护理业务查房

护理问题
1躯体移动障碍 与运动中枢损害致肢体瘫痪有 关
2吞咽功能障碍 与运动中枢损害致肢体瘫痪有、 3营养失调—低于机体需要量 与进食、自身消
耗有关 4 沟通障碍 5皮肤完整性受损 6潜在并发症：脑疝
主持人补充病史：患者入院时吞咽功能评定：中 度吞咽困难
吞咽功能障碍评定方法（要求患者神志清，取得患者的配合）
护理业务查房
17A 任海燕
护理业务查房
学习时间：2018-01-17 地点：17A神经内科 主持人：任海燕 参加人员：陈惠、郑思娴、李可吟、蒋小
燕、杨阳、黄卫金、蒋飞燕
百度文库 主持人
查房目的：掌握脑梗死病人的护理要点 重点解决问题：脑梗死病人的功能锻炼。 查房内容: 主持人：通过此次查房，希望大家对脑梗
死这个病的治疗护理及新进展有一个充分 的认识，同时希望大家掌握好脑梗死的护 理。
主持人
梗死的定义：脑梗死又称缺血性卒中，本病系由各种
原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺 血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失 表现。
脑梗死病因及机制
1.血管壁本身的病变 2.血液成分改变 3.其他 药源性、外伤所致脑动脉夹层及极少数不明原因者。
二.床边查体（专科护士）
查T：36.6 P:66 R: 17
BP:175/89
专科检查：睡眠、胃纳提问，瞳孔：对光反射、左右、口腔（发啊音、 舌肌有无萎缩，软腭有无上抬、居中）、手轻触摸淋巴结，衣服内听
呼吸音询问有无咳嗽咳痰、听心律心率、腹部检查（听肠鸣音、有无
反跳痛）、双上肢皮肤水肿、压甲床、肌力，双下肢水肿（胫骨前按
主持人：关于肢体功能锻炼
由简单到难，由健侧到患侧，由远端到近端。 1手指：依次牵拉左右手大拇指，各指关节，按压虎口、
劳宫穴，不可按出淤青。 2腕关节：腕关节伸屈运动、桡偏、尺偏 3肘关节：肘关节伸屈运动、旋前、旋后 4肩关节：肩关节伸屈运动、内收、外展、内旋、外旋 下肢的锻炼与上肢类似。
主持人：目前脑梗死的新进展位溶栓和取 栓，因为时间关系这里不细谈。
专科护士
脑疝的急救：1脑疝：评估有无脑疝的先兆表现，脑疝是指颅内 疾病引起颅内压增高以及颅内压增高加剧的一种严重危象。应 密切观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升 高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等 脑疝的先兆表现，一旦出现，应立即报告医生。配合抢救 ：保 持呼吸道通畅，输氧，建立静脉通路，遵医嘱给于脱水剂和颅 内压药物，准备气切包，准备脑室引流包，监护仪，呼吸机和 抢救药物。2.上消化道出血 ：观察病人无有呃逆、上腹部饱胀 不适、呕血、便血、尿量减少等症状和体征、胃管鼻饲病人注 意回抽胃液，观察胃液是否咖啡色或血性，观察有无黑便，如 有异常及时报告医生，留取标本监测隐血试验3.口腔溃疡：每 日用生理盐水棉球清洁口腔。 4.肺部感染：最常见的严重并发 症，加强呼吸道管理预防窒息尤为重要，鼓励清醒病人咳嗽咳 痰，昏迷病人行气管切开，及时吸痰并注意无菌操作。5心理护 理
用物准备：量杯、氧饱和度指套、开水。 体位：端坐位或45°卧位 方法：戴上氧饱和度指套，请患者喝下30ml温开水，观察病人 出现的情 况。 判断：正常：一饮而尽，无呛咳
轻度吞咽困难：一饮而尽，有呛咳。2次以上喝完，无呛 咳
中度吞咽困难： 2次以上喝完，有呛咳 重度吞咽困难：反复出现呛咳，不能将水喝完。 记录内容：饮水前氧饱和度及饮水后氧饱和度。报告医生， 做好记录。 主持人：病史中涉及病人肌力异常情况，现在请李可吟老师进行体检
一.病情汇报（责任护士）
患者：王玉连 男性 78岁 已婚 诊断1. 脑梗死（静脉溶栓后）2.高血 压病
因“口齿含糊、左侧肢体无力14小时”入院, 1-12日在家中无明显诱 因下突发口齿含糊，吐字不清，左侧肢体无力，左侧肢体不能活动， 伴有口角歪斜，无头昏、头痛，无恶心、呕吐， 头颅CT检查提示 “两侧基底节区腔隙性梗塞”； 予阿替普酶溶栓治疗后收治我科，患 者原有“高血压病”病史， 嗜酒30余年，每日量不定，入院时，神 志清，口齿含糊，两侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，左上 肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力0级，右上肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力Ⅴ级； T 36.4℃，P 88次／分，R 18次／分，Bp 150／100mmHg。入院后， 医嘱一级护理，病重，心电监护，进一步完善检查，调脂、稳定动脉 斑块；改善脑循环；心电监护示：窦性心律，律齐。1-13日复查CT右 侧基底节区脑梗塞；左侧基底节区腔隙性梗塞。诉左小腿疼痛，床边 B超提示两下肢动脉散在斑块，1-14总胆固醇：6.59mmol/L，糖化血 红蛋白：7.1%，MR：右侧侧脑室旁及基底节区急性脑梗塞；两侧放 射冠、半卵圆中心、基底节区、丘脑及桥脑散在腔隙性脑梗塞及缺血 灶，伴部分脑软化灶形成；脑白质变性。目前：患者口齿含糊，左上 肢肌力Ⅱ-级，左下肢肌力3级。
管床护士问题：如何进行功能锻炼？
主持人：关于吞咽功能锻炼 25-50%的脑梗死病人会出现吞咽功能障碍，从而引
起窒息、误吸、呛咳等，易引起吸入性肺炎，因此 我们要给病人进行吞咽功能训练，吞咽功能训练包 括发音训练、呼吸、空咽、摄食训练，这里我们讲 一下如何进行中药冷刺激训练吞咽功能。首先我们 要准备中药，中药成分包括：地龙，薄荷、冰片、 红花。路路通等，熬成中药，取干棉签蘸中药后放 入冰箱冷冻时1-2小时，时间不宜过久，取出中药棉 签后去除冰渣，患者取坐位或者建侧卧位，尽量张 嘴，不能张嘴的可以用压舌板辅助，棉签刺激左右 鄂弓，咽后壁，金津、玉液穴刺激，1根棉签一遍， 每次3-5遍，每次2次，餐前30分钟进行。
压、内外踝按压）、足背动脉搏动，肌力检查，询问排便、排尿情况
（尿频、急、痛、量）看皮肤受压部位。
主持人
肌力记录采用0~5级的分级法，分为6级： 0级：完全瘫痪； 1级：有肌肉收缩，但不能产生动作； 2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力抬离床 面； 3级：能抵抗重力抬离床面，但不能抵抗阻力； 4级：能抵抗阻力，但未达到正常； 5级：正常肌力。