葡萄胎1例病例分析

葡萄胎1例病例分析

发表时间：2017-10-30T15:37:28.610Z 来源：《医药前沿》2017年10月第29期作者：黄继梅王利（通讯作者）

[导读] 患者女，27岁，因“停经3月余，阴道流血5天”入院。

（上海市宝山区罗店医院上海宝山 201908）

【中图分类号】R711.75 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）29-0246-02

1.临床资料

患者女，27岁，因“停经3月余，阴道流血5天”入院。患者平素月经规则，经量中等，无痛经史。LMP：2016.11.16，停经后早孕反应明显。5天前出现少量阴道流血，B超检查提示“葡萄胎”。患者近一周偶有咳嗽，无胸痛及呼吸困难等症状，患者3年前孕足月因“羊水过少”剖宫产，手术顺利。入院查体：T 37.1℃，P 112次/分，R 20次/分，BP 135/85mmHg，腹部：腹部膨隆，无腹式呼吸，腹壁柔软，下腹部见一长约10cm纵形陈旧性瘢痕，无腹部压痛，宫底脐下2指，质软。妇检：外阴呈已婚式，阴道通畅，阴道壁光滑，内见少量血性分泌物，有异味；宫颈着色，中度糜烂，无触血。宫体前位，大小：增大如孕16周，质软，活动度尚可，无压痛。双侧附件区稍增厚，未扪及

明显包块，无压痛。血HCG1523500mIU/ml，B超：宫腔内蜂窝状组织，147×145×84mm，考虑葡萄胎，双侧卵巢囊肿。心电图：窦性心动过速。血常规：红细胞2.64×1012/L，血红蛋白82.0g/L，红细胞压积23.600，血小板143×109/L。胸部CT提示：双肺多发结节，性质待查。头颅CT未见明显异常。患者入院完善相关检查，纠正贫血，在备同型红细胞悬液、抗生素预防感染后行葡萄胎吸宫术，吸出组织物约2400ml（组织物及血），手术顺利，组织物送病理。术后复查血常规：红细胞1.92×1012/L，血红蛋白62.0g/L，红细胞压积17.100。为纠正贫血，分两次共予输同型红细胞悬液8u。术后1天复查血HCG443580mIU/ml，术后5天复查血HCG113242mIU/ml。第一次葡萄胎吸宫术后病理示：“宫腔刮出物”完全性水泡样胎块，伴滋养叶细胞中度增生。复查血常规示贫血明显好转，肝肾功能、凝血功能、心肌酶谱均未见明显异常。1周后查体：T 35℃，P 79次/分，R 20次/分，BP 130/85mmHg，腹部平软，无压痛，宫底耻上未及。妇检：外阴呈已婚式，阴道通畅，阴道壁光滑，内见少量血性分泌物；宫颈着色，无明显紫兰结节，中度糜烂，无触血。宫体前位，大小：增大如孕10周，质软，活动度尚可，无压痛。双侧附件区稍增厚，未扪及明显包块，无压痛。B超示“宫腔内不均质回声，范围57×30mm，双侧卵巢多发囊肿”，予行葡萄胎第二次清宫术。病理报告（第二次刮宫术）：多量凝血块和变性组织，少量底蜕膜偶见退化及增生的滋养叶细胞；另见少量肌纤维组织。复查肝肾功能未见明显异常，与行MTX+CVF预防性化疗，期间出现血压升高至160/110mmHg，与硝苯地平口服降压，血压降至130/80mmHg，控制平稳。血HCG下降至1748mIU/ml。复查胸部CT示“左肺上叶及下叶背段结节”。化疗期间出现口唇粘膜浅表溃疡，通过口腔护理、过氧化氢漱口、维生素C片口服等治疗，溃疡好转。化疗后复查血HCG820.1mIU/ml。出院后定期随访血HCG及胸部CT正常。

2.讨论

葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质高度水肿，形成大小不一的水泡，水泡间相连成串，形如葡萄，亦称水泡状胎块。葡萄胎分为两类：（1）完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受累，整个宫腔充满水泡，弥漫性滋养细胞增生，无胎儿及胚胎组织可见；（2）部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛肿胀变性，局部滋养细胞增生，胚胎及胎儿组织可见，但胎儿多死亡，有时可见较孕龄小的活胎或畸胎，极少有足月婴诞生。发病可能与营养因素、感染因素、内分泌失调、孕卵缺损、种族因素及原癌基因的过度表达及抑癌基因变异失活等有关。多有停经后阴道流血、腹痛，见子宫异常增大、变软。由于增生的滋养细胞产生大量HCG，多有妊娠呕吐及卵巢黄素囊肿，葡萄胎清除后黄素囊肿可自行消退。黄素囊肿可贮藏大量HCG，故葡萄胎排出后合并有巨大黄素囊肿的患者，血和尿HCG消失比一般患者慢；又因葡萄胎患者子宫增大速度快，子宫内张力大，因此妊娠中、早期即可出现妊娠高血压综合征，甚至发生急性心力衰竭或子痫；少数葡萄胎患者出现轻度甲亢，血浆甲状腺素浓度上升，但出现明显的甲亢体征仅约2%，葡萄胎清除后症状迅速消失。本例患者停经后无B超检查，未及时发现病情，各种症状明显，入院后准备充分后行葡萄胎吸宫术及第二次清宫术，血HCG下降显著。因该患者“葡萄胎排出前HCG值异常增高、滋养细胞增生明显、出现可疑转移灶者且无条件随访，故予行预防性化疗。该患者出现葡萄胎合并有重度妊高征，血压达160/110mmHg，无子痫，降压后血压下降平稳。正常情况下，葡萄胎排空后，血清hCG稳定下降，首次下降至正常的平均时间为9周，最长不超过14周。若葡萄胎排空后hCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤。

当出现下列高危因素时要考虑为高危葡萄胎：hCG>100000U/L；子宫明显大于相应的孕周；卵巢黄素化囊肿直径>6厘米或双侧黄素化囊肿；年龄40岁；小葡萄；重复葡萄胎史；妊娠并发症：妊娠剧吐、甲状腺功能亢进等。再发倾向：1次葡萄胎后，再次葡萄胎的发生风险不足1/50；2次葡萄胎后再次葡萄胎的风险为1/6；3次葡萄胎后再次葡萄胎的风险为1/2。随诊极为重要，随诊可早期发现恶变，及时采用化疗。葡萄胎于清宫后应每周查血尿HCG1次，待降至正常后，每半月1次，至3个月后，每月1次，持续至1年，以后每半年1次，持续2年。随诊应特别注意血尿HCG变化，同时还应行妇科检查了解子宫复旧情况，注意患者有无阴道异常流血、咯血及其他转移灶症状。并行盆腔B超、胸部X线片或CT检查。葡萄胎恶变大多发生于1年之内，但也有长达10余年者，故随诊年限应坚持10～15年以上。