营养膳食调查表
饮食调查表格(1)
脂（克）
早餐
午餐
晚餐
4，分配到食物：食物分配顺序按照“先糖、再蛋、后脂”顺序进行，完成表3：
表3膳食营养（克）
脂（克）
午餐
加餐
晚餐=*0.3=1170千卡（晚餐+晚加餐）
3，确定每餐糖、蛋、脂的摄入量：
午餐为例：
碳水化合物=* 60%=千卡
糖（克）=/4=234克
蛋白质=*20%= 312千卡
蛋白质（克）=312/4=78克
脂肪=*20%= 312千卡
脂肪（克）=/9=35克
表2各餐热量及三大营养素的分配
餐次
热量（千卡）
糖（克）
膳食调查表格
姓名
体重（kg）
烟酒习惯
无偶尔经常
年龄
身高（m）
家族遗传及过往病史
性别
身体质量指数
日常饮食习惯及喜好
早
餐
午
餐
零
食
晚
餐
运动营养方案的制定顺序(以增肌为例)
1，根据健身目的和身体营养评估状况，定总热量；
2，将总热量分配到三餐：3：4：3；
早餐=*0.3=1170千卡（早餐+早加餐）
午餐=*0.4=1560（午餐+午加餐）
幼儿园膳食调查问卷表
幼儿园膳食调查问卷表尊敬的家长，感谢您参与我们的幼儿园膳食调查。
为了改善和提供更合适的膳食方案给孩子们，我们需要您花一点时间来填写以下问卷。
请您根据您孩子的实际情况回答，所有的回答将会被保密处理。
谢谢！1. 您的孩子目前就读的幼儿园是？A. 幼儿园名称____________2. 您的孩子在幼儿园就餐的频率是？A. 每天就餐B. 每周几天就餐（请填写具体天数）_______3. 您孩子的午餐通常包含以下哪些食物类别？（可多选）A. 蔬菜类（如青菜、胡萝卜等）B. 蛋类（如鸡蛋、蛋黄等）C. 肉类（如鸡肉、猪肉等）D. 鱼类（如鲜鱼、虾等）E. 豆制品（如豆腐、豆浆等）F. 主食（如米饭、面条等）G. 水果类（如苹果、香蕉等）H. 奶制品（如牛奶、酸奶等）4. 您孩子的午餐偏好是什么？（可多选）A. 热菜B. 冷盘/凉菜C. 汤类D. 主食E. 水果F. 饮料G. 其他，请注明__________5. 您觉得幼儿园的午餐膳食方案是否营养均衡？A. 是B. 否6. 您希望在午餐中增加以下哪些食物类别？（可多选）A. 蔬菜类B. 蛋类C. 肉类D. 鱼类E. 豆制品F. 主食G. 水果类H. 奶制品7. 您认为幼儿园应该提供的膳食服务包括？（可多选）A. 提供多样化的菜品选择B. 提供新鲜食材制作的菜品C. 提供合理的食物搭配D. 提供小份量的食物，供孩子自主选择E. 提供食物的营养信息和成分8. 您的孩子是否有特殊的膳食需求？（例如过敏、素食等）A. 是，请注明___________B. 否9. 您有任何其他建议或意见吗？谢谢您的参与！我们会根据您的反馈和建议来改进我们的膳食方案，以确保孩子们健康成长。
全国慢性病营养膳食疗法健康调查表
全国慢性病营养膳食疗法全民健康调查大问卷
姓名性别年龄
住址电话
身高体重血压
之前您是否参加常规健康体检？□是□否
您目前的身体健康状态？□非常好□好□一般□差
您是否有饮食禁忌？□是□否
您现在是否患有非传染性疾病？
心脏病□是□否糖尿病□是□否高血压□是□否高血脂□是□否过敏史□是□否肿瘤□是□否骨关节病□是□否便秘□是□否失眠□是□否
您现在是否在未经医生处方的情况下服用药物？□是，_________年开始□否
您现在是否服用日常保健品？□是，_________年开始□否
您是否经常观看或参加健康养生类节目？□是□否
糖尿病史
年空腹血糖餐后血糖
糖化血红蛋
白
有否并发症既往用药
血脂四项
胆固醇甘油三酯低密度脂蛋白高密度脂
蛋白
血粘度脂肪肝□有□无治疗否□是□否。
最新营养膳食调查表知识讲解
营养膳食调查表一、基本调查编号：姓名：性别：年龄：身高：厘米体重：公斤劳动强度：轻中重作息时间：点起床，点休息，午休：是、否，分钟。
联系电话：家庭住址：二：膳食调查１、经常食用的主食是：A.大米 B.面食 C.粗粮 D.薯类 E.其它：较喜欢的主食搭配：2、经常食用的蔬菜是：A.叶菜 B.根茎 C.瓜茄 D.鲜豆 E.菌藻较喜欢的蔬菜：每天食用蔬菜的量：A.小于200克 B.300克 C.400克D.500克E.大于500克3、每天食用水果种类：，共计约：克较喜欢的水果：4、经常食用的畜产品是：A.猪肉 B.牛肉 C.羊肉 D.内脏 E.其它：较喜欢的畜产品：食用畜产品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次。
其他：（），（）次／周，约（）克／次；（），（）次／周，约（）克／次；5、经常食用的禽产品是：A.鸡肉 B.鸭肉 C.鹅肉 D.内脏 E.其它：较喜欢的禽产品：食用禽产品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次。
6、经常食用的水产品是：A.海鱼 B.河鱼 C.虾 D.贝壳类 E.其它：较喜欢的水产品：食用水产品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次。
7、经常食用的豆制品是：每周食用豆制品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次；其他：（），（）次／周，约（）克／次；（），（）次／周，约（）克／次；8、每天食用奶类的量：A.鲜奶 B.酸奶 C.低脂奶粉 D.全脂奶粉 E.其它：食用奶类的频率（）次／天，以（）为主，约（）毫升／次；其他：（），（）次／周，约（）毫升／次；（），（）次／周，约（）毫升／次；9、每周食用蛋类的频率：（）次／周，以（）为主,约（）克／次；10、每天饮水量（250毫升）：A.１杯 B.２～３杯 C.４～５杯 D.６杯以上11.每天食用盐量：克12、每天使用的烹调油：A.菜油 B.豆油 C.花生色拉油 D.大豆色拉油 E.调和油 F.葵花子油 G.其它：（）；用量：（）克/天。
膳食调整调查表
幼儿膳食调整调查表
XXX幼儿园XXX园
为了均衡孩子的营养，合理调节孩子的饮食结构，下学期膳委会将针对孩子们点心内容的提供（早点、牛奶、餐后水果、午点）以及时间段做出相应的调整，如果您有更好的建议可以及时反馈给我们，感谢大家对后勤工作的支持和肯定！
请您在下面为我们填写更好的建议哦！
幼儿膳食调整调查表
XXX幼儿园XXX园
为了均衡孩子的营养，合理调节孩子的饮食结构，下学期膳委会将针对孩子们的点心内容（早点、牛奶、餐后水果、午点）以及时间段做出相应的调整，如果您有更好的建议可以及时反馈给我们，感谢大家对后勤工作的支持和肯定！
请您在下面为我们填写更好的建议哦！。
膳食营养调查表
姓名性别年龄身高体重健康状况劳动强度调查日期
日期餐次食物重量/g 蛋白质/g 脂肪/g 碳水化合
物/g
能量
/kcal
膳食纤维
/g
钙/mg 磷/mg 铁/mg
维生素A/
μg
胡萝卜素/
μg
硫胺素/mg 核黄素/mg 维生素C/mg
星期一早餐午餐晚餐
星期二早餐午餐晚餐
星期三早餐午餐晚餐
星期四早餐午餐晚餐
星期五
早餐
午餐
晚餐
各种营养素摄入量
平均每日各种营养素摄入量
各种营养素蛋白质/g 脂肪/g 碳水化合物/g 能量/kcal 膳食纤维/g 钙/mg 磷/mg 铁/mg 维生素A/μg 胡萝卜素/μg 硫胺素/mg 核黄素/mg 维生素C/mg 每日推荐量
平均每日实际
摄入量
摄入量/推荐量
x100%
评价
类别摄入量/g 所提供的能量/kcal 能量百分比/%
蛋白质
脂肪
碳水化合物
合计。
膳食营养调查统计表(称重法)
重量单位：克 每人每天平均进食量(折算为整全天,即一个人日数) 食物分类 1、 谷类 食物 面粉 大米 糯米 玉米糁 赤豆 豆腐干 豆腐 牛奶 重量 食物 干粉条 黄玉米面 黑米 小米 黄豆 重量 食物 重量 食物 重量
(称重法)
平均年龄： 营养分析及改进建议 至 (5天)
全日标准量 在园标准量 在园实给量 在园实给% 1408 50-65% 25-30% 12-15% 48.9 30% 50% 709 455 0.65 0.65 65 4.5 8.2 1273 127 12.0 10.6 477
评价
虾皮 羊肉 鸡肉 虾仁 5、 蛋类 红皮鸡蛋 鹌鹑蛋 6、 蔬菜类 黄瓜 胡萝卜 干木耳 西红柿 绿豆芽 洋葱 紫菜 大葱 大头菜 7、 水果 苹果酱 干枣 香梨 橙 8、 油类 豆油 9、 糖类 10、 其它 白糖 红糖 黑芝麻 豆瓣酱
海蛎肉 猪肝 蚝油 带鱼 排骨
油菜 鲜香菇 南瓜 青萝卜 蒜苔 土豆 芹菜 豆角 冬瓜 桔子 葡萄干 香蕉 红蕉苹果
韭芽 西兰花 菜花 灯笼椒 番茄酱 西葫芦 大白菜 韭菜
胆固醇实给量(mg) 存 在 问 题 与 改 进 建 议
花生仁 松子仁
海带
1.9
总人日数(一周) 1288 各餐热量标准分配比 早餐 中餐 午点 晚餐 各餐热量实给分配比 早餐 中餐 午点 晚餐 钙/磷之比例 标准比例 实给比例 胡萝卜素实给量(ug) 纤维实给量(g) 热 量
营养素 热量(kcal) 碳水物供热 脂肪供热 蛋白质供热 蛋 总量 (g) 白 动物蛋白 质 动豆蛋白 钙 总量(mg) 维生素A (ug) 维生素B1(mg) 维生素B2(mg) 维生素C (mg) 维生素E (mg) 维生素PP(mg) 钾 (mg) 镁 (mg) 铁 (mg) 锌 (mg) 磷 (mg)
膳食调查表
以下是简单考虑而写出来的，供参考。
（一）膳食调查
两组调查对象膳食营养素摄入量调查表（24小时膳食回顾询问法）
膳食结构的调查
1．您在食物营养方面的相关知识了解是：（请选择最佳的答案并在□内打√）
2．您在近一个月期间，以下的食物的食用频度如何？请选择最佳的答案在□内打√标记
3．您在近一个月期间，以下的食物的食用频度如何？请选择最佳的答案在□内打√标记
4．您在近一个月期间，以下食物的食用频度如何？请选择最佳的答案在□内打√标记
5．您在近一个月期间，就餐时下列的食用频度如何？请选择最佳的答案在□内打√标记
6．您在近一个月期间，以下炒菜类（含牛、羊肉）食用频度如何？请选择最佳答案在□内打√
7．您在近一个月期间，主要的食物及其就餐频度如何？（请选择最佳的答案并在□内打√）
8．您在近一个月期间，以下凉菜类的食用频度如何？请选择最佳的答案在□内打√标记
9．您在近一个月期间，就餐时下列的食用频度如何？（请选择最佳的答案并在□内打√标记）
10．您在近一个月期间，以下瓶装饮料类的饮用频度如何？（请选择最佳的答案并在□内打√）
11．您在近一个月期间，以下烟类和酒类的消费频度如何？（请选择最佳的答案并在□内打√）
12．您在近一个月期间，以下水果类的食用频度如何？（请选择最佳的答案并在□内打√）。
幼儿园饮食营养水平分析表
幼儿园饮食营养水平分析表为了确保幼儿园儿童的饮食营养均衡，我们对幼儿园的饮食进行了全面分析。
以下是我们的分析结果：1. 营养需求分析根据儿童营养学会的建议，幼儿园儿童每天所需的营养素包括：- 蛋白质：40-50克- 脂肪：25-35克- 碳水化合物：130-150克- 膳食纤维：15-20克- 维生素A：400-800国际单位- 维生素C：15-20毫克- 钙：800-1200毫克- 铁：10-15毫克- 锌：10-15毫克2. 食物来源分析我们对幼儿园的日常饮食进行了调查，发现食物来源较为丰富，包括：- 肉类：鸡肉、猪肉、牛肉、鱼肉等- 蔬菜：青菜、胡萝卜、西红柿、南瓜等- 水果：苹果、香蕉、橙子、葡萄等- 谷物：大米、小麦、玉米、面包等- 豆类：豆腐、豆浆、红豆、绿豆等3. 饮食结构分析幼儿园的饮食结构较为合理，早餐、午餐和晚餐的比例约为3:4:3。
每餐都包含了主食、肉类、蔬菜和水果，保证了儿童营养的均衡摄入。
4. 营养不足与过剩情况分析经过对幼儿园儿童的体检数据进行分析，发现以下营养问题：- 蛋白质摄入不足：部分儿童蛋白质摄入量未达到建议标准，可能导致生长发育受阻。
- 维生素A摄入不足：部分儿童维生素A摄入量偏低，可能影响视力发育。
- 钙摄入不足：部分儿童钙摄入量不足，可能导致骨骼发育不良。
- 铁摄入不足：大部分儿童铁摄入量不足，可能出现贫血症状。
- 锌摄入不足：部分儿童锌摄入量不足，可能影响生长发育。
5. 改进措施针对上述问题，我们提出以下改进措施：- 增加蛋白质摄入：在饮食中增加鱼类、豆腐等富含蛋白质的食物。
- 增加维生素A摄入：在饮食中增加胡萝卜、南瓜等富含维生素A的食物。
- 增加钙摄入：在饮食中增加奶制品、豆制品等富含钙的食物。
- 增加铁摄入：在饮食中增加红肉、动物肝脏等富含铁的食物。
- 增加锌摄入：在饮食中增加海鲜、瘦肉等富含锌的食物。
通过以上措施，我们可以提高幼儿园儿童的饮食营养水平，促进他们的健康成长。
24小时膳食回顾调查表
24小时膳食回顾调查表
以下是一份常见的24小时膳食回顾调查表，用于记录一天中所摄入的食物和饮品。
你可以根据实际情况进行适当的修改和调整。
日期: ________________
时间 | 食物与饮品 | 用量/份量
| 卡路里
--------------|-------------------------------|------------------|----------
早餐
午餐
下午点心
晚餐
夜宵
其他
备注:
请在每个时间段填写你所摄入的食物和饮品，包括主食、蔬菜、水果、肉类、豆类、乳制品、零食等。
尽量详细地描述食物和饮品的种类、用量/份量以及卡路里含量（如果有相应数据）。
如果有任何额外的备注，例如特殊的饮食要求或者饮食习惯，请在备注栏中注明。
这份调查表可以帮助你了解自己的膳食习惯，评估摄入的营养成分和热量，并为改善饮食提供参考。
同时，它也可以作为与营养师或
医生讨论的依据，以获取更专业的饮食建议。
记得保持准确和详细地记录，将所有食物和饮品都列入其中，包括小量的零食和饮料。
这样才能更好地了解自己的膳食习惯和营养状况，并为合理调整饮食提供参考依据。
幼儿园营养健康满意度调查表
幼儿园营养健康满意度调查表
亲爱的家长:
为了更好地了解您对幼儿园膳食营养和健康情况的满意程度,特制定此调查表。
请您根据实际情况,如实填写。
我们将认真听取您的意见和建议,并努力为孩子们提供更加营养健康的膳食。
谢谢您的支持与配合!
1. 您对幼儿园提供的膳食种类是否满意?
□很满意□满意□一般□不满意
2. 您认为菜品的营养搭配是否合理?
□很合理□合理□一般□不合理
3. 您对孩子在园的饮食量满意吗?
□很满意□满意□一般□不满意
4. 您认为孩子在园吃得是否干净卫生?
□很干净卫生□干净卫生□一般□不太卫生
5. 孩子上园后身体状况有何变化?
□明显好转□好转□无变化□略有恶化
6. 您对幼儿园膳食卫生管理的满意程度是?
□很满意□满意□一般□不满意
7. 您对孩子在园健康教育情况的满意程度是?
□很满意□满意□一般□不满意
8. 您对幼儿园采取的其他营养健康措施的满意程度是?□很满意□满意□一般□不满意
9. 您对幼儿园营养健康工作总体上的满意程度是?
□很满意□满意□一般□不满意
10. 您对幼儿园营养健康工作有何其他意见或建议?
_______________________________________________________
再次感谢您的参与!祝您孩子健康快乐成长!
年月日。
营养学膳食调查表
脂肪/g
糖/g
热量/kJ
粗纤维/g
钙/mg
磷/mg
铁/mg
维生素A/ug
硫胺素/mg
核黄素/mg
尼克酸/植物食物 动物性食物 纯热能食物
热能营养素来源分布
蛋白质 碳水化合物 脂肪 谷类 豆类
蛋白质来源分布
其它植物食物 动物性食物
脂肪来源分布
动物 植物
表12-5
编号 省 市 区（乡）
膳食调查总结表
单位 姓名 调查日期 年 月 日
食物类别 重量/g
大米
面粉
杂粮
薯类 干豆类 豆制品 浅色蔬菜 绿色蔬菜 干菜 菌藻类 咸菜
水果 硬壳类 乳类
蛋类 畜禽类 鱼虾类 淀粉及糖 动物油 菜籽油其他植物油 酱油 食盐
蛋白质/g 平均每人每日摄入量 营养素推荐摄入量 比较/% 评价级别
摄入量/kj 占总摄入量/%
日
抗坏血酸/mg
源分布
植物
膳食营养与健康调查表
膳食营养与健康调查表姓名：_____________ 性别：_______ 出生年月_______ 身高:______________ 体重:________籍贯：__________________ 专业_______________ 联系方式：_____________一．饮食情况（膳食营养与健康调查问卷）1、您常常不吃早餐吗?______A、是的基本不吃早餐B、每周1-2次C、每周3-4次D、每天吃早餐2、您常常吃些豆类及其制品吗?____ A、是B、不是3、下面哪些更符合您好的膳食习惯?____A、只吃自己喜欢的食物很少改口味B、没有特殊喜欢的食物有些厌食C、喜欢吃零食对正餐不重视有时不吃D、各种食物都喜欢没有特殊偏好4、您有吃夜宵的习惯吗? ____ A、有B、没有5、您有食用腌制或油炸食品的习惯吗? ____ A、有B、没有6、您每日喝水量大约是多少?____A、400-600毫升（2-3杯）B、800-1000毫升（4-5杯)C、1200-2000毫升(6-10杯)D、2000-2400毫升(10-12杯）二、行为习惯1、您每天的运动时间为: ____ A、少于20分钟B、30分钟C、40-50分钟D、1小时以上2、您每天的睡眠时间为:______ A、4-6小时B、7-10小时C、10-12小时D、12小时以上三、健康调查1、皮肤是人体的第一道防线，健康的皮肤应该是：暖和润滑，呈淡粉色，无颜色的改变与损伤，五痤疮和皮疹等，下面是一些常见的皮肤问题您有吗?_________A、干燥脱屑角质层过厚B、色斑C、皮肤瘙痒D、痤疮青春痘E、脂溢性皮炎F、毛囊四周淤血G、皮肤弹性差皱纹多I、肤色呈苍白色、纯白、瓷白或黄白色J、肤色呈黄色、褐色、紫色、青灰色或蓝黑色2、健康的头发：发根与发梢颜色一致，发质与数量统一，有自然光泽，无分叉等；下面一些常见的头发问题您有吗? 是那些_________A、头屑B、干燥弹性差分叉易拨掉C、缺少光泽D、色素少少白头E、弯曲卷发F、头发竖立G、稀疏脱发3、您有下列眼睛问题吗?是哪些_______A、怕光B、轻易疲惫视力下降C、干眼病(眼睛自觉干燥并疼痛)D、夜盲(黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍)4、您有以下口腔问题吗? _____ A、唇部干燥脱皮有细裂纹B、口臭C、口腔溃疡D、牙龈出血5、您有以下症状吗?________A、常常感冒、身体酸沉、免疫力下降B、头晕乏力、注重力不集、中记忆力下降、情绪低落甚至抑郁C、肝火旺烦躁易怒D、常常失眠E、常常便F、嗜睡、常感困乏欲眠、睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉、睡眠质量下降G、食欲不振没胃口、吃什么都不香或根本不想吃健康是人生的最大财富.，饮食运动睡眠是人们防备、改善与减少疾病最根本、最便宜、效果最好的三种方法，通过平衡饮食、适量运动及充足睡眠等调节就可以使人们达到一个比较理想的健康状态。
月度幼儿营养与饮食情况调查
月度幼儿营养与饮食情况调查
背景
- 本调查旨在了解幼儿园内幼儿的营养与饮食情况，为制定合理的饮食计划提供依据。
- 调查对象为幼儿园所有在册幼儿，包括学龄前和小学部的幼儿。
- 调查将通过问卷形式进行，采集幼儿的饮食习惯和营养摄入情况。
调查内容
1. 幼儿姓名（非必填）
2. 性别
3. 年龄
4. 每日饮食情况：
- 早餐：有无吃早餐，早餐内容
- 午餐：午餐内容
- 晚餐：晚餐内容
- 加餐：有无加餐，加餐内容
5. 饮食偏好：
- 喜欢吃的食物
- 不喜欢吃的食物
6. 体重情况：
- 最近一次体重测量结果
- 是否存在体重异常情况（如肥胖或消瘦）
7. 营养补充品使用情况：
- 是否使用过任何营养补充品（如维生素、钙片等）- 使用的补充品种类和频率
调查方法
1. 为每位幼儿准备一份问卷
2. 保证问卷的匿名性，不要求填写姓名
3. 由班主任或教育工作者协助幼儿填写问卷
4. 确保问卷填写的准确性和完整性
数据分析
1. 收集并整理所有问卷数据
2. 统计饮食情况、喜好食物和体重情况等数据
3. 分析幼儿的饮食习惯和营养摄入情况是否符合健康标准
4. 根据分析结果制定相应的饮食计划和营养补充方案
结论
根据本次调查的结果，我们可以更好地了解幼儿的营养与饮食
情况，并针对性地制定合理的饮食计划。
通过提供营养均衡的饮食，我们可以促进幼儿的健康成长和发展。
为了保证幼儿的营养摄入和
健康状况，建议定期进行类似的调查，并根据调查结果进行相应的
调整和改进。
幼儿园膳食问卷调查表
幼儿园膳食问卷调查表尊敬的家长：为了更好地了解幼儿园学生的饮食习惯和营养状况，我们特别制定了以下问卷，请您在填写时如实提供相关信息。
感谢您的配合与支持！基本信息：1. 学生姓名：_______________ 学生性别：___ 年龄：___2. 家长姓名：_______________ 家长联系方式：_______________饮食习惯：1. 学生通常在家吃的早餐是什么？（可多选）①燕麦片或玉米片等麦片类食品②面包、饼干、蛋糕等面点类食品③汉堡、薯条等快餐食品④馒头、包子、饺子等主食类食品⑤牛奶、豆浆、果汁等饮品类食品⑥水果、蔬菜等食品⑦其他：_____________________2. 学生平时喜欢吃的零食是什么？（可多选）①饼干、蛋糕、糖果等甜食类食品②薯片、花生等油炸类食品③肉干、火腿等肉制品类食品④坚果、果干等干果类食品⑤其他：_____________________3. 学生平时喜欢喝的饮料是什么？（可多选）①矿泉水、白开水等纯水类饮料②牛奶、豆浆等乳制品饮料③果汁、汽水等碳酸饮料④茶、咖啡等饮品类饮料⑤其他：_____________________4. 学生是否有吃早餐的习惯？（可单选）①是②否5. 学生是否有吃夜宵的习惯？（可单选）①是②否营养状况：1. 学生是否存在挑食、偏食等情况？（可单选）①是②否2. 学生是否有消化不良、便秘等消化问题？（可单选）①是②否3. 学生是否有过体重过重或过轻的情况？（可单选）①是②否4. 学生是否有过营养不良的情况？（可单选）①是②否5. 学生是否定期进行体检和营养状况检测？（可单选）①是②否签字：_______________________ 日期：___________________。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
营养膳食调查表
一、基本调查编号：
姓名：性别：年龄：
身高：厘米体重：公斤劳动强度：轻中重
作息时间：点起床，点休息，午休：是、否，分钟。
联系电话：家庭住址：
二：膳食调查
１、经常食用的主食是：A.大米 B.面食 C.粗粮 D.薯类 E.其它：
较喜欢的主食搭
配：
2、经常食用的蔬菜是：A.叶菜 B.根茎 C.瓜茄 D.鲜豆 E.菌藻
较喜欢的蔬
菜：
每天食用蔬菜的量：A.小于200克 B.300克 C.400克
D.500克
E.大于500克
3、每天食用水果种类：，共计
约：克
较喜欢的水
果：
4、经常食用的畜产品是：A.猪肉 B.牛肉 C.羊肉 D.内脏 E.其它：
较喜欢的畜产
品：
食用畜产品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次。
其他：（），（）次／周，约（）克／次；
（），（）次／周，约（）克／次；
5、经常食用的禽产品是：A.鸡肉 B.鸭肉 C.鹅肉 D.内脏 E.其它：
较喜欢的禽产
品：
食用禽产品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次。
6、经常食用的水产品是：A.海鱼 B.河鱼 C.虾 D.贝壳类 E.其它：
较喜欢的水产
品：
食用水产品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次。
7、经常食用的豆制品
是：
每周食用豆制品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次；
其他：（），（）次／周，约（）克／次；
（），（）次／周，约（）克／次；
8、每天食用奶类的量：A.鲜奶 B.酸奶 C.低脂奶粉 D.全脂奶粉 E.其它：
食用奶类的频率（）次／天，以（）为主，约（）毫升／次；
其他：（），（）次／周，约（）毫升／次；
（），（）次／周，约（）毫升／次；
9、每周食用蛋类的频率：（）次／周，以（）为主,约（）克／次；
10、每天饮水量（250毫升）：A.１杯 B.２～３杯 C.４～５杯 D.６杯以上
11.每天食用盐量：克
12、每天使用的烹调油：A.菜油 B.豆油 C.花生色拉油 D.大豆色拉油 E.调和油 F.葵花子油 G.其它：（）；用量：（）克/天。
13、早餐怎样安排：A.不吃 B.在外面凑合吃 B.在家中简单吃 C.在家中吃得较丰盛
早餐如何搭配： A.稀饭 B.米饭 C.牛奶 D.豆浆 F.水果 E.鸡蛋
F.粗杂粮
G.馒头
H.面条
I.蔬菜
J.其它：
14、中餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（）
15、晚餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（）
16、每日膳食搭配：A.以荤为主 B.荤素各半 C.以素为主 D.不吃素菜 E.全素食
17、一日三餐能按时就餐吗：A.按时 B.基本按时 C.很难按时 D.不按时
18、你认为一日三餐中饮食结构最合理的是：A.早餐 B.中餐 C.晚餐
19、经常加餐吗？是（），否（），（）次／周。
20、是否吸烟？是（），否（）；是否在吸烟环境生活？是（），否（）。
21、是否饮酒？是（），否（）；（）次/周，（）毫升/次，（）酒。
22、是否经常食用如下食品：
A.油炸食品
B.烟熏食品
C.腌腊食品
D.饼干
E.膨化类食品
F.快餐
G.方便面
H.火腿肠
I.碳酸饮料
23、经常使用的烹调方法： A.煎炸 B.烧煮 C.炖煨 D.滑炒 E.熏烤 F.其它：
24、每餐就餐时间：A.〈5分钟 B.5-10分钟 C.10-20分钟
D.20-30分钟
E.30分钟
25、是否喜食辛辣食品：是（）否（）。
26、你如何调节自己的饮食 A.随心所欲 B.家人安排
C.自己合理控制
D.仿照别人
27、你对合理膳食的基本要求知道多少：A.全知道 B.基本知道
C.知道较少
D.不了解。
28、当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办：A.听之任之 B.和家人协商改善。
29、如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受？
是（）否（）。
三、疾病调查
1、是否有高血压：是（）否（），（／）mm／Hg，是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。
2、是否有高血脂：是（）否（），
总胆固醇T-CHOL ( )mmol／L，甘油三酯TG（）mmol／L，
是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。
3、是否有糖尿病：是（）否（），GLU葡萄糖（）mmoL/L，
是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。
4、是否有脂肪肝：是（）否（），是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。
5、是否有痛风：是（）否（），是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。
6、是否有其它慢性病（），是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。
7、每周运动几次：（）次/周，（）运动，（）时间。
8、是否接受疾病饮食调理：是（）否（），是否接受疾病保健食品调理：是（）否（）。
9、其它疑问：
填表时间：年月日。