查进一步明确诊断。如患者外出检查，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1.患者的病情可能加重或者出现病情恶化的不良后果；
2.由于患者在院期间外出检查，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
劝阻患者外出外住告知书
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出事由：；
外出时间：年月日时分；
新化博翔医院劝阻患者外出外住告知书
科室
床号
住院号
患者姓名
性别年龄Βιβλιοθήκη 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出或外住，否则，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
外出去向：，联系电话：；
预计回院时间：年月日时分。
患方签名：签名日期：年月日
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名：签名日期：年月日
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能出现变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
医院住院患者外出告知书
医院住院患者出门告知书籍之阳早格格创做
患者姓名性别年龄病区
床号住院号身份证号
尊敬的患者：
您果病住院功夫宜放心治疗，您暂时的徐病情景没有宜出门.而且医保报销也有确定：患者操持住院脚绝功夫离院没有正在医院住院治疗，医保没有给予报销费用.出门有以下危害，有大概对于您徐病、健壮以至死命制成不利做用：
1、您的病情加沉或者逆转以至危及死命；
2、您本有治疗博得的效验大概丧得；
3、您病情变更时没有克没有及得到即时诊治；
4、您大概得去最好诊治徐病的时机；
5、您大概出现调理以去的其余不料；
6、其余：
综上所述，咱们修议您住院功夫没有要出门.
告知人签字：签字时间：年月日
患者意睹：
医务人员已将出门大概爆收的危害背尔告知，尔明黑自己的出门止为大概出现上述危害及其余没有成预知的危害，但是自己仍旧脆持出门，自己启诺负担出门激励的十足危害、成果以及由此戴去的执法责任.
患者签字：“尔已经相识出门危害，尔脆持出门”（患者缮写）患者嫡亲属/法定监护人签字：与患者闭系：
通联电话：
患者嫡亲属/法定监护人身份证号码：
签字时间：年月日时分签字天面：。
医院住院患者请假外出告知书
医师签名：年月日时分
二、患者声明：
本人理解本人外出行为与医务人员意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预防的风险，但本人仍然坚持外出，并自愿承担外出的一切风险和后果。如果外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。本人一定按照约定时间及时返院，如未按约定时间返回，医院有权按自动出院办理。
医院
住院患者外出告知书
患者床号住院号科室
一、医师声明：
患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响：
1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况；
2、原有治疗取得的效果丧失；
3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。
患者签名：年月日时分
患者离院时间
患者或监护人签名
联系电话
医生签名
备注
-
-
患者外出告知书
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名：性别：年龄：
病区/床号：住院号：
尊敬的患者/家属/法定监护人/授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日康复，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出，如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，特告知如下：
1.患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
2.患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
3.患者外出期间，病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；
4.由于患者外出，原有治疗将中断，配置好的药物将浪费，已经取得的效果可能会丧失；
5.患者外出期间，可能出现医疗以外的其它无法预计的风险和意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
谈话医生：日期：年月日时分患者/家属/法定监护人/授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果
向我告知，我已知晓。
患者外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述各种不可预知的风险以及不良后果，但仍然因个人需要外出，并且自愿承担一切风险和意外。
签名：日期：年月日时分(□患者本人□配偶□子女□父母)。
医院劝阻患者外出告知书
医院劝阻患者外出告知书
姓名性别出生日期病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好!医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的身体状况不适合外出。
如果患者外出，可能发生以下风险，对患者治疗的进程、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下。
1.患者将出现病情加重或者病情恶化的不良后果。
2.由于患者在住院期间外出，原有治疗将中断，配置好的药物将浪费，已经取得的效果可能丧失。
3.患者在住院期间外出，患者的病情可能随时发生变化而不能得到及时的诊治。
4.患者可能因外出而丧失最佳的诊断和治疗疾病的时机。
5.患者在住院期间外出，可能出现其他无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
我/家属的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险和不良后果，但我仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出事由：
外出时间：年月日时分
外出去向：联系电话：
预计回院时间：年月日时分
□患者□授权人签字：指印（□右食指指印□左食指指印）
时间：年月日时分
医师签字：
时间：年月日时分。
外出检查告知书
2、患者在外出检查期间，由于病情本身的原因或在病房外环境、气温、情绪等因素导致心、脑、血管意外危及生命可能；
3、患者有可能因外出检查时造成不能连续治疗而影响治疗效果；
4、患者外出检查期间，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员签名：谈话地点：医师办公室签名日期：年月日
医护人员已将患者外出检查可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解，我明白患者外出检查期间可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，同意外出检查。
我自愿承担外出检查所带来的风险和不良后果。
患者或法定代理人签名：与患者关系：
联系电话：签名日期：年月日
医护人员陈述：
我已经将患者外出检查的重要性和必要性以及外出检查所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于外出检查的相关问题。
望城恒康医院
患者外出检查告知书
患பைடு நூலகம்姓名
性别
年龄
病历号
目前诊断：
需行检查项目：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前病情需尽快外出检查进一步明确诊断和指导治疗，不进行检查则可能影响患者的进一步治疗。由于我院缺乏检查设备，现建议行检查，如果患者外出检查，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现告知如下：
住院患者外出劝阻告知书
3、出现医疗及医疗以外无法预计的其它意外，如交通事故或摔伤、食物中毒、精神或心理意外等
4、各类医疗保险、商业保险费用拒付
鉴于以上原因，医护人员请您自觉遵守医院制度与常规，如住院期间您违背医院规定，仍然坚持外出，出现以上风险和不良后果，由患者（家属、法定监护人、授权委托人）自行承担，我院不承担任何责任
住院患者外出劝阻告知书
恺德微创茶陵（湘铁）医院
住院患者外出劝阻告ห้องสมุดไป่ตู้书
就诊科室
患者姓名
性别：
年龄：
住院号
尊敬的患者（家属、法定监护人、授权委托人）：您好！
医院是诊治疾病的场所，住院期间宜安心治疗，医院禁止患者住院期间外出。
如果患者外出，可能会出现以下风险，甚至危及生命，特具体告知如下：
1、患者病情恶化加重或原有治疗效果丧失
患者（家属、法定监护人、授权委托人）明白以上告知内容并自愿承担一切风险及不良后果
签名： 与患者关系：
签名时间 年 月 日
危重病人外出检查告知书
危重病人外出检查告知书
姓名：性别：年龄：住院号：
入院诊断：
该患者在我科住院，目前病情危重，由于明确诊断和指导治疗的原因，需离开病房行检查，尽管我科已派出医务人员随同监测病人和处理突发的情况，但由于患者病情危重，随时可能在检查的途中或检查的过程中病情恶化或突然死亡，尽管我科医务人员都尽力进行了抢救，由于病情本身的原因或在病房外条件所限等原因（考虑辐射因素，气管插管患者在进行CT或MRI检查时须由家属手捏复苏球囊；在CT室及MRI室内无法进行心电监护等），亦无法挽救患者的生命。
已向患者家属讲明上述情况，外出进行检查可能出现上述风险，不进行检查则可能影响患者的进一步治疗，是否同意外出检查，都请慎重考虑后签字。
患者（家属）意见：签名：
医师签名：
年月日。
患者外出劝阻告知书
患者外出劝阻告知书
尊敬的患者：
您好！在您的医疗过程中，我们有必要向您提供以下告知：
根据医疗专业的要求和为了您的健康安全考虑，我们强烈建议您暂时避免外出。
以下是我们提供的理由：
1. 预防感染：外部环境中存在各种细菌和病毒，经常接触外界会增加感染的风险，尤其是在您的身体仍处于恢复期或病情尚未完全稳定的情况下。
2. 疾病复发：在医疗治疗过程中，您的身体可能仍在逐渐康复，但是外出会增加意外事件的发生概率，可能会导致疾病的复发或加重。
因此，为了确保您的健康，外出需要谨慎。
3. 医疗监护：医院和医生会提供必要的医疗监护和治疗，确保您的病情得到及时和有效的处理。
离开医院或治疗中心可能导致这种监护的中断，给您的健康带来潜在的风险。
请您理解我们的考虑，并且尽量遵守上述建议。
我们深知外出是您的个人自由，但是我们将始终为您的健康着想。
感谢您的合作和理解！
医疗团队敬上。
医院住院患者请假外出告知书
医院住院患者请假外出告知书
住院患者外出告知书
患者床号。
住院号。
科室：
一、医师声明：
患者在住院期间需要安心治疗，不得随意外出。
如果患者外出，可能会对疾病治疗、身体健康甚至生命造成不利影响，具体包括以下风险：
1.病情加重或出现严重甚至危及生命的情况；
2.原有治疗取得的效果丧失；
3.病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命；
4.可能出现医疗以外的其他无法预知的意外。
医师签名。
年。
月。
日。
时。
分
二、患者声明：
本人明白本人的外出行为与医务人员意见相悖，理解外出的上述风险及其他不可预防的风险，但本人仍然坚持外出，并自愿承担外出的一切风险和后果。
如果外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。
本人承诺按照约定时间及时返回医院，如未按约定时间返回，医院有权按自动出院办理。
患者签名。
年。
月。
日。
时。
分
患者离院时间。
患者或监护人签名：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
湄潭家礼医院住院患者外出告知书
姓名：科室：床号：住院号：
本人因________________一事，特申请外出。
外出时间：_____________，外出去向：__________，联系电话：__________________，预计回院时间____________。
一、在医务人员详细告知本人：医院对住院病人的要求，本人的病情以及离院对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1、病情加重或者恶化；2、原有治疗取得的效果的丧失；3、失去最佳诊治疾病时机；4、病情变化时不能得到及时诊治；5、医疗以外的其他意外。
二、我坚持要求在尚未办理出院手续的情况下暂时外出。
为此本人在此慎重声明：
本人充分了解违反医院要求、擅自离院的危险，包括上述医疗风险以及其他不可预知的风险，本人自愿承担离院外出的一切风险和后果：如外出期间发生任何不良后果本人与医疗机构及医务人员无关。
本人也被告知在擅自离院外出期间如果发生意外时应立即与医院急诊科联系，并当场及时采用各项紧急救治措施。
急诊：120；科室联系电话：
告知医生/护士：申明人（患者或家属）：
时间：年月日时分
湄潭家礼医院住院患者外出告知书
姓名：科室：床号：住院号：
本人因________________一事，特申请外出。
外出时间：_____________，外出去向：__________，联系电话：__________________，预计回院时间____________。
一、在医务人员详细告知本人：医院对住院病人的要求，本人的病情以及离院对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1、病情加重或者恶化；2、原有治疗取得的效果的丧失；3、失去最佳诊治疾病时机；4、病情变化时不能得到及时诊治；5、医疗以外的其他意外。
二、我坚持要求在尚未办理出院手续的情况下暂时外出。
为此本人在此慎重声明：
本人充分了解违反医院要求、擅自离院的危险，包括上述医疗风险以及其他不可预知的风险，本人自愿承担离院外出的一切风险和后果：如外出期间发生任何不良后果本人与医疗机构及医务人员无关。
本人也被告知在擅自离院外出期间如果发生意外时应立即与医院急诊科联系，并当场及时采用各项紧急救治措施。
急诊：120；科室联系电话：
告知医生/护士：申明人（患者或家属）：
时间：年月日时分。