凝血功能障碍教材

凝血因子消耗(DIC为主要代表)
感染 恶性肿瘤 广泛组织创伤 体外循环及产科意外
临床表现
出血
低血压或休克
器官功能障碍
溶血性贫血
出血
突然发生 广泛、多个部位出血，不
能用原发疾病解释；
常伴有DIC的其它临床表
现，如休克等；
常规的止血药无效。
器官功能障碍
DIC
消耗性凝血障碍
出血
发病机制
凝血和抗凝平衡破坏!!
一）凝血系统的激活
1、组织损伤，激活外源性凝血系统
不同的人体组织中组织因子的含量 组织
肝 肌肉 脑 肺 胎盘 蜕膜
含 量 （μ/mg）
10 20 50 50 2，000 2，000
2，内源性凝血系统激活
Ⅻ因子激活方式：
固相激活： 带负电荷物质与Ⅻ接触而激活: 胶原、基底膜、细菌内毒素
TFPI：内皮细胞合成的糖蛋白 TFPI结合Ⅹa 作用过程
TFPI/Ⅹa与Ⅶa/TF结合 抑制Ⅶa/TF活性
抗凝血酶III
(AT-III)
为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌；
与IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa分子上的丝氨酸残 基结合， 封闭它们的活性中心 肝素可加强这种结合,使灭活速度加大2000倍。
DIC时，器官功能障碍主要由 于微血栓形成！ 累及脏器不同，可有不同的临 床表现。
肺内微血栓
肺泡
肾内微血栓 （纤维蛋白特殊染色）
心肌
肝
低血压或休克
出血
回心血量减少、心输出
量降低 肺动脉高压、右心负荷
加重
外周血管阻力降低、通 透性增加
实验室检查
凝血功能检查主要包括血浆凝血酶原时间 （PT）及国际标准化比值（INR），纤维 蛋白原（FIB），活化部分凝血活酶时间 （APTT）和血浆凝血酶时间（TT） 血小板计数；D-二聚体；FDP;血浆鱼精蛋 白副凝固实验等等。
蛋白质C
Protein C， PC
激活剂：凝血酶﹢血栓调节蛋白 抗凝作用：
(1)灭活凝血因子Ⅴa、Ⅷa等 (2)促进纤溶：释放纤溶酶原激活物， 灭活纤溶酶原激活物抑制物
肝脏合成
蛋白质C作用机制
纤溶系统
纤溶酶原（plasminogen, plg）
纤溶酶（plasmin，pln） 纤溶酶原激活物(plasminogen activators, PAs） 纤溶酶原激活物抑制物 (PAIs)
维生素K缺乏
食物摄入不足 。 胆道阻塞，吸收不良或实质性肝脏疾病者。 某些药物者：抗惊厥剂，抗凝剂，某些抗 生素（特别是头孢子菌素），水杨酸盐和 大剂量维生素A或E。
肝脏疾病
出了因子VIII和vWF,所有凝血因子和调控 蛋白都在肝脏合成。 维生素K代谢异常。 纤维蛋白聚合异常。 血小板减少，血小板功能缺陷。
治疗
治疗原发病是根本措施 纠正凝血功能紊乱：抗凝小剂量肝素的 应用(5-10u/kg.h)，补充凝血物质，抗纤 溶。 抗血小板 抗自由基
肝素抗凝机制
抑制凝血酶原的激活、血小板的粘附、聚集；
抗 凝 作 用
与AT-III结合，增强其效应 刺激内皮细胞释放组织源性纤溶酶原激活物
小剂量肝素治疗：
酶性激活：
酶使Ⅻ蛋白缬AA和精AA之间 的链裂解: 激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶
感染、内毒素血 症、Ag-Ab复合 物、持续缺血缺 氧、酸中毒
TF 血管 损伤 胶原 暴露 Ⅻ
单核巨噬细胞、 PMN和(或)T淋 巴细胞
TNF、IL-1、 IFN、PAF、补 体C3a、C5a
血小板的粘附、 聚集和释放反 应，使凝血反 应加剧。
Thanks!
继发性凝血疾病在ICU以继发性凝血功能障碍为多见
维生素K缺乏：引起凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ 和Ⅹ在肝内的形成 减少。 肝脏疾病：肝脏是人体内多种凝血因子的 合成场所。人体凝血因子4种在肝内合成， 参与凝血的纤维蛋白原和凝血酶原也在肝 脏内合成。所以，患肝病时容易引起凝血 延长及发生出血倾向。 凝血因子消耗性疾病。
纤溶酶原激活过程

纤溶酶原源自文库
激活过程
纤溶酶
纤溶抑 制物
激肽释放酶 内激活
t-PA u-PA 外激活
凝 血 系 统 与 纤 溶 系 统 相 系
凝血与抗凝血系统保持相对平衡
凝血与抗凝血系统保持相对平衡
循环
血管内 血管外
止血
不凝 凝固
（正常） （异常）
血
凝固
（血栓性疾病）
液
不凝
（血友病）
多发性微血栓
在肝素治疗时，必须考虑到血中的ATⅢ水 平。肝素小剂量治疗，肝素5000ul次，每 日皮下注射2～3次。也可静脉给药。对仍 不能控制者，可能由于ATⅢ减少，要给输 血及血浆以提高AT-Ⅲ的水平。血中浓度 在15-60分钟后开始上升，1～5小时达高 峰，7小时后逐渐消失。小剂量肝素治疗 的优点是无出血并发症，不需要实验室的 监测。
凝血功能障碍
ICU郑晓军
凝血因子
影响凝血功能的血液成分
正常的凝血和抗凝血过程
（一）凝血过程
1.凝血酶原激活物的形
2.凝血酶原（II） 凝血酶（IIa） 3.纤维蛋白原（I） 纤维蛋白（Ia）
一、血液凝固
内源性凝血系统 接触带负电荷物质 外源性凝血系统 组织损伤
因子XII
组织因子TF（因子III）
纤维蛋白形成保持在较低活性
肝脏对血液循环中活化的凝血因子的灭活
血液中的抗凝因素：
TFPI 、ATIII、Haparin、蛋白C
抗凝机制
细胞抗凝系统
单核巨噬细胞
体液抗凝系统
组织因子途径抑制物
抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)
肝素 蛋白C系统（PC）
组织因子途径抑制物
(tissue factor pathway inhibitor ，TFPI)
启动凝血过程
启动凝血过程
内凝系统
外凝系统
固相激活 酶相激活
Ⅻ
Ⅻa
Ⅲ（TF）
TF-Ⅶ、
Ca2+
1
Ⅺ、Ⅸ、 Ⅷ、 Ca2+
凝血酶原 激活物形成
ⅩⅩa (Ⅴ+Ca2++PL)
凝血酶形成
凝血酶原凝血酶
纤维蛋白形成
纤维蛋白原纤维蛋白
血 液 凝 固 机 制 示 意 图
抗凝系统
完整的血管壁、正常的血流速度