功能性便秘

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➢ 非器质性疾病；
➢ 压力相关或精神障碍性疾病；
➢ 运动障碍性疾病；
➢ 罗马Ⅲ：与年龄相关的、慢性或反复发作的，无 法用器质性病变或生化异常来解释的一类胃肠道 功能障碍性疾病；
➢ 罗马Ⅳ：脑-肠互动异常，强调其症状产生与动力 紊乱、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能改变、肠 道菌群变化及中枢神经系统调节功能异常有关。
➢ 不同的便秘症状群可提示可能的病理生理机制；
➢ 便秘伴随症状可为鉴别诊断提供线索。
➢ 患者合并的慢性基础疾病和用药史可能是导致和 加重便秘的主要原因。
➢ 同时要注意收集患者饮食结构、对疾病的认知程 度和精神心理状态等情况。
➢ 包括全身检查、腹部检查和肛门直肠指检。
➢ 腹部检查时要特别注意有无腹部压痛、腹部包块 等。
➢ 肛门直肠指检简便、易行，通过指检可了解有无 肛门直肠肿物等器质性疾病、了解肛门括约肌和 耻骨直肠肌功能。
➢ 对肛门直肠疼痛的患者，还要检查耻骨直肠肌有 否触痛以区别是肛提肌综合征还是非特异性功能 性肛门直肠疼痛。
• 便秘早发（<1个月） • 肛瘘
• 胎粪排出延迟
• 肛门异位
（>48h)
• 肛门反射或提睾反射消失
纳入20项研究2658儿童， 2344名儿童提供了HRQoL数据，其中13项研 究 20项研究中有13项有足够数据，纳入meta分析。 与健康参考样本相 比，功能性便秘儿童的总HRQoL评分较低(65.6比86.1；P<0. 01)。
Quality of Life in Children with Functional Constipation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Mana H Vriesman, Shaman Rajindrajith, Ilan J N Koppen,etal The Journal of pediatrics IF(2018):3.739; Q1 2019 11;214:141-150 doi:10.1016/j.jpeds.2019.06.059
胃肠传输试验 不是慢性便秘临床诊断所必须的资料
测压法
对于科学评估肠道与肛门直肠功能、 便秘分型、药物和其他治疗方法的选
排粪造影
择与疗效的评估是必要的 在以科研为目的时，这些检查方法能
提供客观的观察、评估指标
球囊逼出试验 对难治性便秘患者，在药物治疗无效、
其他检查
外科手术前应行相关检查全面了解肠 道动力、肛门直肠功能与解剖的异常
年龄≥4岁的儿童至少符合以下2项条件，症状每周至少1
次，持续1个月以上，但肠易激综合征（IBS）的诊断依据不足： 每周排便≤ 2次 每周至少有1次大便失禁 有大量粪潴留史或有与粪潴留有关的姿势 有排便疼痛或排便困难史 直肠中有巨大的粪块 粗大的粪便堵塞抽水马桶
必须具备以下所有条件，诊断前至少2月符合上述标准：
双膝水平高于臀部，双足应着地以便用力，深呼吸 及屏气同时向下推进，反复训练，学会排便用力， 直至正常如厕。
感觉
S2 S3 S4
运动
外括约肌 内括约肌
直肠 肛门直肠角
鼓励小儿每天在便器上坐一会儿；一般在睡醒或餐后30~60 分钟，每次5~10分钟较适宜，避免排便时久蹲、久坐及强 努而导致肛门肌疲劳。 “渐进性训练”，允许儿童在训练中反复实践，排便成功后 父母给予表扬，以增强其自信心。失败也不要训斥，以免小 儿紧张。 经过1周左右训练，小儿均能按要求定时排便。 开始年龄：为18个月左右（2-3岁，27月，4岁），过早和过 晚均影响 DHP效果。
FGID的生物-心理-社会发病模式
慢性便秘的分类
慢性便秘
继发性便秘
功能性便秘
便秘型
功能性排便障碍
肠易激综合征
G. 未成年人功能性胃肠病: 新生儿/婴幼儿
G1.婴儿反流 G2. 反刍综合症 G3. 周期性呕吐综合征 (CVS) G4. 婴儿腹绞痛 G5.功能性腹泻 G6.婴儿排便困难 G7.功能性便秘
H. 未成年人功能性胃肠病: 儿童/青少年
H1. 功能性恶心和呕吐障碍 H1a. 周期性呕吐综合征(CVS) H1b. 功能性恶心和功能性呕吐 H1b1.功能性恶心H2d.功能性腹
痛‒ NOS H1b2.功能性呕吐H3.功能性排便
障碍 H1c.反刍综合症H3a.功能性便秘 H1d.吞气症H3b.非潴留性大便失
28%～50%便秘儿童有家族史，发病年龄高峰为 2～4岁（相当于排便训练的年龄）
功能性便秘占儿童便秘的90%以上。大约40%功 能性便秘的患儿在生后第1年即有便秘症状 ；
1.4%-32.9%
• 北美洲、欧洲、亚洲、大洋洲、南美洲、南非慢 性 便 秘 的 患 病 率 分 别 为 3.2%-45.0%、0.7%-79.0%、1.4%-32.9%。 4.4%-30.7%、26.8%-28.0%、29.2%
状，如频繁呕吐、腹胀、拒乳等，均可认为是正常情况
便秘不是一个独立的疾病或综合征，而是多种疾 病的一种（组）症状，表现为：
排便次数减少（≤3次/周） 粪便干、硬 排便困难（排便费力、排出困难、排便不尽感、直肠肛
门堵塞感、排便费时和需辅助排便）
慢性便秘的病程至少为 ６个月
中国慢性便秘专家共识意见(2019,广州)[J].中华消化杂 志,2019,39(9):577-598.
• 慢性便秘患病率在各项研究中存在较大的差异
Mugie SM, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2011 Feb;25(1):3-18.
小儿功能性便秘发生率约为0.5%～32.2%，全球合并发生率为9.5%
Koppen IJN, Vriesman MH, Saps M, Rajindrajith S, Shi X, van Etten Jamaludin FS, et al. Prevalence of functional defecation disorders in children: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr 2018;198: 121-30.e6
预等均可导致便秘研 究显示儿童心理行为 异常是导致儿童便秘 病因之一；孤独症、 肥胖儿、好斗或胆怯 、失望、抑郁、神经 质、肛裂疼痛、公厕 恐惧症、生活学习环 境改变、父母过度干
运动少，肠蠕动减 慢，易形成便秘
部分便秘患儿有遗 传倾向
洪艳. 医学新知杂志. 2016,26(3):163-168.
➢ 应特别注意全面询问便秘的症状、严重程度以及 患者对便秘症状的感受、便秘对患者生活质量的 影响（胎粪排出时间，生长发育，少哭、少动）。
• HD家族史
• 下肢肌力、肌张力减弱
• 带装粪便
• 脊柱簇毛
• 无肛裂便血
• 骶骨浅凹陷
• 生长迟缓
• 臀裂偏位
• 发热
• 肛诊极度恐惧
• 胆汁性呕吐
• 肛门瘢痕
• 甲状腺异常
• 严重腹胀
➢ 系统性疾患：生化方面检查（甲状腺功能） ➢ 排除肿瘤、炎症等肠道疾病：结肠镜、
结肠气钡对比造影 ➢ 仿真结肠镜：不作为常规检查
便秘与肛门直肠疾病（如痔、肛裂及直肠脱垂等）关系 密切，粪性肠穿孔。
慢性便秘在结直肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海 默病等疾病的发生中可能起重要作用。
在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中，过度用力排便 甚至可导致死亡。
便秘影响患者的生存质量，部分患者滥用泻药或反复就 医，增加了医疗费用。
便秘严重影响儿童身心健ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（家长），尤其对于婴幼儿， 便秘影响其生长发育。
2岁后能自诉排便，并能短期控制，开始向意 识性排便过渡。
小儿自幼即进行DHP者发生便秘者极少，而 42.1%的便秘患儿从未经DHP，或排便训练极 不规范，规范DHP可预防便秘。
定义：人为的对小儿有规律进行强化训练，以使形 成排便习惯（规律）
训练方法
选择外观引人、颜色鲜艳的便盆，放置在小儿 易于使用位置（不一定是卫生间），适宜高度，使
不透X线标志物 简易法 临床应用的局限性
中华内科杂志 1990,29:721 Gastroenterol 1998,114:A779
慢传输型
48小时70%在直乙以上
功能性排便障碍
48小时80%在直乙结肠
正 常
判断肛门直肠的动力和感觉
排便时盆底肌收缩不良？
直肠压力上升不足？
缺乏肛门直肠抑制反射？
直肠内压≥45mmHg，肛门括约肌不松弛或 松弛不充分（<20%）
慢传输型便秘
肠道蠕动减慢所致
主要表现为：排便次数少、少便意、粪质坚硬、排便困难以及疼痛感明显。存在明 湿的结肠通过时间延长
出口梗阻型便秘
表现为：排便费力、量少、排不尽感或下坠感、便意多(有时便意少一感觉阈值↑)、 指诊检查直肠内泥样粪便或软粪块，其结肠通过时间多正常
排
直肠感觉阈值改变？
便 障
碍
Best Pract Res Clin Gastroenterol. Feb 2011
①了解婴幼儿特点，避免盲目排便训练 ②FC可安全有效治疗，但需要时间 ③ 基础治疗：生活方式及DHP ④药物治疗 解除直肠内粪便嵌塞 每日服用非刺激性泻剂，逐渐软化粪 便直至粪块排出 维持治疗的关键在于保证无痛性排便至婴幼儿感觉排便能 舒适并同意进行排便训练
便秘患儿合理饮食应侧重于膳食纤维（ DF）摄入。
DF：不能被人类胃肠道消化酶所消化，且不被人体吸收利 用的多糖，主要来自植物细胞壁复合碳水化合物，亦称非淀 粉多糖（非葡聚糖多糖），包括纤维素、半纤维素、果胶、 亲水胶体、木质素、抗性淀粉
腹部疼痛，病程超过2月，至少4次/月，伴有以下至少1项 a、与排便有关 b、排便频率改变 c、粪便性状（外观）改变
存在腹痛和便秘的患儿，便秘缓解后腹痛无减轻（疼痛随便 秘减轻的患儿属于功能性便秘，而非IBS）
经过适度的评估，症状不能完全用其他疾病情况来解释
功能性排便障碍(RomeⅣ)
必须符合功能性便秘和/或便秘型IBS-C的诊断标准 至少包括以下3项中的2项，诊断前症状出现至少6个
器质性（继发性）便秘：有明确病因，如肛门直 肠先天发育异常、平滑肌源性、神经源性（先天 性巨结肠）、内分泌代谢性疾病（甲状腺功能低 下）、药物等因素。
功能性便秘（FC）：除外上述器质性因素所致的 便秘。
患病率差异与地域、文化、饮食、遗传、环境和 社会经济条件以及不同的医疗卫生体系有关。
小儿便秘发生率约为0.3%～8%，占儿科门诊病 人的3%～5%，占儿科消化门诊病人的25%
年龄
一周排便次数 一天排便次数
0~3个月
母乳喂养 配方奶
5~40 5~28
2.9 2.0
6~12个月
5~28
1.8
1~3岁
4~21
1.4
>3岁
3~14
1.0
• 出生1周内的新生儿平均每天排便4次 • 2岁时，排便频率接近每天2次 • 4岁左右时，排便习惯接近于成人，从每天3次至每周3次 • 健康母乳喂养的婴儿可以出现1d甚至数天不排便的情况，只要婴儿不出现以下症
月，近3个月符合以上诊断标准
球囊逼出试验异常 压力测定、或体表肌电图检查证实肛门直肠收缩
模式异常 影像学检查证实直肠排空能力下降
正常的排便压力梯度：协调性
直肠 肛管
模拟排便时，直肠有足够的推动力， 大于45 mmHg
同时盆底肌放松，并大于静息压的20%
直肠内压≥45mmHg，肛门括约肌收缩 ，肛 管压力升高
禁 H2.功能性腹痛 H2a.功能性消化不良 H2a1.餐后不适综合征 H2a2.上腹疼痛综合征 H2b. 肠易激综合征(IBS) H2c. 腹型偏头痛 H3.功能性排便障碍 H3a.功能性便秘 H3b.非潴留性大便失禁 18
年龄<4岁的儿童至少符合以下2项条件，持续时间达1个月： 每周排便≤2次； 大量粪便潴留史； 有排便疼痛和排便费力史； 排粗大粪便史； 直肠内存在有大量粪便团块。 对于接受排便训练的儿童，以下条件也作为选项： 能控制排便后每周至少出现1次大便失禁； 粗大粪便曾堵塞抽水马桶。
混合型便秘
兼有二者的特点
王宝西. 临床儿科杂志. 2012, 30:28-31.
饮食
肠道功能失常
心理行为异常及心 理因素
运动量不足
遗传因素
饮食因素 牛奶喂养 、食物中蛋白质含 量超标、饮水量不 足或脱水均可使大 便干硬导致便秘． 而食物中膳食纤维 摄入过低也是儿童 慢性便秘的危险因 素之一
生活不规律和缺乏 排便能力的训练， 未形成排便的条件 反射导致便秘