【资料】食管癌的教学查房汇编

【转移途径】主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。
1、直接扩散：癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上、 下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。
2、淋巴转移：首先进入粘膜下淋巴管，通过肌层到达 与肿瘤部位相应的区域淋巴管。上段食管癌常转移至 锁骨上淋巴结及颈淋巴结，中下段则多转移至气管旁 淋巴结、贲门淋巴结及胃左动脉旁淋巴结。但各段均 可向上端或下端转移。
【分型】按病理形态，中晚期食管癌可分为5型： 1、髓质型：约占临床病例的60%。管壁明显增厚并向
腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数 累及食管周径的全部或绝大部分，恶性程度高。切面 呈灰白色，为均匀致密的实体肿块。 2、蕈伞型：占15%左右。瘤体呈卵圆形扁平肿块状， 向腔内呈蘑菇样突起。隆起的边缘与周围的黏膜境界 清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，底部凹凸不平。
• 食管有三处生理性狭窄： • 第一处：在环状软骨下缘平面
，即食管入口处； • 第二处：在主动脉弓水平位，
有主动脉和左支气管横跨食管 ； • 第三处：在食管下端，即食管 穿过膈肌裂孔处。 • 该三处狭窄虽属生理性，但常 为肿瘤、憩 室、瘢痕性狭窄 等病变所在的区域。
病因
• 亚硝胺类化合物：亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物， 已知有十几种亚硝胺能引起动物的食管癌。这类化合物主 要包括亚硝胺和亚硝酸胺两大类。在食管癌高发区的粮食、 蔬菜和饮水中均可以检测到较高含量的亚硝胺及其前体， 其含量与当地食管上皮增生、食管癌的发病率呈正相关。
治疗要点
• 以手术为主，辅以放疗、化疗等综合治疗。主要治疗 方法有内镜治疗、手术、放疗、化疗、免疫及中医中 药治疗等。
• 1、内镜治疗：食管原位癌可在内镜下行黏膜切除，术 后5年生存率可达86%~100%。 2、手术治疗 手术是治疗食管癌首选方法。若全身情况良好、 有较好的心肺功能储备、无明显远处转移征象者，可 考虑手术治疗。一般以颈段癌长度<3厘米、胸上段癌 长度<4厘米、胸下段癌长度<5厘米切除的机会较大。 然而也有瘤体不太大但已与主要器官，如主动脉、气 管等紧密粘连而不能切除者。对较大的鳞癌估计切除 可能性不大而患者全身情况良好者，可先采用术前放 疗，待瘤体缩小后再作手术。
• 吸烟和饮酒：长期吸烟和饮酒与食管癌的发生有关。吸烟 量多者食管癌发病率比不吸烟者高7倍，大量饮酒者比不 饮酒者食管癌发病率要高50倍。
• 真菌霉素：已发现有10多种真菌霉素，能诱发动物不同器 官的肿瘤。在某些高发区的粮食中、食管癌患者的上消化 道中切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌。其中某 些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亚硝胺及其前体的形 成，更促进癌肿的发生。
• 食管损伤及炎症：长期食用粗、硬食物和进食过快、过烫， 易引起食管黏膜的机械性及物理性的刺激与损伤，反复损 伤可造成粘膜上皮增生、间变，最后导致癌变。同时食管 慢性损伤为致癌物质进入创造条件，从而促进癌的发生。 各种原因引起的经久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期 病变，尤其是有食管黏膜上皮细胞间变或不典型增生者， 癌变的危险性更大。
食管癌的教学查房
概述
• 【定义】
•
食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常
增生所形成的恶性病变。
•
其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、
浸润癌等阶段。
•
食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌
前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至
十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现
并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者
Байду номын сангаас
辅助检查
• 食管吞钡造影：早期表现为：食管皱襞紊乱、粗糙或有 中断现象；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断； 潜在龛影。中、晚期有明显的不规则充盈缺损或龛影， 病变段管壁僵硬。严重狭窄者近端食管扩张。
• 内镜及超声内镜检查：食管纤维内镜检查可直视肿块部 位、形态，并可钳取活组织作病理学检查。超声内镜检 查可用于判断肿瘤侵犯深度、食管周围组织及结构有无 受累，以及局部淋巴结转移情况。
• 营养和微量元素：某些微量元素缺乏，可能与食管癌的高 发有关。长期缺乏维生素和蛋白质，也是食管癌高发区的 一个共同特点。
• 遗传因素和基因：食管癌的发病常表现家族聚集现象，河 南林县食管癌有阳性家族史者占60%。在食管癌高发家族 中，染色体数目及结构异常者显著增多。
病理及分型
95%以上为鳞状上皮癌。中胸段食管癌最多，其次为下 胸段及上胸段。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。
应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病
变。
解剖生理
• 【食管分段】 • 颈段（5cm ） • 食管入口---胸骨切迹 • 胸段（18cm） • 胸骨切迹---膈裂孔处 • 上胸段：胸骨切迹---主动脉弓上缘 • 中胸段：主动脉上缘---肺下静脉 • 下胸段：肺下静脉---膈裂孔 • 腹段（2cm） • 膈裂孔--贲门
• 放射性核素检查：利用某些亲肿瘤的核素，如32磷、 131碘、67镓、99m锝等检查，对早期食管癌病变的发 现有帮助。
• 气管镜检查：肿瘤在隆嵴以上应行气管镜检查，同时应 注意腹腔脏器及淋巴结有无肿瘤转移。
• CT：胸、腹部CT检查能先是食管癌向管腔外扩展的范 围及淋巴结转移情况，辅助判断能否手术切除。
3、溃疡型：占10%左右。瘤体的黏膜面呈深陷而 边缘清楚的溃疡，溃疡的大小和外形不一，深 入肌层，阻塞程度较轻。
4、缩窄型（硬化型）：约占10%。瘤体形成明显 的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻 塞症状。
5、腔内型：较少见，占2%~5%。癌肿呈息肉样 向食管腔内突出。
髓质型
蕈伞型
溃疡型
绞窄型
3、血行转移：较少见，主要向肺、肝、肾、肋骨、脊 柱等转移。
临床表现
1、早期 症状常不明显，但在吞咽粗硬食物
时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下 食物哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵 拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞 感或异物感。哽噎停滞感常通过吞咽水后 缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。
2. 进展期：典型的症状为进行性吞咽困难。 ①先是难咽干硬食物 ②继而只能进半流质、流质 ③最后滴水难进 病人逐渐消瘦及脱水
3. 晚期 症状：
①持续性胸背疼痛：侵犯肋间神经及邻近组织
②声音嘶哑：多见于上、中段食管癌，侵及喉 返神经
③呛咳：浸入气管形成食管气管瘘，并发肺炎， 肺脓
④贫血、脱水、消瘦、恶病质
⑤转移至其他器官：（肝、脑、骨等）引致相 应的症状
体征：
晚期病人常见的体征为锁骨上淋巴结转移，左 侧多于右侧 ，严重者有腹水征。晚期病人出现恶 病质