社会保障8第八章医疗保障
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个人账户的资金来源= 个人缴纳的2%+企业 缴纳6%*30%+利息收入（积累制） 4、医疗社会保险统筹基金的建立 社会统筹基金=企业缴纳的6%*70%+利息收 入+各种补贴（现收现付制） 5、基金的管理
▪ 五、医疗社会保险的保障 ▪ （一）医疗社会保险的保障项目 ▪ 1. 医疗服务：a 医疗诊断服务b 预防保健服务c 医
▪ 二、基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新 的筹资机制。
▪ 三、统帐结合：
➢ 1、统：住院、大病医疗费在起付标注预最高限额之间有 统筹账户支付。
➢ 2、帐：门诊、小病医疗费用由个人账户支付。
▪ 四、合理确定基本医疗保险统筹的范围，加 强基金管理。
▪ 五、加快医疗机构改革，提高医疗服务的质 量与水平
会。
（2）基金由雇主与雇员共同缴纳保费而强制筹集。 （3）医疗保险组织根据自治原则运作，他们仍是
由雇主，雇工和国家代表共同管理的法律上的独 立的机构。
2.发展 （ 1）英国的医疗保险模式：全民卫生服务
（National Health Service）又称贝弗里奇 （2）美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。 （3）二战后，在亚非拉的发展
➢ （二）改革：大病统筹制度
1、福利型合作医疗 ：保小不保大 。 2、风险性合作医疗利用风险机制，保大不保小。 3、福利—风险性合作医疗：需要经济条件好。 4、合作医疗健康保险：
▪ 政府资助项目
➢ a、为政府雇员缴纳保险费 ➢ b、为某些没有劳动能力的人
（老人、穷人） ➢ c、基金出现赤字时给予补助 ➢ d、专项税划入基金 ➢ e、税前列支保险费
管理 非常难 非常容易 容易 很容易 难管理
▪ 七、医疗保险费用分担（个人）方式 ➢ （一）定额自付： ➢ （二）扣除保险：（部分自付：起付线，起保线） ➢ （三）比例自付： ➢ （四）限额保险：（最高支付限额，封顶线）
▪ 八：医疗保险制度改革的趋势
➢ （一）从后付制转向预付制 ➢ （二）集服务提供和筹资于一体的“有管理的保
健”的兴起
1、健康维护组织（HMOS）四种形式 2、优惠服务提供者组织（PPOS）
➢ （三）储蓄性医疗保险制度（老龄化）
1、代表国家：新加坡、智利 2、优点：
我国城镇医疗保险制度
▪ 一、坚持“低水平，广覆盖”保障职工基 本医疗需求
➢ 1、低水平：基本医疗保障。 ➢ 2、广覆盖：所有城镇用人单位及其职工
▪ 二、农村合作医疗的重建与改革
➢ （一）重建：
1994：“中国农村合作医疗制的改革”试点：开封市， 林州市。
1997：《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》， 掀起了合作医疗的高潮。
合作医疗的作用大大下降，主要靠家庭与自我保障。 1998：城市居民自费医疗比重为44.13%；农村自费率 为87.44%。
▪ 六、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制 度衔接。
➢ 1、待遇不变，原渠道解决：特殊人 ➢ 2、适当照顾 ➢ 3、补贴政策 ➢ 4、补充医保，特定行业企业 ➢ 5、代缴：国企下岗职工
▪ ◆主要问题：
➢ 一、层次单一，多层次的医疗保障体系尚未确立。 ➢ 二、医疗费用机制不健全。 ➢ 三、配套的医疗改革严重滞后。
▪ 六、支付方式
➢ 支付方式大体分为： 1、预付制 2、后付制
主要包括以下几种： 按服务项目付费；按人头付费；总额预算付费；
定额付费；按病种付费
不同付费方式的效用比较
付费方式 费用控制 按服务项目 很差 按人头付费 非常好 总额预算 非常好 定额付费 较好 按病种付费 好
服务质量 很好 较好 较好 差 较好
第八章：医疗社会保障制度
▪ 主要内容： ▪ 一、医疗社会保险 ▪ 二、补充医疗 ▪ 三、我国医疗保险制度 ▪
一、医疗社会保险的定义与特点
▪ （一）定义：
广义：是指国家、企业对劳动者（公民）因为疾 病、受伤和生育等原因需要去医疗机构进行诊 断、检查和治疗时，提供必要的医疗费用和医 疗服务的制度。
狭义：是指劳动者由于疾病，非工伤引起的医疗 费用给与保障的制度。（我国采用）
3）医疗社会保险的缴费基数和缴费比例 1、缴费基数：职工以本人工资收入作为基数 a.企业以在职职工工资总额和离退休职工的费 用开支作为基数（双基数） b.企业以在职职工工资总额作为基数（单基数） 2、缴费比例：个人缴纳本人工资的2%，企业 缴纳在职职工工资总额的6%
3、 医疗社会保险个人账户的建立
1、医疗单位不规范，不合理的医疗行为导致医疗资 源严重浪费。
2、药政管理混乱。
我国农村合作医疗制度及改革
▪ 一、农村合作医疗制度的兴起与发展
➢ （一）合作医疗的萌芽：是20世纪40年代在陕甘宁边 区出现的医药合作社（卫生合作社）。
➢ （二）建立：（农业合作化发展） ➢ （三）发展： ➢ （四）大发展： ➢ （五）解体：
从以下几个方面理解：
（二）特点：
1、具有复杂性 2、费用的支出具有不可预知性 3、医疗社会保险是风险转移和经济补偿保
险 4. 实施涉及三方当事人 5. 与其它社会保险项目具有交叉性
▪ 二、医疗社会保险的产生与发展
1.产生：医疗保险制度起源于欧洲
1883年 德国 《疾病和社会保险法》 （1）收入低于一定标准的人，必须参加wenku.baidu.com病基金
疗药品费用d医疗生活设施 ▪ 2.疾病津贴 ▪ a 给付水平 b 给付方式 （均等给付制和薪资比例制）
c 给付的等待期和给付期d 被抚养家属的医疗社会 保险
3. 疾病医疗期
▪ 我国劳动者的疾病医疗期是根据劳动者本人实 际工作年限和在本单位的工作年限确定的。
1）实际工作年限10年以下，在本单位工作年限5 年以下的为3个月（6个月累计），5年以上为6 个月（12个月累计）
三、 医疗社会保险制度的模式
▪ 1. 国家医疗保险模式——英国 ▪ 2. 医疗社会保险模式——中国 ▪ 3. 储蓄型医疗社会保险模式——新加坡 ▪ 4. 商业医疗保险模式——美国 ▪ 各个模式的特点、优缺点
▪ 四、医疗社会保险基金的筹集与管理 ➢ 1、医疗社会保险基金的筹集 ➢ 1）筹资原则： 以支定收，收支平衡，略有结余；保障基本医 疗需求的原则；统一费率的原则 ➢ 2）筹资来源：社会共同责任原则： 1、国家财政拨款 2.企业 3.个人 4. 医疗社会保险机构罚没的滞纳金 5. 医疗保险基金的收益 6. 其它方面（社会团体和个人的捐款）
▪ 实行三段通道式
在起付线以下由个人支付，起付线与最 高限额之间由个人与医疗保险机构分别按 比例支付，超过最高限额的部分由商业保 险，社会救济等来制付。
2）实际工作10年以上，在本单位5年以下6个月， 5-10年的9个月（15个月累计）
3）实际10-15年为12个月（18个月累计） 4）15-20年为18个月（24个月累计） 5）20年以上为24月（30个月累计）
4.死亡待遇
▪ 死亡待遇包括丧葬补助费和直系亲属救济 费两个方面。
▪ 劳动保险条例：工人、职员因病或非因工 伤死亡，退休养老后死亡，或非因工残废 完全丧失劳动力退职死亡的，丧葬补助费 为该企业全部工人与职员平均工资的2个月。 其供养的直系亲属：1人，为死者本人工资 的6个月，2人为9个月，3或以上为12个月。
▪ 五、医疗社会保险的保障 ▪ （一）医疗社会保险的保障项目 ▪ 1. 医疗服务：a 医疗诊断服务b 预防保健服务c 医
▪ 二、基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新 的筹资机制。
▪ 三、统帐结合：
➢ 1、统：住院、大病医疗费在起付标注预最高限额之间有 统筹账户支付。
➢ 2、帐：门诊、小病医疗费用由个人账户支付。
▪ 四、合理确定基本医疗保险统筹的范围，加 强基金管理。
▪ 五、加快医疗机构改革，提高医疗服务的质 量与水平
会。
（2）基金由雇主与雇员共同缴纳保费而强制筹集。 （3）医疗保险组织根据自治原则运作，他们仍是
由雇主，雇工和国家代表共同管理的法律上的独 立的机构。
2.发展 （ 1）英国的医疗保险模式：全民卫生服务
（National Health Service）又称贝弗里奇 （2）美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。 （3）二战后，在亚非拉的发展
➢ （二）改革：大病统筹制度
1、福利型合作医疗 ：保小不保大 。 2、风险性合作医疗利用风险机制，保大不保小。 3、福利—风险性合作医疗：需要经济条件好。 4、合作医疗健康保险：
▪ 政府资助项目
➢ a、为政府雇员缴纳保险费 ➢ b、为某些没有劳动能力的人
（老人、穷人） ➢ c、基金出现赤字时给予补助 ➢ d、专项税划入基金 ➢ e、税前列支保险费
管理 非常难 非常容易 容易 很容易 难管理
▪ 七、医疗保险费用分担（个人）方式 ➢ （一）定额自付： ➢ （二）扣除保险：（部分自付：起付线，起保线） ➢ （三）比例自付： ➢ （四）限额保险：（最高支付限额，封顶线）
▪ 八：医疗保险制度改革的趋势
➢ （一）从后付制转向预付制 ➢ （二）集服务提供和筹资于一体的“有管理的保
健”的兴起
1、健康维护组织（HMOS）四种形式 2、优惠服务提供者组织（PPOS）
➢ （三）储蓄性医疗保险制度（老龄化）
1、代表国家：新加坡、智利 2、优点：
我国城镇医疗保险制度
▪ 一、坚持“低水平，广覆盖”保障职工基 本医疗需求
➢ 1、低水平：基本医疗保障。 ➢ 2、广覆盖：所有城镇用人单位及其职工
▪ 二、农村合作医疗的重建与改革
➢ （一）重建：
1994：“中国农村合作医疗制的改革”试点：开封市， 林州市。
1997：《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》， 掀起了合作医疗的高潮。
合作医疗的作用大大下降，主要靠家庭与自我保障。 1998：城市居民自费医疗比重为44.13%；农村自费率 为87.44%。
▪ 六、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制 度衔接。
➢ 1、待遇不变，原渠道解决：特殊人 ➢ 2、适当照顾 ➢ 3、补贴政策 ➢ 4、补充医保，特定行业企业 ➢ 5、代缴：国企下岗职工
▪ ◆主要问题：
➢ 一、层次单一，多层次的医疗保障体系尚未确立。 ➢ 二、医疗费用机制不健全。 ➢ 三、配套的医疗改革严重滞后。
▪ 六、支付方式
➢ 支付方式大体分为： 1、预付制 2、后付制
主要包括以下几种： 按服务项目付费；按人头付费；总额预算付费；
定额付费；按病种付费
不同付费方式的效用比较
付费方式 费用控制 按服务项目 很差 按人头付费 非常好 总额预算 非常好 定额付费 较好 按病种付费 好
服务质量 很好 较好 较好 差 较好
第八章：医疗社会保障制度
▪ 主要内容： ▪ 一、医疗社会保险 ▪ 二、补充医疗 ▪ 三、我国医疗保险制度 ▪
一、医疗社会保险的定义与特点
▪ （一）定义：
广义：是指国家、企业对劳动者（公民）因为疾 病、受伤和生育等原因需要去医疗机构进行诊 断、检查和治疗时，提供必要的医疗费用和医 疗服务的制度。
狭义：是指劳动者由于疾病，非工伤引起的医疗 费用给与保障的制度。（我国采用）
3）医疗社会保险的缴费基数和缴费比例 1、缴费基数：职工以本人工资收入作为基数 a.企业以在职职工工资总额和离退休职工的费 用开支作为基数（双基数） b.企业以在职职工工资总额作为基数（单基数） 2、缴费比例：个人缴纳本人工资的2%，企业 缴纳在职职工工资总额的6%
3、 医疗社会保险个人账户的建立
1、医疗单位不规范，不合理的医疗行为导致医疗资 源严重浪费。
2、药政管理混乱。
我国农村合作医疗制度及改革
▪ 一、农村合作医疗制度的兴起与发展
➢ （一）合作医疗的萌芽：是20世纪40年代在陕甘宁边 区出现的医药合作社（卫生合作社）。
➢ （二）建立：（农业合作化发展） ➢ （三）发展： ➢ （四）大发展： ➢ （五）解体：
从以下几个方面理解：
（二）特点：
1、具有复杂性 2、费用的支出具有不可预知性 3、医疗社会保险是风险转移和经济补偿保
险 4. 实施涉及三方当事人 5. 与其它社会保险项目具有交叉性
▪ 二、医疗社会保险的产生与发展
1.产生：医疗保险制度起源于欧洲
1883年 德国 《疾病和社会保险法》 （1）收入低于一定标准的人，必须参加wenku.baidu.com病基金
疗药品费用d医疗生活设施 ▪ 2.疾病津贴 ▪ a 给付水平 b 给付方式 （均等给付制和薪资比例制）
c 给付的等待期和给付期d 被抚养家属的医疗社会 保险
3. 疾病医疗期
▪ 我国劳动者的疾病医疗期是根据劳动者本人实 际工作年限和在本单位的工作年限确定的。
1）实际工作年限10年以下，在本单位工作年限5 年以下的为3个月（6个月累计），5年以上为6 个月（12个月累计）
三、 医疗社会保险制度的模式
▪ 1. 国家医疗保险模式——英国 ▪ 2. 医疗社会保险模式——中国 ▪ 3. 储蓄型医疗社会保险模式——新加坡 ▪ 4. 商业医疗保险模式——美国 ▪ 各个模式的特点、优缺点
▪ 四、医疗社会保险基金的筹集与管理 ➢ 1、医疗社会保险基金的筹集 ➢ 1）筹资原则： 以支定收，收支平衡，略有结余；保障基本医 疗需求的原则；统一费率的原则 ➢ 2）筹资来源：社会共同责任原则： 1、国家财政拨款 2.企业 3.个人 4. 医疗社会保险机构罚没的滞纳金 5. 医疗保险基金的收益 6. 其它方面（社会团体和个人的捐款）
▪ 实行三段通道式
在起付线以下由个人支付，起付线与最 高限额之间由个人与医疗保险机构分别按 比例支付，超过最高限额的部分由商业保 险，社会救济等来制付。
2）实际工作10年以上，在本单位5年以下6个月， 5-10年的9个月（15个月累计）
3）实际10-15年为12个月（18个月累计） 4）15-20年为18个月（24个月累计） 5）20年以上为24月（30个月累计）
4.死亡待遇
▪ 死亡待遇包括丧葬补助费和直系亲属救济 费两个方面。
▪ 劳动保险条例：工人、职员因病或非因工 伤死亡，退休养老后死亡，或非因工残废 完全丧失劳动力退职死亡的，丧葬补助费 为该企业全部工人与职员平均工资的2个月。 其供养的直系亲属：1人，为死者本人工资 的6个月，2人为9个月，3或以上为12个月。