护理文件书写制度PPT课件
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护理文件书写规范ppt课件
03
护理文件书写的内容与格式
患者基本情况
患者姓名、性别、年 龄、民族、职业等基 本信息。
患者体征、体格检查 、辅助检查等。
患者主诉、现病史、 既往史、家族史等。
护理计划与实施情况
护理诊断/问题
根据患者病情和护理需要，提出护理诊断或问题，并按照优先级 排序。
护理措施
针对每个护理诊断或问题，制定相应的护理措施，包括饮食、休息 、活动、药物治疗、心理护理等方面的指导和建议。
对策
加强护理文件书写规范培训，提高书写质量；建立完善的护理文件管理制度， 加强监督和检查；鼓励使用电子化护理文件管理系统，提高书写效率和准确性 。
02
护理文件书写的基本要求
文字规范
01
02
03
文字清晰易读
书写文字时，应使用清晰 易读的字体和字号，避免 使用过于花哨的字体或过 小的字号。
语言简洁明了
案例四：新生儿科患者的护理记录
总结词
新生儿科患者的护理记录需要详细记录 患儿的出生情况、生命体征和喂养情况 ，以及各种治疗和护理措施的实施情况 。
VS
详细描述
新生儿科患者通常需要密切监测生命体征 、体温、体重和喂养情况等，同时实施各 种治疗和护理措施，如吸氧、输液和预防 接种等。在书写护理记录时，需要准确描 述患儿的出生情况、生命体征和喂养情况 ，以及各种治疗和护理措施的实施情况和 效果。
缺乏时效性
部分护理文件更新不及时，无法反映患者的实时病情和治 疗进展，可能导致误判和延误治疗。
对未来护理文件书写规范的展望和规划
制定严格的书写规范标准
01
医院应制定详尽且严格的书写规范标准，对文件的格式、内容
、缩写等做出明确规定，确保文件的规范性和可读性。
2024版年度护理文书书写规范新课件
26
考核方式及标准
2024/2/3
理论考核
采用闭卷考试的形式，测试护理人员对护理文书书写规范的掌握 程度。
实践考核
要求护理人员现场书写一份护理文书，以检验其实际应用能力。
考核标准
制定详细的评分标准，包括书写格式、内容完整性、用语规范性、 逻辑性等方面，确保考核的公正性和客观性。
27
持续改进计划
01
患者信息录入与维护
医护人员可录入患者基本信息、诊断 信息、护理措施等，并随时更新维护。
2024/2/3
护理文书生成与打印
系统根据录入的信息自动生成各类护 理文书，如护理记录单、评估表等， 并支持打印功能。
数据统计与分析
系统提供数据统计和分析功能，帮助 管理者了解护理工作情况，优化资源 配置。
23
数据安全与隐私保护措施
2024/2/3
使用清晰、简洁的语言
01
护理文书应使用准确、专业的术语，避免使用模糊、笼统的词
汇，以确保信息的准确传递。
注意文书的结构
02
护理文书应具有明确的标题、正文和结尾，各部分内容应条理
清晰，层次分明。
遵循书写规范
03
护理文书应按照规定的格式和要求进行书写，如字体、字号、
行距、对齐方式等，以提高文书的可读性和专业性。
2024/2/3
19
审核与修改流程
01
建立审核制度
护理文书在书写完成后，应经过相关人员的审核，确保文书的准确性和
完整性。
02
及时修改错误
在审核过程中如发现错误或不足之处，应及时进行修改和完善，以确保
文书的质量和效果。
2024/2/3
03
保留修改痕迹
考核方式及标准
2024/2/3
理论考核
采用闭卷考试的形式，测试护理人员对护理文书书写规范的掌握 程度。
实践考核
要求护理人员现场书写一份护理文书，以检验其实际应用能力。
考核标准
制定详细的评分标准，包括书写格式、内容完整性、用语规范性、 逻辑性等方面，确保考核的公正性和客观性。
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持续改进计划
01
患者信息录入与维护
医护人员可录入患者基本信息、诊断 信息、护理措施等，并随时更新维护。
2024/2/3
护理文书生成与打印
系统根据录入的信息自动生成各类护 理文书，如护理记录单、评估表等， 并支持打印功能。
数据统计与分析
系统提供数据统计和分析功能，帮助 管理者了解护理工作情况，优化资源 配置。
23
数据安全与隐私保护措施
2024/2/3
使用清晰、简洁的语言
01
护理文书应使用准确、专业的术语，避免使用模糊、笼统的词
汇，以确保信息的准确传递。
注意文书的结构
02
护理文书应具有明确的标题、正文和结尾，各部分内容应条理
清晰，层次分明。
遵循书写规范
03
护理文书应按照规定的格式和要求进行书写，如字体、字号、
行距、对齐方式等，以提高文书的可读性和专业性。
2024/2/3
19
审核与修改流程
01
建立审核制度
护理文书在书写完成后，应经过相关人员的审核，确保文书的准确性和
完整性。
02
及时修改错误
在审核过程中如发现错误或不足之处，应及时进行修改和完善，以确保
文书的质量和效果。
2024/2/3
03
保留修改痕迹
护理文件书写规范ppt课件
u
物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量体温以红圈“○”表示，绘 制在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连，下 次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。
体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录
Ø体温的绘制和记录
u
体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应纵格内用红钢笔写
“不升”，不再与相邻温度相连
u
若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体
温单40-42℃横线之间用红钢笔(34-35 ℃)在相应时间纵格内填写“拒
测”、“外出”
u
或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连
需每2小时测一次体温时，应记录在q2h体温专用单上（单项监测单）
体温测量频次：
1、新入院患者每天测量T、P两次（6：00-14：00），连续3天 2、体温在39 ℃以上者，每4小时测量1次，须有降温标志，并根据复测后体 温决定后续测体温的频率
本章难点：医嘱的处理，特别护理记录单的书写
目录
一、护理文件定义、意义 二、护理文件书写原则、基本要求 三、护理文件的管理 四、护理文件书写的内容及要求
一、定义
护理文件是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文 字、符号、图表等资料的总和
•体温单
•医嘱单 •特别护理记录单（出入液量记录单） •病区交班报告 •护理病历
的病情、治疗、护理做好及时、完整、准确的记录，才能为法律提供有
效的依据并保护医务人员自身的合法权益
医疗与护理文件不仅是医学和护理教学的重要教材，也是开展
科研工作的重要资料，可作为医学生开展个案分析、讨论及回顾性
研究的学习资料。同时，它也为疾病调查、流行病学研究、传染病 的管理提供了医学统计资料。是卫生行政机构拟定和实施卫生的重 要依据
护理文书书写制度ppt课件
基本要求
• 4.非归档护理文书包括：护士每次执行长期医嘱 的给药单、输液卡、治疗单等，经护士签名后， 每天清点整理，由科室保存3个月备查。各科室如 有需要，可根据具体情况设置少量必要的非归档 护理文书，并报送护理部审批。病室交班志属于 非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、 需要交代的事宜及患者特殊情况交班的索引，交 班志上涉及患者病情变化急危重患者的内容应在 护理记录单上有较详细的记录。
3、按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体 征绘制栏、特殊项目栏。
三测单书写要求
一般项目栏书写的要求： (1) 40°C以上体温栏的内容一律用红色水笔填写，纵向顶格
填写入院、出院、转院、手术、分娩、死亡等，除手术不 写时间外，其余均应写出相应时间，按24小时制要求具 体到几时几分，该时间用汉字书写。如：入院零时二十分 （2）手术 手术当日用红笔在40°C—42°C相应时间栏内填写手术 （不写时间）， 手术次日开始记数，连续填写7日， 如在7日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作分母， 第2次手术天数作分子。
护理文书书写规范
护理文书发生纠纷常见的原因
• 护理行为不规范、质量意识差，护理记录不及时、不全面， 或者漏记，错记、补记，存在页面刮痕、污迹，甚至随意 涂改等现象。
• 护理人员法律意识淡薄、责任心不强，对工作中出现的问 题，缺乏用“法”的尺度去衡量，不明确自己的法律责任。 特别是在危重患者抢救和夜班期间，病情变化时不能及时 应答。
❖ 日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。 ❖ 书写中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计
量单位。 ❖ 为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师
多沟通和交流。
护理记录以护理单的形式记录，内容包括患者科 别、姓名、年龄、性别、床号、住院号、住院病 历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期 和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以 及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。
护理文件书写标准PPT课件
Page 6
四.新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4 次（呼吸、血压根据医嘱）（6Am、10Am、 2Pm、6Pm），连续3天，腋温＜37.5℃的 患者每天测量体温、脉搏1次（2Pm）。腋 温达到37.5℃以上或35℃以下者每日测量 体温、脉搏4次（6Am、10Am、2Pm、 6Pm），恢复正常满3天后改为每日1次 （呼吸、血压根据医嘱）。体温达到 38.5℃以上者遵医嘱行物理降温或药物降 温，物理或药物降温半小时后，应重测量 体温，并将数值绘画在体温单上。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
Page 18
长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
Page
19
三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。 四、过敏试验记录在临时医嘱单上，由操作者等二人判定 结果（＋、—），阳性以红色墨水笔记录于药名后，阴性 以蓝黑色墨水笔记录于药名后，括号以蓝黑色墨水笔记录 于药名后，并由操作者、判定者二人签全名。表示方法： 判定者/操作者。
（五）、医嘱需记录相应的客观指标者；
（六）、各专科有特殊要求者； （七）、有自杀倾向的患者； （八）、有行为异常、精神障碍者。
Page
25
二、记录频次：
（一）、病危患者、特级护理患者应当至少每2小 时记录一次；病重患者、一级护理患者可以根据 患者病情状况适时记录（每小时记录）。 （二）、手术患者要有术前、术后护理情况的记 录。 （三）、根据医嘱进行观察记录。 （四）、根据专科特点和要求进行观察记录。
四.新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4 次（呼吸、血压根据医嘱）（6Am、10Am、 2Pm、6Pm），连续3天，腋温＜37.5℃的 患者每天测量体温、脉搏1次（2Pm）。腋 温达到37.5℃以上或35℃以下者每日测量 体温、脉搏4次（6Am、10Am、2Pm、 6Pm），恢复正常满3天后改为每日1次 （呼吸、血压根据医嘱）。体温达到 38.5℃以上者遵医嘱行物理降温或药物降 温，物理或药物降温半小时后，应重测量 体温，并将数值绘画在体温单上。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。 四、过敏试验记录在临时医嘱单上，由操作者等二人判定 结果（＋、—），阳性以红色墨水笔记录于药名后，阴性 以蓝黑色墨水笔记录于药名后，括号以蓝黑色墨水笔记录 于药名后，并由操作者、判定者二人签全名。表示方法： 判定者/操作者。
（五）、医嘱需记录相应的客观指标者；
（六）、各专科有特殊要求者； （七）、有自杀倾向的患者； （八）、有行为异常、精神障碍者。
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二、记录频次：
（一）、病危患者、特级护理患者应当至少每2小 时记录一次；病重患者、一级护理患者可以根据 患者病情状况适时记录（每小时记录）。 （二）、手术患者要有术前、术后护理情况的记 录。 （三）、根据医嘱进行观察记录。 （四）、根据专科特点和要求进行观察记录。
护理文件书写规范ppt课件
护理文件书写规范ppt课件一、前言（一）卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
2.护理文书均可以采用表格式。
3. 二○一○年七月二十三日起执行。
（二）卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。
2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。
（三）卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
3.自2010年7月1日起执行。
（四）《中医医院中医护理工作指南（试行）》护理质量评价内容1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。
2.护理工作核心制度的落实。
3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。
4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。
5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人二、护理文件书写的基本要求护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。
根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下：1. 护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。
护理文书书写规范PPT学习课件
培训效果评估
定期对培训效果进行评估 ，根据评估结果调整培训 计划和内容，提高培训效 果。
持续改进
鼓励护理人员在日常工作 中不断总结经验，持续改 进护理文书书写质量，提 高护理服务质量。
THANKS
感谢观看
05
护理文书培训与考核
培训计划与实施
01
02
03
培训目标
提高护理人员对护理文书 书写规范的认识，掌握正 确的书写技巧和方法。
培训内容
包括护理文书的基本要求 、书写格式、内容要点、 注意事项等。
培训方式
采用PPT演示、案例分析 、实践操作等多种形式进 行培训，提高护理人员的 实际操作能力。
考核标准与方法
作用
护理文书是医院医疗工作的重要记录 ，是医生诊断和治疗的重要依据，也 是处理医疗纠纷的重要证据。
护理文书的种类
01
02
03
04
体温单
记录病人的体温、脉搏、呼吸 等生理指标。
医嘱单
记录医生开出的医嘱内容及执 行情况。
护理记录
记录病人的病情状况、护理措 施及效果评价。
其他
如手术护理记录、特殊护理记 录等。
02
护理文书书写规范
书写基本要求
文字工整、清晰、准确，不得涂改。
书写过程中如有错误，应当用双横线 划去错误部分，保持原记录清晰可辨 ，并在划去文字的上方或下方写出正 确的文字。
使用中文和医学术语，避免使用俗语 和缩写。
书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水， 需复写的文字可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
输标02入题
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个 内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
护理文件书写规范ppt课件
格式不规范、不清晰问题解决方法
统一格式
医院应制定统一的护理文件书写格式，包括纸张大小、字体、行 间距等，以确保格式统一。
清晰标注
对于需要标注的内容，如重点观察指标、护理操作步骤等，应使用 醒目的字体和颜色进行标注。
留白适当
护理文件书写时应适当留白，以便于修改和补充信息。
语言不简练、不准确问题解决方法
记录患者病情与变化
遵循法律与法规
护理文件是记录患者病情变化、治疗 过程和护理措施的重要载体，保障了 患者的安全与权益。
护理文件作为医疗活动的记录，必须 遵循相关法律和法规，确保医护人员 的合法权益。
确保医疗信息准确
护理文件是医疗记录的重要组成部分 ，其准确性和完整性对于确保医疗质 量和安全至关重要。
精炼语言
书写护理文件时应使用 简练、准确的语言，避 免冗长和模糊的描述。
规范术语
使用规范的医学术语和 护理操作名称，避免使 用不准确的词汇和表述 。
请教上级
对于不确定或难以描述 的内容，可以请教上级 或同事，以确保语言准 确。
05
护理文件书写质量的评价与改 进措施
评价标准与方法介绍
评价标准
护理文件书写质量评价标准包括 内容完整性、准确性、清晰度和 规范性等方面。
04
护理文件书写中的常见问题与 解决方法
信息不准确、不完整问题解决方法
核对信息
每次书写护理文件前，务必核对患者信息、治疗措施、护理操作等 信息，确保准确无误。
补充信息
对于不完整的信息，如漏写患者主诉、护理措施等，应及时补充并 注明补充时间。
参考依据
书写护理文件时，应参考医生医嘱、护理常规等依据，确保信息来源 可靠。
家族史
护理文件书写规范ppt课件
内容真实准确
01
02
03
信息核对
在书写护理文件前，应核 对病人信息、病情状况和 医嘱等数据，确保准确性 。
客观描述
护理过程中的观察、操作 和沟通等应客观描述，避 免主观臆断和猜测。
及时更新
如病人情况发生变化，应 及时更新护理文件，确保 信息的实时性。
记录及时完整
时间标记明确
护理文件的书写时间应明 确标记，以便追踪和管理 。
考核方法
考核将采用理论考试和实际操作相结 合的方式进行，以确保参训人员在实 际工作中能够熟练运用所学知识。
持续改进与提高
反馈机制
我们将建立有效的反馈机制，收集参训人员对培训的意见和 建议，以便对培训内容和方式进行持续改进。
能力提升
鼓励参训人员在实践中不断总结经验，提升护理文件书写的 能力和水平，以满足更高的工作要求。
总结词
明确、具体、可行
详细描述
护理计划书是针对患者病情和护理需求制定的护理计划，书写时应明确列出患者的护理目标、护理措 施和实施时间，确保计划的可行性和具体性。同时，应关注患者的个体差异和特殊需求，制定个性化 的护理计划。
案例三：护理记录单书写规范
总结词
真实、准确、完整
VS
详细描述
护理记录单是对患者病情变化、护理措施 和效果的评价记录，书写时应真实、准确 地记录患者的病情变化和护理措施，确保 记录的完整性和准确性。同时，应关注记 录的及时性和规范性，以便为患者提供更 好的护理服务。
内容详实
护理过程中的观察、操作 和沟通等应详实记录，以 便回顾和分析。
无遗漏
护理文件的书写应无遗漏 ，特别是对于重要事件和 异常情况，更应详尽记录 。
03
护理文书书写规范ppt课件
护理文书书写规范
当小图
2018.10.10
01
书写要求
02
生命体征记录单
03
医嘱种类
04
护理记录单
05
交班报告书写要求
01
书写要求
We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.
• 使用心脏起搏器的患者，心率应以 “○”表示。 H
• 脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表示,“О” , 脉率以黑色实心圆表示， “●”，心率与脉率用黑色直线相连。
• 如果患者“外出”，则体温线不连。
二、生命体征记录单
呼吸记录区 Ø用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数
Ø如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录， 第1次呼吸应当记录在上方。
4、儿科、新生儿测量时间例外。
二、生命体征记录单
5、病危及I级护理病人：每日测体温4次。 6、新病人：从入院起至次日，每天测量体温4次，以
后为每日测1次 7、术前一天测14:00、18:00体温，手术病人于术晨
6:00测体温，术后起每日测量体温4次至少连续三天 (手术日不包括)至体温正常改为每日测1次。 8、出现体温、脉搏、呼吸异常，均应重新测量，确定 无误后应及时与医师联系
二、生命体征记录单
测量频次：
1、一般住院患者每日下午2点测量体温1次
2、患者体温37.5℃及以上时，每日测量4次，为6:00-10:00-14:0018:00，直至正常一天后测体温每曰1次。
当小图
2018.10.10
01
书写要求
02
生命体征记录单
03
医嘱种类
04
护理记录单
05
交班报告书写要求
01
书写要求
We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.
• 使用心脏起搏器的患者，心率应以 “○”表示。 H
• 脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表示,“О” , 脉率以黑色实心圆表示， “●”，心率与脉率用黑色直线相连。
• 如果患者“外出”，则体温线不连。
二、生命体征记录单
呼吸记录区 Ø用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数
Ø如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录， 第1次呼吸应当记录在上方。
4、儿科、新生儿测量时间例外。
二、生命体征记录单
5、病危及I级护理病人：每日测体温4次。 6、新病人：从入院起至次日，每天测量体温4次，以
后为每日测1次 7、术前一天测14:00、18:00体温，手术病人于术晨
6:00测体温，术后起每日测量体温4次至少连续三天 (手术日不包括)至体温正常改为每日测1次。 8、出现体温、脉搏、呼吸异常，均应重新测量，确定 无误后应及时与医师联系
二、生命体征记录单
测量频次：
1、一般住院患者每日下午2点测量体温1次
2、患者体温37.5℃及以上时，每日测量4次，为6:00-10:00-14:0018:00，直至正常一天后测体温每曰1次。
护理文书书写规范ppt课件
10:30 患者呕吐症状缓解，密切观察病情变化
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色 稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单 书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的 定义
4
护理文书的 重要性
目录
contents
2
护理文书的 组成
5
结论
3
护理文书可以 复印的原因
6
本科室的重护单 要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠， 护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询 问医生，医生认为此病人不是灌肠的 禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后 详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。结果，此 病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护 理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已 于2002年9月实施，《条例》第十条规 定从法律上明确了护理文书是病历的重 要组成部分，病人可以复印、复制，作 为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的 重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书的 定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色 稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单 书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的 定义
4
护理文书的 重要性
目录
contents
2
护理文书的 组成
5
结论
3
护理文书可以 复印的原因
6
本科室的重护单 要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠， 护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询 问医生，医生认为此病人不是灌肠的 禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后 详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。结果，此 病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护 理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已 于2002年9月实施，《条例》第十条规 定从法律上明确了护理文书是病历的重 要组成部分，病人可以复印、复制，作 为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的 重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书的 定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书书写规范PPT课件(完整版)
书写时应使用通俗易懂的语言 ，方便患者和家属理解并执行 。
随访记录书写规范
随访记录应包括随访时间、随访 方式、患者情况、医生建议等内
容。
记录时应客观、真实反映患者的 实际情况，避免主观臆断或遗漏
重要信息。
对于需要调整治疗方案或提出进 一步建议的情况，应在随访记录 中明确标注，以便医生及时了解
并处理。
专科检查
根据患者病情，记录相关专科 检查的结果，如心电图、B超
等。
护理评估报告书写规范
评估时间
记录评估的具体日期和 时间。
评估内容
详细记录患者的生理、 心理、社会等方面的评
估结果。
问题诊断
根据评估结果，分析患 者存在的问题，提出相
应的护理诊断。
护理措施
针对护理诊断，制定相 应的护理措施，明确执
行时间和责任人。
01
记录特殊治疗、护理措 施的名称、时间、方法 、效果等。
02
详细描述治疗、护理措 施的执行过程，包括患 者的反应和配合情况。
03
如有异常情况，应及时 记录并报告医生。
04
特殊治疗、护理措施结 束后，应及时进行总结 和评价。
病情变化与转归记录书写规范
病情变化包括症状、体征、心理等方 面的变化，应及时记录并报告医生。
加强信息安全管理
建立完善的信息安全管理制度和技术 防护措施，确保电子护理文书的保密 性、完整性和可用性。
利用智能辅助工具
借助自然语言处理、机器学习等技术 ，开发智能辅助工具，为护理人员提 供文书书写的自动校对、错误提示等 功能。
2023
REPORTING
THANKS
感谢观看
2023
PART 03
护理文件书写规范ppt课件
记录应保持连贯性和一致性，便于医生查阅和了解患者情况。
护理记录应全面反应患者的病情、治疗和护理过程。
03
CHAPTER
护理文件书写的具体内容
01
02
病人入院时间、入院科室、床号、住院号等住院信息。
病人姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度等基本信息。
病人的主诉、现病史、既往史、家族史等信息。
促进医护沟通
规范的护理文件书写能够提高护理服务质量，减少医疗差错和纠纷，提高病人满意度。
提升护理服务质量
02
CHAPTER
护理文件书写的基本要求
记录内容必须真实、准确，不能随便更改或删除。
记录应与医疗记录相符，如有出入应及时核实并修正。
记录时应使用医学术语，避免使用不规范的语言。
记录应包括患者的生命体征、病情变化、用药情况、饮食情况等各方面信息。
CHAPTER
护理文件书写的规范格式
应简明扼要，能够概括PPT的主要内容。
标题
应标明制作此PPT的护理人员姓名。
制作人
应标明此PPT的制作日期。
制作时间
文字表述
文字表述应准确、清楚，避免使用过于专业的术语，以便其他护理人员理解。
内容组织
应按照逻辑顺序进行组织，先介绍背景，再阐述护理实践，最后给出结论或建议。
记录病人基本信息
记录病人病史
记录病人病情变化
包括既往病史、家族病史、过敏史等，有助于医护人员了解病人病情，避免产生医疗差错。
包括生命体征、症状、体征等，有助于医护人员及时发现病情变化，采取相应措施。
03
02
01
规范的护理文件书写能够使医护人员快速了解病人情况，提高工作效率。
提高护理工作效率
护理记录应全面反应患者的病情、治疗和护理过程。
03
CHAPTER
护理文件书写的具体内容
01
02
病人入院时间、入院科室、床号、住院号等住院信息。
病人姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度等基本信息。
病人的主诉、现病史、既往史、家族史等信息。
促进医护沟通
规范的护理文件书写能够提高护理服务质量，减少医疗差错和纠纷，提高病人满意度。
提升护理服务质量
02
CHAPTER
护理文件书写的基本要求
记录内容必须真实、准确，不能随便更改或删除。
记录应与医疗记录相符，如有出入应及时核实并修正。
记录时应使用医学术语，避免使用不规范的语言。
记录应包括患者的生命体征、病情变化、用药情况、饮食情况等各方面信息。
CHAPTER
护理文件书写的规范格式
应简明扼要，能够概括PPT的主要内容。
标题
应标明制作此PPT的护理人员姓名。
制作人
应标明此PPT的制作日期。
制作时间
文字表述
文字表述应准确、清楚，避免使用过于专业的术语，以便其他护理人员理解。
内容组织
应按照逻辑顺序进行组织，先介绍背景，再阐述护理实践，最后给出结论或建议。
记录病人基本信息
记录病人病史
记录病人病情变化
包括既往病史、家族病史、过敏史等，有助于医护人员了解病人病情，避免产生医疗差错。
包括生命体征、症状、体征等，有助于医护人员及时发现病情变化，采取相应措施。
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规范的护理文件书写能够使医护人员快速了解病人情况，提高工作效率。
提高护理工作效率
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2019/11/8
护理文件书写制度
肿瘤科：熊莉
2019/11/9 优质
1、护理文书须用蓝（黑）墨水书写。 内容要求完整、真实，记录及时，书写 整洁，字迹清楚，逻辑性强，语句简练， 层次分明，重点突出，术语确切，标点 正确，字体不超过格线，不得涂抹剪贴。
2、各项记录必须有完整日期，按“年、 月、日”顺序填写，如2015-l-20，并
Байду номын сангаас
应加注时间，采用24小时制。
2
2019/11/9 优质
3、护理文书书写出现错字时，应用双 横线画在错字上，进行修改并签名。如 未及时发现，错字旁无处写正确的字时， 可引到空白处写。
4、各种表格栏内必须逐项认真填写， 每张记录纸均须完整填写楣栏（病人姓 名、住院号、科别、床号）及页码。
3
2019/11/9 优质
5
2019/11/9 优质
9、护理文件包括：体温单、医嘱单、 护理记录单、出入量记录、病房交班报 告、护理病历等。
10、各种记录单具体书写要求按照 湖北省《病历书写规范》执行。
11、护理文书纳入病案资料一并保存。
6
5、简化字、异体字按《新华字典》为 准，不得自行杜撰，消灭错别字。
6、药物试验结果记录在医嘱单相应栏 内，用篮笔填写“阴性”，用红笔填写 “阳性”。凡药物过敏者应在护理病历 等表格中标明。
4
2019/11/9 优质
7、一切医学计量单位均按照国家法定 计量单位书写。
8、书写各项记录结束时须签全名，不 得潦草，以便他人识别。如有带教学生， 应以分式署名：老师/学生。
护理文件书写制度
肿瘤科：熊莉
2019/11/9 优质
1、护理文书须用蓝（黑）墨水书写。 内容要求完整、真实，记录及时，书写 整洁，字迹清楚，逻辑性强，语句简练， 层次分明，重点突出，术语确切，标点 正确，字体不超过格线，不得涂抹剪贴。
2、各项记录必须有完整日期，按“年、 月、日”顺序填写，如2015-l-20，并
Байду номын сангаас
应加注时间，采用24小时制。
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2019/11/9 优质
3、护理文书书写出现错字时，应用双 横线画在错字上，进行修改并签名。如 未及时发现，错字旁无处写正确的字时， 可引到空白处写。
4、各种表格栏内必须逐项认真填写， 每张记录纸均须完整填写楣栏（病人姓 名、住院号、科别、床号）及页码。
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2019/11/9 优质
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2019/11/9 优质
9、护理文件包括：体温单、医嘱单、 护理记录单、出入量记录、病房交班报 告、护理病历等。
10、各种记录单具体书写要求按照 湖北省《病历书写规范》执行。
11、护理文书纳入病案资料一并保存。
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5、简化字、异体字按《新华字典》为 准，不得自行杜撰，消灭错别字。
6、药物试验结果记录在医嘱单相应栏 内，用篮笔填写“阴性”，用红笔填写 “阳性”。凡药物过敏者应在护理病历 等表格中标明。
4
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7、一切医学计量单位均按照国家法定 计量单位书写。
8、书写各项记录结束时须签全名，不 得潦草，以便他人识别。如有带教学生， 应以分式署名：老师/学生。