肺通气保护策略

Anesthesiology：手术室肺保护性通气策略的制定

加拿大多伦多大学的Goldenberg医师等进行了一项综述，概述了肺保护性通气策略的背景和现状、重症监护治疗病房（ICU）和手术室通气策略的差别、手术室和围术期患者肺保护性通气策略的制定等方面的问题，并对未来研究做出展望。该综述于2014年7月发表于《麻醉学》（Anesthesiolog y）杂志上。

目前，一项多中心、随机对照试验的结果显示术中使用低潮气量（VT）通气可改善患者术后转归。已知针对患急性肺部疾病，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、哮喘，且需要入住ICU接受机械通气治疗的患者，使用低VT通气可提高存活率。尽管大量实验室和临床数据表明，在已证实存在肺损伤的情况下，高VT通气将导致肺部炎症加重，并降低患者存活率。但是，一项最新研究显示，在全身麻醉的情况下也出现了上述类似现象，即高VT通气可导致肺正常的患者出现肺损伤。由于低VT通气策略可以减少医疗费用，且面向于所有麻醉医师，因此许多研究者建议术中实施VT标准化管理。全世界每年在全身麻醉下进行手术的患者数量将近2.5亿，低VT通气策略的广泛实施将引起全球范围内临床实践的巨大变革。此外，全身麻醉后患者的病死率和死亡率均较低，因此风险-收益分析具有复杂性。上述方法可为低VT通气策略的标准化管理提供证据支持，并为未来的研究方向提供可行建议。

ICU外的肺保护性通气已知高通气压力或高VT可导致接受机械通气患者（患新生儿期肺疾病、慢性肺阻塞性肺疾病、哮喘或ARDS）发生肺损伤，且可能降低患者存活率。在上述疾病中，由于ARD S与死亡率、医疗保健支出、幸存者的长期残疾相关，且患ARDS的患者通常需要接受机械通气，因此应对ARDS患者给予特别关注。

由过度机械通气引起的典型的气压性损伤会导致气体渗漏，如气胸。尽管这在卧床患者中相当常见，但是呼吸机相关性肺损伤的后果具有潜在危险性。此类型的肺损伤包括若干因素，如气压性损伤、容积伤和生物伤。过去近40年的实验室检查结果明确表明高VT通气可导致更严重的肺损伤。2000年的一项随机对照临床试验证实，低VT通气可以提高接受机械通气的ARDS患者的存活率。该研究结果是此领域的一个重要的里程碑，即将低VT通气作为ARDS患者机械通气的标准治疗方案。

除外低VT通气策略，实验室的研究数据已证实了另外一项保护性肺通气策略，即维持肺容量。这通过肺复张策略实现，并通过呼出气[呼气末正压通气（PEEP）]维持呼吸机压力。维持肺容量可以减少肺泡萎陷的数量，从而减少肺内分流，并促进吸入性VT更均匀的分配。目前尽管有强有力的理论基础和与之相一致的实验室数据，但是，肺复张和PEEP在ARDS患者中的作用仍不明确。

健康肺保护性通气的背景最新统计数据显示，全球每年近2.5亿患者在全身麻醉下进行手术。在接受机械通气的患者中，相比于ARDS患者，在全身麻醉下进行手术的患者占更大比例。但是，肺保护性通气策略并没有广泛应用于麻醉。若ICU的保护性通气策略可以转而用于手术室，大量的患者将会从中受益。的确，目前一项纳入400例患者的随机对照研究结果显示，麻醉过程中采用低VT通气策略可以改善术后转归。但是，当考虑到将ICU的保护性通气策略用于手术室时，需权衡患者因素，即：手术室患者的肺通常为正常肺，而ARDS患者却相反。

一项随机对照试验纳入56例行开腹手术的患者，比较了标准通气管理（VT，9 mL/kg理想体重；P

EEP，0 cm H2O）和保护性通气管理（VT，7 mL/kg理想体重；肺复张和PEEP）。结果显示：低VT通气和肺复张的联合使用可改善患者中期转归，如肺不张、肺氧合作用和肺部感染，部分有益效应可持续5 d。另外一项纳入101例患者的双盲对照研究探讨了不同水平VT对患者的影响。试验组接受VT的标准为：6 mL/kg预计体重，对照组接受VT的标准为：12 mL/kg预计体重。两组患者的维持肺容量较小且无差异，标准为：PEEP，5 cm H2O。上述保护性肺通气策略并没有使患者受益，低VT通气反而导致术后动脉血氧分压（PaO2）下降和5 d后出现进行性肺不张。综合上述两项试验，可得出如下结论：在患者全身麻醉手术中，联合使用肺复张法和低VT通气策略可以使患者受益；单独使用低VT通气策略反而会导致患者出现进行性肺不张，从而降低患者的肺顺应性并影响肺氧合作用。

腹部手术患者的保护性通气策略一项最新研究纳入了400例患者，人选标准如下：行腹部手术、手术后发生肺部并发症的风险较高、术中接受低VT通气策略和肺复张。将患者随机分为两组，分别为试验组（低VT通气、肺复张/30 min、PEEP）和对照组（标准VT通气），并在术后第7天测定其复合性主要转归，包括肺部和肺外事件。该研究结果显示，主要转归减少比例超过60%（试验组：21/ 200，对照组：55/200）。此外，相比于试验组，对照组患者无创性通气频率和脓毒症的发生率均较高，住院时间较长。需要注意的是：第一，虽然研究结论显示低VT通气策略是有益的。但是，低VT 通气策略、PEEP和肺复张联合使用时才证明对患者有益，而不是单一策略。第二，该研究的效力量（effect size）非常大。就多因素病因学研究而言，任何一项干预措施的效力量均为适度，人群因素的不均衡性可能对研究结果造成了影响。

ICU与手术室的差别ICU和手术室的差别可能会影响患者的通气管理。在手术室，患者的肺通常正常、顺应性较强、较易氧合。此外，重要的手术事件是可预测或可控的，专科医师或麻醉医师均可单独处理所有相关事宜。术中PEEP很少用于付诸实践，最终使用何种措施需预先跟患者商量后做出决定。总之，在考虑将ICU的通气策略应用于手术室时，应根据患者的不同情况采取相应策略。

先前围术期干预措施Futier医师观察到上述通气策略因其显著的治疗效应，已被广泛应用于大多数手术患者。出现这种现象并不奇怪，具体原因至少有以下两项：

第一，保护性通气治疗策略即低VT通气和肺复张的联合使用，花费较少，可显著降低患者术后死亡率，同时无不良反应。大多数医师希望基于上述研究结果的实践技能变革尽快用于临床，特别是已证实围术期药物不能有效降低患者死亡率和病死率的情况下。但是，既往的若干事例提醒各位医师不要根据单独一项试验结果而立即做出临床实践的改变。例如，根据两项小规模随机试验的研究结果，基于循证实践和患者安全性，若干研究者建议将β-受体阻滞剂做为预防围术期心脏并发症的单独干预措施。但是，随后的大规模试验证明这种表明看似安全的干预措施可增加患者术后发生卒中和死亡的风险。同样地，两项随机试验证明可将围术期供氧作为预防手术部位感染的唯一干预措施，但是随后的大规模随机试验中却没有得出同样的结论。因此，上述两个事例表明，需在不同人群中重复证实试验结果的有效性，这点非常重要。

第二，已知研究结果显示保护性通气策略可以使患ARDS的危重病患者受益，但是对肺部正常手术患者的影响却值得怀疑。的确，在两类不同的人群中，保护性通气策略的风险-受益分布不可能相似。患ARDS的患者已经存在肺损伤，但是择期手术后发生术后肺部并发症的总体风险则较低，为1.5%。