住院病历首页(打印)Word-文档
住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)word版
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指 n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式：病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数×100% 检查出院病案总数病案首页项目填报完整率100% 份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用 DRGs 这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。
主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重1要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。
计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数×100%检查有手术及操作的出院病案总数意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。
其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
住院病历首页(1)
姓名住院号：现病史：患者自诉于入院8月前不摔伤右前臂部,曾在我院就诊住院,诊断为“右尺骨骨折”，因右侧尺骨骨折，给予手术切开复位内固定治疗，术程顺利，术后恢复良好，内固定物未取出一直寄留于肢体内，近期因手持重物后感右侧尺骨疼痛，休息后缓解，无活动受限。
遂于今日前来我院要求取出内固定物，经门诊收住。
入院症见患者神志清楚，精神可，右上肢轻微疼痛，二便调，纳眠可，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
既往史：平素身体健康，否认有“肝炎、结核”等传染病史。
否认有输血史。
否认有药物、食物过敏史及中毒史。
既往有右前臂外伤史及手术史8月。
个人史：出生于本地，否认有疫水疫情接触史，个人生活规律，无特殊不良嗜好，预防接种史不详。
婚育史：未婚未育。
家族史：家庭成员体健，否认有家族性遗传病史。
中医望、闻、切诊：神色形态：神志清楚，精神可，面色红润，步入病房，自动体位。
语声气息：语音清晰，声音宏亮，呼吸匀称。
舌象：舌质淡红，苔薄白。
脉象：脉弦。
体格检查T:36.2℃ P:86次/分 R:21次/分神志清楚，精神良好，面色红润，营养中等，形体适中，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，眼结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0㎜，对光反射灵敏。
耳、鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈动、静脉未见明显异常。
双侧胸廓对称无畸形，语颤无异常改变，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。
心尖搏动正常，位于左侧第四肋间与左锁骨中线相交处，未触及心包摩擦感，叩诊无异常，心率103/分，心律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
全腹平坦，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，姓名住院号：双肾区无压痛、叩击痛，腹部未叩击移动性浊音，肠鸣音约5次/分。
脊柱未见畸形。
右前臂详见专科检查，双下肢及左上肢未见明显异常。
(完整word版)最新标准住院病案首页
医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：日1住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
二、部分项目填写说明（一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.3全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
(完整word版)剖腹产住院病历
XXX 医院入 院 记 录第 15病房 床号：31 住院号：01077姓 名：李娟 出 生 地：XXXX性 别：女 民 族：汉年 龄：26岁 入院日期：2013-04-05 08：00婚 姻：已婚 记录日期：2013-04-05 11：00职 业：农民 病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无 住 址:XXXXX主 诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013 年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
(完整word版)住院病历--肺炎
住院病历姓名:陈--—性别:男年龄：50岁民族：布依族职业：务农婚姻：已婚籍贯:*** -——住址：--镇——村-—组入院日期：2013年6月26日记录日期：2013年6月26日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右,伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中,且感乏力、全身肌肉酸痛不适,经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详）,无明显好转而来本院就诊,门诊诊断为“肺炎"而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳,睡眠可，大便小正常。
既往史:既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史，无输血史,预防接种史不详。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
婚育史：26岁结婚，生育3子女，配偶及子女健康。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史。
体格检查T： 39。
0℃ P：84次/分 R: 20次/分 Bp： 130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位,体检合作.全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳无畸形，无脓性分泌物.鼻无畸形，通气良好.口唇不发绀,口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中,甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中、下肺叩诊轻度浊音.右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0。
5cm,搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74次/分,律齐,心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
(完整word)最新标准住院病历模板(最新版)·····
住院病历姓名：。
.//////// 性别：女年龄：22岁职业：``````民族：汉族婚姻：未婚出生地:杭州市住址:杭州西湖区入院日期：2014-8-14 9:00记录日期：2014—8-14 10：00病史叙述者:患者本人可靠程度：可靠主诉咳嗽、咳痰1年，发现HIV阳性8月.现病史患者2013年8月份开始出现咳嗽、咳痰,咳少量白粘痰，在湖南当地医院住院，诊断“肺结核”,予以异烟肼、利福平抗结核治疗，症状改善出院。
坚持服用结核药半年后自行停药，2013年12月23日体检中查HIV抗体阳性，并经过衡阳市CDC确证,当时CDC为308个,未诊治。
后仍有反复咳嗽、咳痰,无明显发热、盗汗,患者未定期复查。
一周前在我院复查胸部CT，显示“右肺毁损、左肺病变，考虑结核”,门诊以“AIDS、肺部感染"收入我科。
患者自起病以来，精神可，睡眠一般，食纳差,大小便正常，发病至今体重无明显变化.既往史既往身体健康，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史,预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史。
系统回顾头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史.个人史生于原籍,长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。
(完整word版)支气管肺炎病历模板
住院病历姓名：＊**＊＊出生地址：长沙性别：男民族:汉族年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：**＊＊＊*＊＊*＊入院日期：2012—05—09 记录日期：2012—05—09病史申述者:患者本人可靠程度：＊＊*＊**＊*＊**主诉：咳嗽、咳痰半月月,加重伴胸闷,呼吸困难2天.现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律,阵发性发作，咳白色粘液痰,不易咳出,无夹血丝，无明显发热盗汗,无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗,病情未见明显好转,于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能,为求诊治,遂来我院就诊。
起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往体健.否认“高血压病、糖尿病"病史，否认“肝炎、结核，伤寒"等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详.否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
个人史：生长于原籍,未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史.平时生活起居规律，家庭条件可。
婚育史：已婚，爱人及子女均体健。
家族史:家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T：37.6℃ P：92次/分 R：24次/分 Bp：130/80mmHg神志清楚，检查合作,发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动，唇红,咽部充血,双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大.胸部对称无畸形，肋间隙正常,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。
心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率92次/分，心音可，律齐，无杂音.腹平软,无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
病历首页模板
病历首页模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX。
住址，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
联系电话，XXXXXXXXXXXXX。
主诉。
XXXXX。
现病史。
XXXXX。
既往史。
1. XXXXX。
2. XXXXX。
3. XXXXX。
个人史。
1. 吸烟史，XXXXX。
2. 饮酒史，XXXXX。
3. 运动史，XXXXX。
家族史。
1. 父亲，XXXXX。
2. 母亲，XXXXX。
3. 兄弟姐妹，XXXXX。
体格检查。
一般情况，XXXXX。
生命体征，XXXXX。
查体，XXXXX。
辅助检查。
1. 实验室检查，XXXXX。
2. 影像学检查，XXXXX。
3. 病理检查，XXXXX。
诊断。
XXXXX。
治疗方案。
1. 药物治疗，XXXXX。
2. 手术治疗，XXXXX。
3. 康复护理，XXXXX。
注意事项。
1. 饮食调理，XXXXX。
2. 生活习惯，XXXXX。
3. 定期复查，XXXXX。
医师签名，XXXXX 日期，XXXXX。
以上是病历首页模板的内容，希望对您有所帮助。
如果需要更多详细信息，请咨询医务人员。
祝您早日康复！。
(完整word版)儿科住院病历模板
患者姓名：性别：年龄：科室：儿科住院号：姓名:家长姓名：性别:家长联系方式：年龄:病史陈述者：籍贯：可靠程度：民族：入院日期：住址：记录日期：主诉：咳嗽三天，发热两天现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。
无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。
2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。
外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。
病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。
咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。
目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安。
个人史：出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。
母妊娠期体健，无感染发热史。
喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。
2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。
既往史：健康状况，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药物过敏，手术外伤史。
家族史：父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭经济状况良好，居住地条件良好。
体格检查T：38.9℃ P：144次/分 R：52次/分 Bp: 70/50mmHg Wt: kg发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。
皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。
住院病案首页书写要求及格式完整版
住院病案首页书写要求及格式病历首页书写要求(一) 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。
（二）由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。
(三) 病案首页可分为三个部分，第一部分是病人的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。
(四)疾病诊断的填写：1、疾病诊断的构成应包括病因+部位+病理+临床表现几个方面，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。
一般的疾病诊断都含有部位+临床表现两个核心成分，如腹膜炎，脊柱前凸；有些诊断还包括了病因+部位+临床表现三个部分，如结核性胸膜炎。
一般的诊断不必含有病理诊断。
对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，又是单一的临床表现也可作为诊断名称，例如：腹痛，发热。
医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果，从而影响编码的结果，从而影响资料利用时的价值。
2、疾病诊断的填写顺序疾病诊断的填写顺序基本原则（1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。
（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
（3）本科疾病在前，他科疾病在后。
（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
3、主要诊断选择规则主要诊断选择总则：（1）选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。
（2）对于复杂诊断的主要诊断的选择：如果病因诊断能包括一般临床表现，则选择病因诊断；如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)word版
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指 n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式：病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数×100% 检查出院病案总数病案首页项目填报完整率100% 份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用 DRGs 这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。
主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重1要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。
计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数×100%检查有手术及操作的出院病案总数意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。
其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
住院病历首页
住院病历首页和住院病历是医院、医生举证的主要证据，不可小视。
病案首页提供的管理信息1、医疗数量信息：入、出院人数、转科人数、手术人数、抢救人数等。
2、医疗质量信息：治愈率、好转率、病死率，抢救成功率，医院感染率、手术切口感染率、诊断符合率、三日确诊率等。
3、医疗效率信息：平均住院日、病床周转次数、病床使用率、实际占用床日数、手术前平均住院日等。
4、医疗费用信息：出院病人医疗费用、人均医疗费用、每天人均医疗费用、出院病人药费、人均费。
5、病人基本信息本市病人数、外地病人数、医保病人数，其他病人数等。
6、医疗综合信息：病种构成、单病种平均住院日、单病种平均费用、手术操作方式等。
7、责任信息：负责床位的各级医师、手术医师及麻醉医师签名等。
填写要求：1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因（如：身份证“未发”）。
2、首页各项一律用蓝黑墨水笔填写（除过敏史过敏药物）。
3、凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。
4、病案首页中每设计的一个项目，每设立的一个空格，都有着极强的目的性和相互间的必然联系。
必须正确填写。
全文如下：住院病历说明（转载部卫医发［2001」286号文）（一）、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容者，填写---”。
如联系人没有电话，在电话处填写“一”。
（二）、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。
应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。
（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。
（四）、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。
急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。
（五）、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。
(完整word版)住院病历质控记录表
年月住院病历质控记录
科室：科主任：病历质控医师：病历质控护士：
出院（含预结）总数
实际上交病历数/率
三日内上ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ数/率
7日内上交数/率
超期上交病历号/管床医师
未上交病历号/管床医师
跟踪上交结果及时间
以上由病历质控护士（或护士长）填写
病历质量指标
甲级病历数/率
乙级病历数/率
丙级病历数/率
乙（丙）级病历通报（病历号、管床医师、存在问题）
各管床医师病历甲级合格率统计
临床诊疗指标
入院三日确诊数/率
院感例数/率
抗菌药物使用数/率
无菌手术感染数/率
入出院诊断符合数/率
院感漏报数/率
Ⅰ类切口预防使用抗菌药数/率
无菌手术切口甲级愈合数/率
治愈好转数/率
中医治疗率危重病抢救次数
优势病种病历数
医疗事故发生数
医疗事故发生数
中成药辩证使用率
抢救成功次数/成功率
中医临床路病例数
病历质量分析：
整改措施：
以上由病历质控医师（或科主任）填写
备注：出院病历原则上应每份进行评价，按照我院《住院病历终末质量评价标准》评阅，甲级合格率90%以上为达标，不能出现丙级病历。达标者不填写整改措施，未达标者应写出整改措施！
出院病历质控记录
日期
病历号
管床医师
病历缺陷情况记录
得
分
/
级
别
抗菌药物使用标记
抢救次数/成功次数
三日未确诊标记
入出院诊断不符标记
感/漏报标记
Ⅰ类切口/抗菌药物标记
其他标记
住院病历首页(打印)
医疗机构 （组织机构代码： ）住 院 病 案 首 页医疗付费方式□健康卡号： 第 次住院 病案号：姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍（年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编联系人姓名 关系 地址 电话入院途径□1、急诊 2、门诊 3、其他医疗机构转入 4、其他入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别出院时间 年 月 日时 出院科别 病房 实际住院 天门（急）诊诊断 疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否血型 □ 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师责任护士进修医师 实习医师 编码员病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士期 年 月 日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助////////离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ）7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：主要诊断治疗转归：1.治愈 口 2.好转 口 3.未愈 口诊断符合情况：1.门诊与出院 口 2.入院与出院 口 3.术前与术后 口4.临床与病理 口5.放射与病理 口 （0.未做1.符合2.不符合3.不确定）抢救情况：抢救次 成功次临床路径管理：1.完成 2.变异 口 3.退出 4.未入 口说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
住院病历首页
4.死亡
5.其他
主要诊断：
其他诊断：
医院感染：□1.无2.有
病理诊断：
损伤、中毒的外部原因：
药物过敏：HBsAg□HCV-Ab□HIV-Ab□Antl-TP□0.未做1.阴性2.阳性
ABO血型：□0.未做1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其它。RH血型：□0.未做1.阴性2.阳性
诊断符合情况门诊与出院□入院与出院□术前与术后□临床与病理
入院途径：□1.急诊2.门诊3.转入4.其他
入院日期：年月日入院科别：科病室床转科科别：
出院日期：年月日出院科别：科病室床患者住院天数:天
门（急）诊诊断：入院时病情：□1.危重2.急诊3.一般
入院诊断：入院诊断日期：年月日
住院期间是否通知病危：□1.是2.否
出院诊断
出院情况
ICD-10
1.治愈
2.好转
放射与病理疗□0.未做1.符合2.不符合3.不肯定抢救次成功次
科主任或主（副主）任医师：主治医师：住院医师：实习医师：
责任护士：病案质量：□1.甲2.乙3.丙质控医师：质检日期：年月日
张掖吉虎中西医结合医院
住院病案首页
（病人存档及卫生统计用）
医疗付款方式：□第次住院病案号：
姓名：性别：□1.男2.女出生日期：年月日出生地：省（市）县
籍贯：婚姻：□1.未婚2.已婚3.离婚4.丧偶民族：族国籍：身份证号：
职业：现住址：电话：邮Байду номын сангаас：
工作单位及地址：单位电话：邮编：
联系人姓名：关系：地址：电话：
住院病历Microsoft Word 文档
（一）入院病史的收集询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。
当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。
1.一般项目姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。
填写要求：（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。
（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。
（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 .2.主诉（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。
（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
3.现病史现病史是病史中的主体部分。
围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。
（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。
（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。
（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。
(完整word版)住院病历痛风、首次病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室：内 5 病区：床号：住院号： 1 姓名：ⅩⅩ民族：汉族性别：ⅩⅩ出生地：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人婚姻：ⅩⅩ可靠程度：供参考职业：ⅩⅩ入院日期：2012-05-03，09： 00 记录日期：2012-05-03，14： 00主诉：反复趾指关节肿痛10 年，加重 7 天。
现病史：患者 10 年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近 7 天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。
本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。
发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：患者原有“冠心病”史 4 年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36.9℃P 74次分R 19 次/分Bp 135/80mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
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4.临床与病理口5.放射与病理口（0.未做1.符合2.不符合3.不确定）
抢救情况：抢救次成功次
临床路径管理：1.完成2.变异口3.退出4.未入口
说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商会保险 9.其他
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费
6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）
7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：
入院病情
出院诊断
疾病编码
入院病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否
血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任主任（副主任）医师主治医师 住院医师
责任护士 进修医师 实习医师 编码员
病案质量□1.甲 2.乙 3.丙 质控医师质控护士质控日期年月日
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
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离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（24）其他费：
主要诊断治疗转归：1.治愈口2.好转口3.未愈口
诊断符合情况：1.门诊与出院口2.入院与出院口3.术前与术后口
医疗机构（组织机构代码：）
住 院 病 案 首 页
医疗付费方式□
健康卡号：第 次住院 病案号：
姓名 性别□ 1.男 2.女出生日期年月日 年龄国籍
（年龄不足1周岁的） 年龄月 新生儿出生体重克 新生儿入院体重克
出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
身份证号职业 婚姻□1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他
现住址省（区、市） 市 县电话 邮编
户口地址省（区、市） 市 县邮编
工作单位及地址 单位电话 邮编
联系人姓名 关系 地址 电话
入院途径□1、急诊 2、门诊 3、其他医疗机构转入 4、其他
入院时间年月日时入院科别病房 转科科别
出院时间年月日时 出院科别病房 实际住院天
门（急）诊诊断疾病编码
出院诊断
疾病编码
是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的:
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前天小时分钟 入院后天小时分钟
住院费用（元）：总费用__（自付金额：）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：