全院性质量监控指标计划一览表
人民医院各医疗质量监控指标
指标
月）
手术质量指标
业务指标
病案质量指标
合理用药指标
科室医生
疑难危 Ⅰ类切口 抗菌药 Ⅳ、Ⅴ级缺陷病历 病床 平均 病历7 抗菌药 安全 Ⅰ类切 Ⅰ类切 出院 业务总 药费 重收治 抗菌药物 物使用 手术 赿级 使用 住院 天归档 物使用 核查 口愈合 口感染 人数 收入 比例 CD型率 比例 延迟 手术 终末质控 环节质控 使用率 率(%) 日 率(%) 强度 制度 率(%) 率(%) (%) (%) (%) （ 月） （ 月）
内 一 科 科室小 计
内 二 科 科室小 计
内 三 科 科室小 计 第 1 页，共 5 页
内 五 科 科室小 计
东 病 区 科室小 计
儿 科
科室小 计
肿 瘤 科 科室小 计 第 2 页，共 5 页
中 医 康 复 科 科室小 计
外 一 科 科室小 计
外 二 科
科室小 计
外 三 科 科室小 计 第 3 页，共 5 页
外 五 科 科室小 计 外 六 科 科室小 计
妇 科
科室小 计
产 科
科室小 计 第 4 页，共 5 页
五 官 科 科室小 计
口 腔 科 科室小 计
第 5 页，共 5 页
全院性质控指标范文
全院性质控指标范文全院性质控指标是指医院在日常运作中，为确保诊疗质量和服务水平，制定的一系列监控和评估指标。
这些指标旨在对医疗行为、工作流程和绩效进行科学的监测和评价，以提高医疗质量，保证患者的安全与满意度。
以下是一些常见的全院性质控指标：1.门诊诊疗指标：（1）门诊人次：评估医院门诊活跃度和服务范围。
（2）门诊患者满意度：通过问卷调查或满意度评分，了解患者对门诊服务的满意程度。
（3）门诊等待时间：统计患者在门诊候诊的平均时间，以评估门诊运转效率和患者体验。
2.住院质量控制指标：（1）手术并发症率：统计住院患者在手术中出现的并发症的发生率，以评估手术技术和术后管理质量。
（2）病死率：计算住院患者的死亡率，以评估医院的综合医疗水平。
（3）住院患者平均住院天数：通过统计住院患者的平均住院天数，评估医院的住院效率。
3.药品管理指标：（1）药品费用占比：计算药品费用在总医药费中所占的比例，以评估医院的药物成本控制能力。
（2）药品不良反应报告率：统计药品使用过程中出现的不良反应的报告率，以评估医院的药物安全管理水平。
4.检验检查指标：（1）检验、影像检查、病理学报告的准确率：统计检验、影像和病理学报告的准确率，评估医院的诊断准确度。
（2）检验、检查的合格率：统计检验、检查结果符合质量控制标准的比例，以评估医院的质量控制水平。
5.人员素质和培训指标：（1）医护人员持续教育培训覆盖率：统计医护人员参加各类培训的覆盖率，评估人员培训的全面性和及时性。
（2）医护人员专业技术职称比例：统计医护人员不同职称的比例，以评估医院的人员素质和专业能力。
除了以上提到的指标，每个医院还可以根据自身情况制定其他的性质控指标，例如疼痛评估与控制率、患者信息保护水平等。
这些指标的科学监测和评估能够帮助医院发现问题，改进工作流程，提高医疗质量和患者满意度。
医院医疗质量及安全控制指标
附件一：医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室：安全指标（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；（二）危急值报告、登记、处置率：100%；（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。
（四）不良事件上报率：100%。
（五）传染病漏报率0。
（六）患者满意度≥95%。
二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。
三、临床科室：（一）门诊病历合格率≥95%（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；（三）平均住院日1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；（四）住院时间超30日患者例数；（五）出入院诊断符合率≥95%；（六）治愈好转率≥95%；（七）床位使用率≤93%；（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。
（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。
（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。
（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。
（十五）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；（二十一）输血治疗知情同意书签署率 100%。
（二十二）输血合格率≥95%；四、临床路径与单病种质量管理：（一）医院开展7个病种临床路径管理；（二）医院开展6个单病种质量管理；（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；五、麻醉质量与安全指标：（一）麻醉工作量：各种麻醉例数。
科室质量与监控指标5月
100% 不断 下降 100%
29 医疗器械消毒灭菌合格率
100%
30 31
护理并发症次数（烫伤、压力性损 伤、坠床、跌倒、管路滑脱、手术 护理事故发生次数
不断 下 不降断 下降
32 新护士上岗前培训率
100%
33 技术操作考核，层级培训参与率 100%
公共 卫生 社会 工作 科
护理 部
序号 质量与安全管理指标
1 出院病历3日内归档率 2 甲级病案率（无丙级病历） 3 病床使用率 4 平均住院日 5 药品收入占医疗收入比例/药占比 6 不良事件上报例数 7 门诊抗菌药物使用率 8 抗菌药物使用强度（DDDs） 9 住院患者抗菌药物使用率 10 医院感染发生率
内科一病区质量与监控指标（2020）
≥30%
≥50%
≥80% 统计 指标
院感 办
19 法定传染病报告率
100%
100
20 住院患者满意度
≥90%
100
21 出院患者随访率
＞90%
100
22 住院患者投诉率
≤1%
0
23 危重患者护理合格率
≥95%
24 急救设备完好率
100%
25 分级护理合格率
≥90%
26 身份识别正确率 27 输血、输液反应发生例次 28 一人一针一管执行率
药学 室
≤10%
11 院内感染漏报率
≤10%
12 医院感染病例微生物送检率
＞50%
13 手卫生依从性
≥90%
14 医务人员洗手正确率
≥95%
15 16 17 18
抗菌药物治疗住院患者微生物检验 样限本制送使检用率级抗菌药物治疗住院患者 微特生殊物使送用检级率抗菌药物治疗住院患者 微生物送检率 留置导尿管相关感染例数
科室护理质量监测指标计划表 7-12月
21
专科性监测 指标
22
23
24 备注：1.根据专科特点增加样本量及检查频率，以灰色阴影表示。
8
4
留置管道护理合格 率
每次4个患者／2次／月
8
5 给药安全合格率
每次4个患者／4次／月
16
90 95.0% 90 90.0% 90 95.0% 90 #####
6 输血管理合格率
1个护士／周
4
95 #####
7 急救车管理合格率
1次/月
1
8
预防压疮措施落实 率
每次4个患者／2次／月
8
共同
性监 测指
护理 安全
9
预防跌倒措施落实 率
每次4个患者／4次／月
16
标
10 护理查对正确率
每次4个患者/4次／月
16
11
围手术期护理落实 率
每次4个患者/2次／月
8
12 转运交接合格率
2次／月
2
95 ##### 90 90.0% 90 95.0% 90 95.0% 90 90.0% 90 90.0%
13 交接班合格率
4次／月
4
病房
14
药用冰箱管理合格 率
1次/月
1
管理
15
病区药品管理合格 率
1次/月
1
护理
16
优质护理服务落实 率
4个患者／月
4
服务
17 服务礼仪合格率
4个护士／月
4
护理 病历
18
护理记录书写正确 率
上月出院病历的20% / 月
感染 控制
19
洗手的依从性
2个护士 / 周
全院性质量监控指标一览表
General Statistics 一般统计资料Statistics统计项目资料收集负责人Whocollect data 资料收集处Wherecollect data资料收集时间Howofte n collect data分析频率How oftenan alyze data建议质量趋势/差异分析工具Recomme ndati on ofTren d/variati on an alysis Tools入院病人数Admissi ons 病案室HID 住院病房In patie nt unit每月Mon thly每月Mon thly直方图Bar chart出院病人数Discharges 病案室HID 住院病房In patie nt unit每月Mon thly每月Mon thly直方图Bar chart平均住院日Average len gth of stay in hospital 病案室HID 住院病房In patie nt unit每月Mon thly每月Mon thly控制图Con trol chart t留观病人Observati on Patie nts 病案室HID 急诊室ER每月Mon thly每月Mon thly直方图Bar chart住院病人死亡率Inpatient Mortality rate 病案室HID 住院病房In patie nt unit每月Mon thly每月Mon thly控制图Con trol chart围手术期死亡率Perioperative Mortality Rate 病案室HID 住院病房In patie nt unit每月Mon thly每月Mon thly控制图Con trol chart急诊病人数ER Visits 病案室HID 急诊室ER每月Mon thly每月Mon thly直方图Bar chart住院病人手术例数In patie nt Operative encoun ters 病案室HID 手术至Mai n OR每月Mon thly每月Mon thly直方图Bar chart门诊病人手术例数Outpatie nt Operative encoun ters 病案室HID 门诊手术至OPD-OR每月Mon thly每月Mon thly直方图Bar chart新生儿Deliveries 病案室HID 妇产科OB/GY每月Mon thly每月Mon thly直方图Bar chartStatistics统计项目资料收集负责人Whocollect data 资料收集处Wherecollect data资料收集时间Howofte n collect data分析频率How ofte n analyze data建议质量趋势/差异分析工具Recomme ndati on ofTren d/variati on an alysis Tools剖腹产率Cesarea n Section Rate 病案室HID 妇产科OB/GY每月Mon thly每月Mon thly直方图Bar chart。
医院质量与安全管理指标
1 医疗核心制度落实率2 院内急会诊到位时间3 急诊留观时间4 门诊与出院诊断符合率5 三基三严技术操作考核合格率6 平均住院日7 三、四级手术率8 住院患者危重比9 择期手术患者术前平均住院日10 临床路径管理病种死亡率11 非计划重返手术室发生率12 常见并发症发生率13 临床路径管理病种单病种总费用增幅14 临床路径管理病种治愈及好转率15 住院单病种管理16 大额医疗费用患者病情分析率17 住院超 30 天患者病情分析率18 入出院诊断符合率19 手术先后诊断符合率20 临床主要诊断、病理诊断符合率21 CT 检查阳性率22 MRI 检查阳性率23 大型 X 光机检查阳性率24 住院危重患者抢救成功率100%≤10 分钟≤48 小时≥90％100%≤15 天≥20%≥20%≤3 天同比下降或者合理同比下降或者合理同比下降或者合理同比下降或者合理同比下降或者合理每科室 2 种以上100%100%≥95％≥95％≥60％≥70％≥70％≥70％≥80％现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查医务处，每月统计医务处，每季度统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每季度统计医务处，每季度统计医务处，每季度统计医务处，每季度统计医务处，每季度统计医务处，每季度统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会252627282930313233343536373839404142434445464748 治愈好转率麻醉死亡率麻醉术前、术后访视率术中冰冻病理自送检到出具结果时间临床化学室间质评全年平均及格血液学室间质评全年平均及格免疫室间质评全年平均成绩在全国平均细菌室间质评全年鉴定正确率药品收入占医疗总收入比例(住院)住院患者抗菌药物使用率不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过抗菌药物使用强度力争控制在I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的冠心病介入治疗患者需置入支架数超过 3个开展成份输血比例输血适应证合格率营养食堂患者就餐率患者各类知情允许书签署率手术安全核查率术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到≥90％≤0.02％100%≤30 分钟VIS≤120改良偏离指数DI≤2水平以上≥80％≤45％60%20%40DDD 以下30%医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计医务处，每年统计医务处，每年统计医务处，每年统计医务处，每年统计医务处，每月统计药剂科，每月统计药剂科，每月统计药剂科，每月统计药剂科，每月统计术前 30 分钟药剂科，每月至 2 小时24 小时30%20%须经医院心脏外科会诊医师允许≥85％≥90％≥70%100%100%100%统计药剂科，每月统计药剂科，每月统计医务处，每月统计医务处，每月统计输血科，每月统计输血科，每月统计总务处，每月统计现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查医务处、护理部每月统计医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处医务处药剂科药剂科药剂科药剂科药剂科药剂科药剂科医务处医务处输血科输血科总务处医务处、护理部医务处、护理部医务处、护理部医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会临床输血管理委员会临床输血管理委员会医院后勤服务与安全生产管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会49 符合进入临床路径标准的患者入组率50 符合进入临床路径标准的患者入组后完成率医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医务处、护理部每月统计医务处、护理部每月统计医务处、护理部医务处、护理部≥50%≥70%51 临床路径管理病种平均住院日较前52 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率53 甲级病案率54 危重患者访视率55 住院患者随访率56 不良事件报告率57 各种检查申请单合格率58 清洁手术切口甲级愈合率59 清洁手术切口感染率60 医院感染现患率(年度)61 护理核心制度落实率62 各类患者知情允许书签署率63 急救物品完好率64 病床使用率65 基础护理合格率66 分级护理合格率67 危重患者护理合格率68 护理技术操作合格率69 患者身份识别正确率70 患者病情评估率71 用药正确率72 输血操作合格率73 医疗器械消毒灭菌合格率74 医疗垃圾、被服、待消毒器械转运75 门诊处方书写合格率76 门诊病历书写合格率缩短或者持平100%≥90％100%≥80%≥95%≥90％≥97％≤1.5％≤10％100%100%100%85—93%≥90％≥90％≥95％≥95%100%100%100%100%100%符合医院要求≥95％≥90％医务处、护理部每月统计医务处、护理部每月统计质控办、每月统计现场查看，每月抽查医务处、护理部每月统计每月统计现场查看，每月抽查医务处，每月统计院感科，每月统计院感科，年度统计现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查护理部，每月统计护理部，每月统计现场查看，每月抽查护理部，每月统计现场查看，每月抽查护理部，每月统计护理部，每月统计护理部，每月统计护理部，每月统计护理部，每月统计院感科，年度统计现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查现场查看，每医务处、护理部医务处、护理部质控办医务处、护理部医务处、护理部医务处、护理部、门诊部、院感科医务处、门诊部医务处、院感科医务处、院感科医务处、院感科护理部医务处护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部院感科护理部、院感科门诊部门诊部医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会病案管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会护理质量管理委员会医疗质量与安全管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全月抽查管理委员会77 法定传染病报告率78 门诊三次确诊率79 严格执行首诊医师负责制不无故推委患者80 刷卡取药窗口平均等候时间81 门诊患者满意度82 办卡结算中心等候时间83 超声自检查开始到出具结果时间84 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间85 血、尿、便常规检查、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间86 生化、凝血、免疫等检查项目自检查开始到出具结果时间87 细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间88 医院感染发生率89 手术部位感染率90 医院感染现患调查实查率91 医护人员及患者对行政后勤和药检放科室服务满意度92 出院患者满意度93 营养食堂患者就餐满意率94 职工就餐满意率95 大型医疗设备安检率96 大型总务设备合格率97 消防器材配置合理，维修养护及时，完好率98 卫生达标100%≥90％100%≤10 分钟≥90％≤5 分钟≤30 分钟≤48 小时≤30 分钟≤6 小时≤4 天≤10%同比下降或者合理≥96％≥90％≥90％≥70%≥70%100%100%100%95 分门诊部，每月统计门诊部，每月统计现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查门诊部，每月统计现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查现场查看，每月抽查院感科，每月统计院感科，每月统计院感科，年度统计每季度统计每月统计每季度统计每季度统计设备处，每月统计总务处，每月统计保卫处，每月统计现场查看，每月抽查门诊部门诊部门诊部门诊部门诊部，监察室门诊部门诊部门诊部门诊部门诊部门诊部院感科院感科院感科监察室监察室总务处总务处设备处总务处保卫处总务处医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会医院后勤服务与安全生产管理委员会医院后勤服务与安全生产管理委员会医疗设备及医用耗材管理委员会医院后勤服务与安全生产管理委员会医院后勤服务与安全生产管理委员会医院后勤服务与安全生产管理委员会。
医疗质量控制指标
医疗质量控制指标为加强医疗质量管理和保障医疗安全，我们参照《XXX 评审标准及实施细则》第七章内容和规定，制定了医疗质量和安全管理控制指标。
以下是我们的医疗质量和安全管理指标：序号质量与安全管理指标目标1 入出院诊断符合率≥95%2 门诊与出院诊断符合率≥90%3 临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%4 手术前后诊断符合率≥95%5 病床使用率 85～93%6 住院三日确诊率≥90%7 治愈好转率≥90%8 住院危重患者抢救成功率≥80%9 清洁手术切口甲级愈合率≥97%10 活产新生儿死亡率≤0.5%11 住院产妇死亡率≤0.02%12 麻醉死亡率≤0.02%13 平均住院日≤12天14 择期手术患者术前平均住院日≤3天15 出院病历2日内归档率≥90%16 药品收入占医疗收入比例≤40%17 住院超30天患者病情分析率≥90%18 临床路径入组率≥90%19 手术安全核查率 100%20 非计划再次手术台次 100%21 门诊病历书写合格率 100%22 甲级病案率（无丙级病历） 100%23 急诊留观时间≤48小时≥95%24 核心制度落实率--医疗≥90%25 “三基三严”考核合格率--医疗（80分合格）≥70%26 特殊诊疗检查报告时间≥70%27 急诊检验临检项目出报告时间≤30分钟28 急诊检验生化、免疫项目及常规影像检查结果报告时间≤2小时29 生化、免疫常规项目出报告时间（平诊）≤1天30 微生物常规项目出报告时间（平诊）≤4天31 检验报告合格率 100%32 细菌室间质评全年鉴定正确率≥90%33 POCT项目比对达 100%34 输血前检测率≥95%35 输血申请单审核率≥90%36 大量用血报批审核率≥70%37 诊断（常规及快速）准确率≥70%38 常规切片优良率≥90%39 CT、MRI检查阳性率≤40%40 常规X线检查阳性率≤30%41 各种辅助检查报告单合格率≥95%我们将不断努力，确保这些指标得到有效执行和监管，以提高医疗质量和保障医疗安全。
医院各重点科室质量控制指标
15
ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI发病率
本重症医学专业医疗质量监测指标适用于包括PICU EICU CCU等所有重
症医学救治单元
合理用药质量监测指标
监测指标
季度
年度
1
抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%
2
注射剂处方数/每百张门诊处方（%
3
药费收入占医疗总收入比重（%
重症医学专业质量监测指标
监测指标
季度
年度
1
ICU患者收治率
ICU患者收治床日率
2
急性生理与慢性健康评分（APACHE评分）》15 分患者收治率（入ICU24小时内）
3
感染性休克3h集束化治疗（bun die）完成率
4
感染性休克6h集束化治疗（bun die）完成率
5
ICU抗菌药物治疗前病原学送检率
6
4
抗菌药物占西药出库总与可提供药敏试验种类比例（%
ICU深静脉血栓（DVT预防率
7
ICU患者预计病死率
8
ICU患者标化病死指数(Standardized Mortality Ratio )
9
ICU非计划气管插管拔管率
10
ICU气管插管拔管后48h内再插管率
11
非计划转入ICU率
12
转出ICU后48h内重返率
13
ICU呼吸机相关性肺炎（VAP发病率
14
临床科室护理质量监控指标报告表
临床护理质量标准
例数
原因分析
整改措施
效果评价
Hale Waihona Puke 备注1、给药错误1、每月末统计全月各护理质量标准发生的总例数，并于5日之前上交护理部，科室留存一份，并及时整改，效果追踪评价。
2、管道滑脱除统计例数外，应在总数后分别注明导管的类型及滑脱例数，管道类型：CYC.胃管/胃肠减压、气管插管、尿管、造楼管、胸管、脑室引流、负压球等。
2、身份识别错误
3、高危药物外渗
4、院内压疮
5、导管脱落
6、患者跌倒
7、患者坠床
8、患者走失
9、患者自杀
10、患者误食、误吸、窒息
11、输液反应
12、输血反应
13、深静脉血栓
14、肺部感染
15、肺栓塞
16、运送患者意外事件发生
17、人工气道意外发生
18、护士发生锐器伤
19、PICC导管病人非计划拔管发生
20、医源性皮肤损伤发生
21、失禁病人皮肤损伤发生
22、患者足下垂/关节僵硬，跟腱栾缩及肌萎缩
23、专科护理质量指标
填表人：填表时间：年月日
全院性高质量监控指标一览表
门诊
Outpatient
每半年
Semiannualy
每半年
Semiannualy
控制图
Control chart
现病历检查Open charts review
医务科、质量管理办公室Medical Affair, QM
病房/每个Attending 2份病历Unit/2 Charts per Attending
病案室HID
门诊手术室
OPD-OR
每月
Monthly
每月
Monthly
直方图
Bar chart
新生儿
Deliveries
病案室HID
妇产科
OB/GY
每月
Monthly
每月
Monthly
直方图
Bar chart
Statistics统计项目
资料收集负责人Who collect data?
资料收集处Where collect data?
病案室HID
住院病房
Inpatient unit
每月
Monthly
每月
Monthly
控制图
Control chart t
留观病人
Observation Patients
病案室HID
急诊室
ER
每月
Monthly
每月
Monthly
直方图
Bar chart
住院病人死亡率
Inpatient Mortality rate
临床监控包括实验室服务
检验科
急诊检验报告>60
分钟(CBC,UA,CX7)
Emergency
Lab report>60′
科室质量与监控指标10月
1 出院病历3日内归档率 2 甲级病案率（无丙级病历）
内科一病区质量与监控指标（2020）
完成情况
目标
2E+05
202002
2E+05
202004
2E+05
202006
2E+05
202008
2E+05
202010
2E+05
202012
监管部 门
≥90%
病案
≥90%
科
3 病床使用率
＞50%
13 手卫生依从性
≥90%
14 医务人员洗手正确率
≥95%
15 16 17 18
抗菌药物治疗住院患者微生物检验 样限本制送使检用率级抗菌药物治疗住院患者 微特生殊物使送用检级率抗菌药物治疗住院患者 微生物送检率 留置导尿管相关感染例数
≥30%
≥50%
≥80% 统计 指标
院感 办
19 法定传染病报告率
100%
20 住院患者满意度
≥90%
21 出院患者随访率
＞90%
22 住院患者投诉率
≤1%
23 危重患者护理合格率
≥95%
24 急救设备完好率
100%
25 分级护理合格率
≥90%
26 身份识别正确率 27 输血、输液反应发生例次 28 一人一针一管执行率
100% 不断 下降 100%
29 医疗器械消毒灭菌合格率
100%
30 31
护理并发症次数（烫伤、压力性损 伤、坠床、跌倒、管路滑脱、手术 护理事故发生次数
不断 下 不降断 下降
32 新护士上岗前培训率
100%
医院质量监控项目表
监控领域
编号
检测项目
频率
项目负责人
患者评估
1
跌倒
季度
2
压疮
季度
实验室服务
3
检验危急值
月
放射和影像诊断服务
4
报告单合格率
月
外科手术
5
病种死亡率、平均住院日、治愈好转率、费用
季度
6
外科：院内感染率、手术切口感染率
季度
抗生素和其他药品使用
7
无菌手术抗生素预防应用监测分析、住院及门急诊患者抗菌药物使用率
季度
30
大型设备（CT∖MRI∖血管机）使用率、停机率
月
患者及家属的期望与满意度
31
住院患者满意度测评
月
员工期望与满意度
32
员工满意度测评
半年
患者信息统计和临床诊断
33
统计月报
月
34
统计年报
年度
35
统计提要
年度
36
单病种报表
年度
财务管理
37
医疗服务收费三单相符性监测
月
38
收入与支出
月
危害患者、家属和员工安全事件
39
职业暴露
季度
不良事件
40
医患纠纷发生例数
月
重点疾病指标
41
重点疾病（前5）例数、重点手术（前5）例数
季度
19
院内感染率
季度
20
手卫生
季度
临床研究
21
告知与知情同意
每项目
采购常规必需供应品和满足患者需要Βιβλιοθήκη 22贵重药品监测季度
23
科室质量与监控指标3月
药学室
院感办
公共卫生 科
社会工作 科
护理部
国医堂病区质量与监控指标
序号
质量与安全管理指标
目标 202001 202002 202003
1 出院病历3日内归档率 2 甲级病案率（无丙级病历） 3 病床使用率 4 平均住院日 5 药品收入占医疗收入比例/药占比 6 临床路径入组率
≥90% ≥90% ≤93% ≤12天 ≤10% ≥50%
8.14% 100% 31.11% 11.12% 6.85%
7 不良事件上报例数
统计指标
8 门诊抗菌药物使用率 9 抗菌药物使用强度（DDDs） 10 住院患者抗菌药物使用率 11 医院感染发生率
≤5% ≤40 ≤5% ≤10%
0 2.03 5.88%
12 院内感染漏报率
≤10%
13 医院感染病例微生物送检率
＞50%
14 手卫生依从性
≥90%
15 医务人员洗手正确率
100 100 96.97%
24 危重患者护理合格率
≥95%
25 急救设备完好率
100%
26 分级护理合格率
≥90%
27 身份识别正确率
100%
28 输血、输液反应发生例次
不断下降
29 一人一针一管执行率
100%
30 医疗器械消毒灭菌合格率
100%
护理并发症次数（烫伤、压力性损伤、 31 坠床、跌倒、管路滑脱、手术遗物遗 不断下降
≥95%
16
抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本 送检率
≥30%
17
限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生 物送检率
≥50%
18
特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生 尿管相关感染例数
医院质量与安全目标管理指标
附件1 医院质量与安全目标管理指标地铁值班人员："下车的伸手！伸手！快，拽他一把。
”“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！"地铁值班人员："下车的伸手！伸手！快，拽他一把。
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Perioperative Mortality Rate
病案室HID
住院病房
In patie nt unit
每月
Mon thly
每月
Mon thly
控制图
Con trol chart
急诊病人数
ER Visits
病案室HID
急诊室
ER
每月
Mon thly
每月
Mon thly
直方图
Bar chart
In patie nt unit
每月
Mon thly
每月
Mon thly
直方图
Bar chart
平均住院日
Average len gth of stay in hospital
病案室HID
住院病房
In patie nt unit
每月
Mon thly
每月
Mon thly
控制图
Con trol chart t
住院病人手术例数
In patie nt Operative encoun ters
病案室HID
手术至
Mai n OR
每月
Mon thly
每月
Mon thly
直方图
Bar chart
门诊病人手术例数
Outpatie nt Operative encoun ters
病案室HID
门诊手术至
OPD-OR
每月
妇产科
OB/GY
每月
Mon thly
每月
Mon thly
直方图
Bar chart
每年员工离院率
Annual turnover rate (HR)
郭杏雅（人事部）HR
人事部HR
每年
Yearly
每年
Yearly
控制图Control chart
JCI要求的质量监控指标1
QPS标准QPS Standards
临床监控包括病人评估
Cli nicalmon itori ngin eludes
patie nt assessme nt
大病史完成超过24小时
H&P completed>24hr
质量官理办公至
QM Office
周末和周一入院的
新病人New
Admissi onon
Mo nday
每月
Mon thly
每月
资料收集时间How
ofte n collect data?
分析频率
Howofte n
an alyze data?
建议质量趋势/差异分析工具
Recomme ndati onof
Tren d/variati on an alysis Tools
剖腹产率
Cesarea n Section Rate
病案室HID
Recomme ndati onof
Tren d/variati on an alysis Tools
入院病人数
Admissi ons
病案室HID
住院病房
In patie nt unit
每月
Mon thly
每月
Mon thly
直方图
Bar chart
出院病人数
Discharges
病案室HID
住院病房
测In dividual
radiatio n mon itor
朱雅芳(保健科)
Staff health promoti on
放射区域
Radiati on areas
每季
Quarterly
每季
Quarterly
控制图
Con trol chart
QPS标准QPS Standards
监测指标What Mon itor In dicators
Laboratory
检验科/100个
Laboratory/100
Samples
每月
Mon thly
每月
Mon thly
控制图
Con trol chart
临床危急值
Lab. cli nic panic
质量官理办公至
至少50例
At least 50 cases
每月
Mon thly
每月
Mon thly
控制图
Mon thly
每月
Mon thly
直方图
Bar chart
新生儿
Deliveries
病案室HID
妇产科
OB/GY
每月
Mon thly
每月
Mon thly
直方图
Bar chart
Statistics统计项目
资料收集负责人Who
collect data?
资料收集处Where collect data?
General Statistics一般统计资料
Statistics统计项目
资料收集负责人Who
collect data?
资料收集处Where collect data?
资料收集时间How
ofte n collect data?
分析频率
Howoften
an alyze data?
建议质量趋势/差异分析工具
至少50例
At least 50 cases
每月
Mon thly
每月
Mon thly
控制图
Cபைடு நூலகம்n trol chart
甲片率First level film rate
胡红杰（放射科）
Radiology
放射科
Radiology
每月
Mon thly
每月
Mon thly
控制图
Con trol chart
个人放射剂量监
留观病人
Observati on Patie nts
病案室HID
急诊室
ER
每月
Mon thly
每月
Mon thly
直方图
Bar chart
住院病人死亡率
Inpatient Mortality rate
病案室HID
住院病房
In patie nt unit
每月
Mon thly
每月
Mon thly
控制图
Con trol chart
Con trol chart
QPS.3.3
Cli nicalmon itori ngin cludes
radiology
临床监控包括放射影像服务
放射科
放射诊断与病理诊
断符合率Radiology Diag no siscon sis
withPathology
Diag no sis
胡红杰（放射科）
Radiology
监测指标What Mon itor In dicators
资料收集负责人Who
资料收集处/样本量
Where/Samples
资料收集时
间When
分析频率
An alysis
建议质量趋势/差 异分析工具
Recomme ndati on of Trend/variation an alysis Tools
QPS.3.1
资料收集负责人Who
资料收集处/样本量
Where/Samples
资料收集时
Mon thly
控制图
Con trol chart
QPS.3.2
Cli nicalmon itori ngin eludes
laboratory
临床监控包括实验室服务
检验科
急诊检验报告>60
分钟(CBC,UA,CX7)
Emerge ncy
Lab report>60'(CBC,UA,CX7)
费春荣（检验科）