支气管肺癌的诊断与鉴别诊断
原发性支气管肺癌早期诊断
5．鳞状细胞癌抗原(SCC-Ag)：对肺鳞状细胞癌疗 效监测和预后判断有一定价值。
但血肿瘤标志物敏感性和特异性都较低，尚不能 用于肺癌高危人群的筛查
(三)痰细胞学检查：
1、简单、无创：连续3 d留取清晨深咳后的 痰
2020/3/3
(二)血液肿瘤标志物检查
1．胃泌素释放肽前体（pro--GRP)：可作为小细胞 肺癌诊断和鉴别诊断的首选标志物。
2．神经特异性烯醇化酶(NSE)：用于小细胞肺癌 的诊断和 于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。
2020/3/3
主要手段
一、收集临床信息 二、无创检查 三、有创检查 四、肺癌早期诊断 五、微创活检技术的应用 六、多学科合作
2．注意肺癌相关症状和体征
持续性无痰或少痰的刺激性咳嗽 痰血或咯血 气短或喘鸣，听诊时可发现局限或固定性哮鸣音； 发热，抗生素治疗效果不佳； 体重下降； 出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指
CT四维磁导航：在原先胸部肿瘤介入或穿 刺术中，由于呼吸动态的影响，CT影响追踪 定位存在3—5厘米的误差，具有一定医疗风险 。而一些CT定位难度较大的微小病灶，往往 无法进行穿刺或介入治疗。四维磁导航技术 是一种4D影像导航系统，它在CT定位图像的 基础上，通过电磁跟踪系统实现人体内导航 ，在病人动态呼吸的情况下，定位精确度可 提高到1毫米，大大降低治疗风险，扩大了诊 疗可及性，缩短了诊疗时间。
3）通过监测k-ras的12位密码子是否发生突变进行肺癌的早期诊断， 对有k-ras突变的肺癌诊断准确率为50%，在患者临床症状出现前4年 就可检测到阳性结果；
肺癌的诊断与鉴别诊断
提高诊疗水平
加强肺癌的诊疗能力，提高肺癌的诊疗水平， 为患者提供更好的治疗服务。
加强国际合作
加强国际合作，共同研究肺癌的预防和治疗 策略。
公共卫生政策建议
制定相关法律法规
制定严格的控烟法律法规，限制烟草 广告和销售，保护公众免受二手烟的 危害。
加强监测与评估
非小细胞肺癌
包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等，占肺癌的80%-85%。
小细胞肺癌
恶性程度较高，占肺癌的15%-20%。
肺癌的病因
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吸烟
吸烟是肺癌的主要危险因 素，约80%的肺癌与吸烟 有关。
职业暴露
长期接触石棉、砷、铬等 有害物质会增加患肺癌的 风险。
遗传因素
家族遗传易感性也是肺癌 发病的重要因素之一。
实验室检查
病理学诊断
痰液细胞学检查、肿瘤标志物检测等实验 室检查有助于肺癌的诊断和鉴别诊断。
通过穿刺活检或手术切除等方式获取肺部 病变的组织标本，进行病理学诊断是确诊 肺癌的金标准。
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肺癌的预防与控制
预防措施
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戒烟
戒烟是预防肺癌最有效的措施 ，可以显著降低肺癌的发病率
。
减少职业暴露
如肺肉瘤、肺母细胞瘤等，其临床表现和影像学表现与原发性肺癌相似，鉴别诊断需要结合病理学检查结果。
鉴别诊断的方法与流程
病史采集
影像学检查
详细了解患者的病史、症状、体征等信息 ，特别是吸烟史、职业暴露史等肺癌高危 因素。
胸部X线、CT等影像学检查是诊断和鉴别诊 断肺癌的重要手段，可发现肺部占位性病 变、淋巴结肿大等异常表现。
呼吸系统疾病鉴别诊断
呼吸系统疾病鉴别诊断上感：1.过敏性鼻炎：起病急骤，常表现为鼻粘膜充血和分泌物增多，伴有突发的连续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大量清涕，无发热，咳嗽较少。
查体可见鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多，皮肤针刺过敏试验可明确过敏原。
2.流行性感冒：起病急，鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴高热、全身酸痛和眼结膜炎症状。
取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞涂片，免疫荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于诊断。
3.急性气管、支气管炎：表现为咳嗽咳痰，鼻部症状较轻，血白细胞可升高，X 线胸片常可见肺纹理增强。
4.急性上呼吸道感染：鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。
肺部无异常体征。
胸部X线正常。
肺炎1.肺结核：多有全身中毒症状如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。
X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内传播。
痰中可找到结核分枝杆菌。
一般抗菌治疗无效。
2.肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。
血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可确诊。
肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。
若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。
3.急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随病程进展，咳出大量浓臭痰为肺脓肿的特征。
X线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。
4.肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。
X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。
D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气／灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。
原发性支气管肺癌病例分析
原发性支气管肺癌病例分析病例摘要：男性，58岁，室内装修店主，因咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院。
患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰，伴右胸背胀痛，无发冷、发热、心悸、盗汗。
曾于附近医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳生药，疗效不显著。
1周来间断痰中带血，有时血多痰少，但无大量咯血,即来院就诊。
发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。
既往无肺炎、结核病史。
吸烟30余年，每日1包左右。
近5年从事室内装修业务，经常检查装修情况。
查体：T37°C,P82次J分,R20次/分，BP124∕84mmHg o发育正常，营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染。
双侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位，无声嘶。
双胸廓对称，叩清，右上肺可闻及干啰音，无湿啰音，左肺呼吸音正常，心率82次/分，律齐，无杂音。
腹平软、未及肝脾或肿物。
未见杵状指，膝反射正常。
未引出病理征。
辅助检查：Hb120g∕1,WBC8.1×109∕1,胸部X线片示,右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。
分析步骤：1.诊断及诊断依据这是一份呼吸科咳嗽咯血病例，读完后初步印象是：原发性支气管肺癌。
其诊断依据是：(1)老年男性，亚急性病程。
(2)刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰2个月，伴右胸背胀痛，间断小量咯血1周。
(3)既往吸烟30余年，从事室内装修5年。
(4)查体：右上肺可闻及干啰音，无湿啰音。
(5)辅助检查胸片示右上肺前段有一约3cmx4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。
2.鉴别诊断(1)肺炎：多起病急骤，畏寒、发热、咳嗽、咳脓痰,血白细胞多升高，胸片见炎症渗出阴影或肺实变影。
患者起病较缓，无畏寒，高热，血白细胞正常，胸片表现与本病不符，考虑可能性较小。
(2)慢性支气管炎：患者慢性咳嗽，咳痰，应考虑该病可能。
但本病多病程漫长，迁延不愈，反复发作，逐渐加重，早期胸片可无异常，随病程进展可出现肺纹理增粗，紊乱。
肺癌的X线诊断与鉴别诊断
圆形 或分 叶状 ， 边缘 毛糙 ， 密度 中等。有 的癌 瘤细胞 浸润 支 气管壁及周围肺组织 ， 或肿块周围有阻塞性肺 炎时也可呈浸
润 现 象 ， 浸 润 阴影 的密 度 一 般 较 高 ， 数 病 例 可形 成 空 洞 。 但 少 此 型 癌 瘤 在 浸 润 阴影 内 常于 某 一 部 位 仍 能 显 示 肿 块 的边 缘 ， 此点为诊断癌瘤 的要点 。某些病例特点是 在早期 ， 透视转 在
野 与纵 膈 或 心 血 管 阴 影 相 交 呈 钝 角 ， 肺 肿 瘤 则 呈 锐 角 。 而
胸腔各液是肺癌和渗出性胸膜炎的常见征象 ， ｘ线上 从 分清性质较为 困难 ， 均显示密度较高 、 纵膈被推 向健 侧移位 。 当肿瘤阻塞了支气管引起肺不张时 ， 内虽有 大量各液 的表 胸
现， 而纵膈并不移位 ， 此点对诊 断有重 要价值 ， 水常可将肺 胸 内的原发肿瘤遮盖 ， 以抽 液注气 后检查 能发 现肺 内肿 瘤。 所 对外围型肿瘤 ， 应摄取 向健侧 侧卧位 的后前 位照 片 ， 中央 对
此型原发于气管 、 主支气管或叶支气管 ， 位于肺 的中央。 因肺 内带结构较多 ， 阴影交错重叠 ， 早期病 变范围小 ， 有时不 易确认 。如 临床提示有肺癌可能 ， ｘ线 表现不能完全 确认 而 时 ， 不 可 否定 ， 做 Ｃ 也 可 Ｔ或纤 支 镜 检 查 。ｘ 线 表 现 主要 分 为 管内型 和管外型 。管 内型 由于管壁受 侵而 致支气 管腔不规 则狭窄 、 厚 。而 呈环 形或 条 索状 阴影 。阴影 可呈 小 结节 增 状、 片状、 叶状 和团块 状 。其 特点 为孤 立 ， 围无 卫 星病 分 周
一
（ 收稿 日期 ： １ ．． ６ ２ ０ ５２ ） ０
２ ３２ 其他 ．．
细支气管肺泡癌的CT诊断与鉴别诊断
本 组 ２ ￣ 病 人 ， 男 ２ 例 ， 女 ７ ，年 龄 ２ — ６ ，平 均 ９１ Ｊ ２ 例 ５ ８岁 ５ ． 岁 ，采 用 Ｓ Ｍ Ｔ Ｍ Ｍ Ｔ Ｏ Ｔ 对 ２ 例 进 行 ｌｍ 层 厚 ５５ Ｏ Ａ Ｏ Ｅ Ｏ Ｉ Ｎ Ｃ 机 ９ Ｏｍ
管 束 集 中 征 ３ （ ３ ３ ） ，密 度 不 均 匀 边 缘 之 ｃ 值 ６ Ｈ 左 例 ３ ．％ Ｔ ０ｕ 右 ， ５ 增 强 后 边 缘 增 强 在 ｌ ～ ６ Ｈ 之 间 。低 密 区 增 强 在 例 ８ ０ｕ １ ￣ ２Ｈ 之 间 （ 能 为 部 分容 积 效 应 ）． ２ ５ｕ 可
顾 性 分 析 。 结 果 ： （ ）空 泡 证 及 支 气 管 充 气 征 、 支 气 管 血 管 束 集 中 征 为 孤 立 结 节 型 Ｂ Ｃ 炎 症 型 Ｂ Ｃ 见 征 象 ，可 用 于 鉴 别 诊 断 ； （ ）结 １ Ａ及 Ａ常 ２
节问小叶间隔增厚及 结节 间小磨 玻璃密度、细胞状影为多 中心 型或弥漫型Ｂ Ｃ Ａ 的特征性表现 ： （ ）跨叶生长及ｃ 血管造 影征 为实变 型Ｂ Ｃ ３ Ｔ Ａ 的特征性表现 ； （ ）病灶 内密度不 均为各型Ｂ Ｃ ４ Ａ 的特点 ，其增强及Ｈ Ｃ 扫描价值 尚待进一步研 究。提示薄层ｃ 及Ｈ Ｃ 对各型Ｂ Ｃ ＲＴ Ｔ ＲＴ Ａ 的诊断、
医 疗 论 坛
Ｍ ｅ ｉａ ｒａ ｍ ｅ ｔＦ ｒ ｍ ｄｃ ｌＴ ｅ ｔ ｎ ｏ ｕ
中 国 民 族 民 间 医 药
Ｃ ｉｅｅ Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ｈ ｏ ｄｃｎ ｎ Ｅ ｈ ｏ ｈ ｒ ｃ ｈｎ ｓ ｏ ｒ ａ ｆＥｔ ｎ ｍｅ ｉｉｅ ａ ｄ ｔ ｎ ｐ ａｍａｙ ・６９ ・
对Ｃ 检 查 方法 、诊 断 及 鉴 别 诊 断 作 进 一 步 探 讨 。 Ｔ
肺癌的分类及影像学鉴别诊断
肺癌的类型包含：中央型肺癌和周围型肺癌两种类型。
〔一〕中央型肺癌中央型肺癌系起自三级支气管以内的肺癌。
病理组织分型发生于支气管的肺癌多数为鳞癌，也可为未分化癌，腺癌少见。
按生长类型分为：1、管壁型：癌瘤沿支气管壁内浸润生长，管壁轻度增厚或明显增厚。
管腔不同程度狭窄或梗阻。
2、管外型：癌瘤穿过支气管外膜，在支气管壁外形成肿块，支气管可有不同程度的狭窄。
3、管内型：癌肿自支气管粘膜外表向管腔内生长，形成乳头、息肉或菜把戏肿块，逐渐引起支气管堵塞。
中央型肺癌的影像学表现：1.X线表现：①癌瘤局限于粘膜，未构成支气管的狭窄及堵塞者，X线上可无阳性表现。
②癌瘤致支气管狭窄，可出现一侧或叶的肺气肿。
深呼气位照片易于显示。
③癌瘤致支气管狭窄，造成分泌物引流不畅，则出现堵塞性肺炎。
④癌瘤致支气管堵塞则出现堵塞性肺不张。
其它，癌瘤向支气管外蔓延，形成肺门区肿块。
右上叶肺癌可出现典型的横“S〞征。
⑤癌瘤主要向支气管管外蔓延，在肺门区形成肿块及结节，边缘多呈分叶状或欠规则。
右侧者可示肺门角消逝。
⑥支气管体层示支气管壁不规则增厚，管腔局限性不规则狭窄甚至截断。
可见软组织肿块。
⑦支气管造影示管腔对称性或不规则狭窄，支气管阻断及杯口样充盈缺损。
2.CT表现：①肿瘤沿支气管壁生长，显示支气管壁不规则增厚和管腔狭窄，甚至造成支气管闭塞。
②肿瘤致支气管狭窄而发生堵塞性气肿、堵塞性肺炎，甚至发生肺脓肿。
③肿瘤形成较大肺门肿块，此时多合并肺不张，肿块与不张肺相连，形成“S〞状或反“S〞状边缘。
④中央型肺癌可直接侵犯纵隔，表现为与肺门肿瘤相连的纵隔肿块，增强检查不但有助于鉴别肺门肿块与血管，且可显示肺门及与之相连的纵隔肿块呈同样程度强化。
3.MRI表现：①受累支气管呈鼠尾状或管状狭窄，甚至完全闭塞。
②正常肺门区支气管和肺血管为无信号结构且肺组织也无信号，因而易于觉察肺门区肿块。
③肿块常呈分叶状，T1加权像其信号略高于肌肉，而在T2加权像，肿块常为非均质高信号。
支气管镜检查对肺癌和支气管结核的诊断及鉴别诊断
［ ］ 刘卫 国， ５ 李洪 ， 刑雪 ， ．２ 等 １４例 ８ Ｏ岁 以上 老年 人胆石症
手 术 分 析 ［］ Ｊ ．中华 老年 医学 杂 志 ，０ ３ ２ （ ） ２７ ２０ ，２ ５ ：７ ．
［ 收稿 日期 ： １ ０ ０ 编校 ： ２ ０— ６— ４ ０ 郑英善 ］
支 气 管镜 检 查 对 肺癌 和支 气 管 结核 的诊 断 及鉴 别 诊 断
３ ４ 重视 围手术期处理 ： 年急性胆囊炎 合并症 多， ． 老 本组 ６ ７ 例有合并 症 ， 高达 ６ ．％ 。术前要全面评估 ， ０９ 老年患者手术前 充分检查 和准备 ， 制定个 体化 的治疗方 安是降低 手术 风险最
为 有 效 的 方 法 。术 后 要 注 意 并 发 症 的 防 治 ， 强 术 后 的 处 理 ： 加
等影像学上疑及支 气管结核 或 中心性肺癌 的患者 ， 应用 支气 管镜 可直 接观察病变形态特征和部位 ， 直视下取活 检标 本 ， 获 得病理学诊断 ， 对支气 管黏膜充 血水 肿 ， 腔狭窄或疑及周 围 管
型肺 癌 者 ， 检 或 刷 检 ， 定 诊 断 。 我 院 于 ２０ 盲 确 ０ ７年 １ ～ ０ ９ 月 ２０
内科 治疗后腹 痛症状 减轻 ， 但黄疸进 行性加深 、 腹部体征无好
转 ， 常 规 提 示 白细 胞 进 行 性 增 高 或 伴 发 热 。 血 ３ ３ 手 术 方 式 的选 择 ： ． 老年 人 耐 受 性 差 ， 式 选 择 以 简单 、 术 快 捷 、 效 为 原 则 。 根 据 患 者 的 不 同 情 况 ， 择 个 体 化 手 术 方 有 选
管结核患者中 ， 痰菌 阳性 ２ ３例， ３ ％ ； 占 ５ 阴性 ３ ， ５ ％ ； ９例 占 ９
肺癌的诊断鉴别方法有哪些
肺癌的诊断鉴别方法有哪些肺癌是肺部疾病的晚期，会给患者带来一定的危险，肺癌早期一般没有什么比较明显的症状，通常会伴随咳嗽、痰血、低热、胸痛、气闷等情况，这很容易迷惑患者，很多患者不在意，等到发现时，病情已经恶化，下面我们就一起看看关于肺癌的鉴别诊断方法。
诊断检查1.X线诊断为诊断肺癌最常用之手段，其阳性检出率可达90%以上。
肺癌较早期的X线表现有：①孤立性球形阴影或不规则小片浸润;②透视下深吸气时单侧性通气差，纵隔轻度移向患侧;③呼气相时出现局限性肺气肿;④深呼吸时出现纵隔摆动;⑤如肺癌进展堵塞段或叶支气管，则堵塞部远端气体逐渐吸收出现节段不张，这种不张部如并发感染则形成肺炎或肺脓肿。
较晚期肺癌可见：肺野或肺门巨大肿物结节，无钙化，分叶状，密度一般均匀，边缘有毛刺、周边血管纹理扭曲，有时中心液化，出现厚壁、偏心、内壁凹凸不平的空洞。
倍增时间短，当肿物堵塞叶或总支气管出现肺叶或全肺不张，胸膜受累时可见大量胸液，胸壁受侵时可见肋骨破坏。
2.CT检查在肺癌的诊断与分期方面，CT检查是最有价值的无创检查手段。
CT可发现肿瘤所在的部位和累积范围，也可大致区分其良、恶性。
以往认为钙化是良性病变的影像学特征，但在<3cm的肺阴影中，7%的恶性肿瘤也有钙化。
CT还可以清晰显示肺门、纵隔、胸壁和胸膜浸润，用于肺癌的分期。
腹部CT 对于观察腹内诸脏器如肝、肾、肾上腺等有无转移非常有帮助。
3. 磁共振(MRI)MRI在肺癌的诊断和分期方面有一定价值，其优点在于可以在矢状和冠状平面显示纵隔的解剖，无需造影清晰地显示中心型肿瘤与周围脏器血管的关系，从而判断肿瘤是否侵犯了血管或压迫包绕血管，如超过周径的1/2，切除有困难，如超过周径的3/4则不必手术检查。
肿瘤外侵及软组织时MRI也能清晰显示，对肺上沟瘤的评估最有价值。
在检查肺门和纵隔淋巴结方面，MRI与CT相似，可清晰显示肿大的淋巴结，但特异性较差。
4.支气管镜检查阳性检出率达60%～80%，一般可观察到4～5级支气管的改变如肿物、狭窄、溃疡等，并进行涂刷细胞学，咬取活检，局部灌洗等。
肺癌临床症状
肿瘤细胞侵犯
阻塞性炎症波及胸膜 侵及肋骨或脊柱 压迫肋间神经
癌痛三阶梯
中医定向透药疗法
艾灸
（二）肿瘤局部扩展引起的症状
2.声嘶 3.吞咽困难 4.胸腔积液
5.上腔静脉阻塞综合征
治疗前
治疗后
上腔静脉阻塞综合征
6.Horner’s综合征： 见于肺上沟癌 （Pancoast Cancer）
空洞壁薄、内有液平、周围有炎症改变 中毒症状明显：高热、大量脓痰等 痰病理、纤维支气管镜、CT等有助于检查
肺泡癌（细支气管-肺泡癌）
属肺腺癌的一个亚群,占2.8％～4％ 均位于肺的周边 大体形态可分为单个结节型、多发结节型及弥漫 型
与吸烟关系不大 与疤痕和纤维化有一定关系
临床表现 Clinical features
Start
Clinical features
原发肿瘤引起的症状 肿瘤局部扩展引起的症状 由肿瘤远处转移引起的症状 肺外表现
副癌综合征产生机制：
肿瘤产生具有生物活性的蛋白质或多肽类激素或 其前体 肿瘤导致自身免疫反应 肿瘤血管丰富及基底膜破坏→抗原组织物质进入 血流、毒素入血→正常生理性功能或其它毒性现 象的异常启动
副癌综合症意义
在肿瘤尚未暴露之前即有本征，可成为早期诊断 的线索，有利于提高治愈率 有时本征(如高钙血症)对患者远较肿瘤本身更具 危险性，需予以特殊的治疗 因治疗肿瘤，本症可消失，如再出现，则提示肿 瘤的复发，故有利于监测肿瘤的复发
异位ACTH综合症
表现为不典型的Cushing 综合征：色素沉着、水肿、肌 萎缩、低血钾、代谢性碱中毒、高血糖、高血压等。 大剂量地塞米松抑制试验阳性
原发性支气管肺癌
1.概述
主要内容
2.病因
3.临床表现
4.诊断
5.鉴别诊断
6.治疗
一、概述
• 1.定义：起源于支气管黏膜及腺体的癌症。
• 2.分类
• 1）临床：小细胞肺癌
•
非小细胞肺癌
（小细胞肺癌的恶性程度比非小细胞恶性程度比较高，
容易发生远处的转移。小细胞肺癌患者的生存期一般比
较短。）
3.胸外转移表现
颅内转移—神经症状 颅内压增高：头痛、恶心、呕吐、精神状态
异常。 癫痫发作、偏瘫、小脑功能障碍、定向力和
语言障碍
3.胸外转移表现
骨骼转移—骨痛、病理性骨折
多见于小细胞肺癌
腹部转移—胰腺炎症、阻塞性黄疸
4.非转移性胸外表现（副癌综合征）
内分泌及代谢：库欣氏综合征、高钙血症、低 钠血症、低钾血症、高尿酸血症等 皮肤：皮肌炎、异常的皮肤色素沉着等。 肌肉：肌无力综合征，重症肌无力等。 神经系统：精神异常、痴呆等。
• 1.2周围型肺癌
⑧ 空泡征 肿瘤内小的低密度影，为未闭塞的小支气管或肺泡， 多2～3 mm大小。
• 1.2周围型肺癌
⑨ 癌性空洞 恶性结节(肺癌)的中央缺血坏死，坏死物经支气管 排出形成空洞称癌性空洞。癌性空洞常为厚壁偏心空洞，洞 壁厚薄不均。
• 1.2周围型肺癌
⑩ 钙化 斑片状钙化位于肿 瘤中心， 肿瘤坏死后发生； 结节状钙化多位于周边， 肿瘤将原有钙化包裹所致。
提示结节为恶性结 节、肿瘤已向淋巴 管转移。
• 肿瘤向淋巴管转移主要有3种途径： ①纵隔肺门淋巴结转移，使癌细胞逆行通过淋巴系统向
肺内淋巴管扩散； ②肺毛细血管内的多发癌栓子通过毛细血管向血管周围 的淋巴管扩散；
原发性支气管肺癌临床表现
光局部照射产生光动力反应，使瘤组
织变性坏死。
五、生物缓解调节剂（BRM）
BRM为小细胞肺癌提供了一种治疗手 段，如小剂量干扰素（2×106单位）每周 3次间歇疗法。转移因子、左旋咪唑、集 落刺激因子（CSF）在肺癌的治疗中都能 增加机体对化疗、放疗的耐受性，提高 疗效。
六、中医药治疗
【预防】
【预后】
非小细胞肺癌治疗原则：
★早期患者以手术为主
★可切除的局部晚期（Ⅲa）患者可采取新辅助
化疗+手术治疗±放疗 ★不可切除的局部晚期（ Ⅲb ）患者可采取化 疗与放疗联合治疗 ★远处转移的晚期患者以姑息治疗为主
小细胞肺癌的治疗原则：
以化疗为主，辅以手术和（或）放疗；
一、手术治疗
原则
非小细胞肺癌的Ⅰ期和Ⅱ期应行以治 愈为目的的手术切除，对以同侧纵膈淋巴 结受累为特征的Ⅲ期病人，应行原发病灶 及受累淋巴结手术切除治疗．
（三）转移至肝
（四）肺癌转移至淋巴结
肺癌胸壁转移
肺癌脑转移
四、癌肿作用于其他系统引起 的肺外表现 （副癌综合征）。
1. 肥大性肺性骨关节病杵状指 (趾)
2· 男性乳房发育 促性腺激素 3. Cushing综合征 促肾上腺皮质激素 样物 4· 稀释性低钠血症 抗利尿激素 5· 神经肌肉综合征
6· 高血钙症
细支气管-肺泡癌
有两种类型的表现。 结节型与弥漫型 结节型与周围型肺癌的圆型病 灶不易鉴别。
肺癌胸膜转移－胸腔积液
三、磁共振 四、痰脱落细胞检查 五、纤维支气管镜检查
六、开胸手术探查 七、转移灶活检
对转移病灶施行活检，如肝、 淋巴结、骨骼或骨髓等。肿瘤累 及胸膜时胸腔穿刺结合胸膜活检 可提高临床确诊率。
支气管肺癌的x线诊断
周围型肺癌 分叶
周围型肺癌 毛刺
周围型肺癌
周围型肺癌
周围型肺癌
周围型肺癌
周围型肺癌
（四）胸膜凹陷征
肿瘤内的成纤维反应可使肿瘤邻近的脏层胸 膜皱缩向肿瘤凹陷而形成。
（五）部位
右肺较左肺多见，上叶前段居多。（结核常 发生在上叶尖后段、下叶的背段）
（六）钙化
癌肿钙化者较少见，为数个或单个小点状 或小结节状影。
（二）生长速度：
呈渐进性增大，早期生长较慢，直径达 2~3CM后，生长速度较快。其生长速度与 类型有一定关系。据统计肺内肿块一月内 增大一倍以上，或随访两年无增大者，肺 癌的可能性不大。
（三）形状和轮廓
多呈圆形，椭圆形或不规则肿块。叶间胸膜 可暂时阻止其生长，周围性肺癌大多数表现为 轮廓清楚，随着肿瘤体积增大，可形成分叶， 肿块边缘毛糙或有放射状细短毛刺
（四）巨块型
直径在5cm以上，分为： （1）规则巨块型 。 （2）不规则巨块型。
（五）弥漫型
病变位于肺腺泡或肺小叶内，呈多发粟粒 状和肺炎样表现。
三、根据起源部位分三型
（1）中心型 指发生在肺段及肺段以上支 气管的肺癌，以磷癌和小细胞癌最多见。
（2）周围型 指发生在肺段以下的肺癌， 以腺癌最多见，其次是大细胞未分化癌
支气管肺癌的x线诊断
绒
Ca 肺 转 移
肺肿瘤（pulmonary tumors）有原发性与转移 性之别。原发性肿瘤又分为良性及恶性。其
中以肺癌和转移瘤为常见。肺癌占恶性肿瘤 的98％。
原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma of lung）
亦称支气管原癌。起源于支气管上皮、腺 体或细支气管及肺泡上皮。
原发性支气管肺癌影像诊断
原发性支气管肺癌影像诊断近20年来，肺癌的发病率与死亡率急剧上升。
吸烟、大气污染及工业致癌物质为发病率升高的最主要因素。
临床与病理肺癌起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮。
从临床角度考虑，目前国内外主要根据其生物学行为不同，将肺癌粗分为小细胞肺癌（smallcelllungcancer）及非小细胞肺癌（non-smallcelllung cancer）两大类，后者又主要包括鳞癌（squamouscarcinoma）、腺癌（adenocarcinoma）、腺鳞癌（adenosquamouscarcinoma）和大细胞癌（largecellcarcinoma）等。
影像学上常按照肺癌的发生部位分为三型：①中央型：肿瘤发生在肺段和段以上支气管；②周围型：肿瘤发生于肺段以下支气管；③弥漫型；肿瘤发生在细支气管或肺泡，弥漫分布两肺。
肺癌的临床表现多种多样，最常见有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及发热等。
有时无临床症状，仅在查体中偶然发现。
其临床症状和体征取决于原发肿瘤的部位和大小、周围结构侵犯、转移灶的部位以及副肿瘤综合征等。
影像学表现（1）X线表现中央型肺癌：其病理类型按发生率高低依次为鳞癌、小细胞癌、腺癌和大细胞癌。
X线上，肺门影增深、增大和肺门区块影为其直接征象，同时常伴有间接征象，包括局限性肺气肿，阻塞性肺炎和肺不张等表现。
周围型肺癌：病理类型最常见为腺癌，其次为鳞癌和腺鳞癌等。
如发生于肺尖的癌，特称肺沟癌（pancoasttumor）。
其主要表现为肺内球形肿块。
肿块常见不规则的分叶、短细的毛刺和不规则的厚壁空洞等，肿块内钙化很少见。
弥漫型肺癌：病理类型最常见为细支气管肺泡细胞癌（bronchioalveocarcinoma）。
表现为两肺广泛分布的细小结节，较多为不对称分布。
病变呈进行性发展，有融合倾向。
融合病灶呈肿块状．其至发展为整个肺叶的实变，在融合病灶内可出现不规则支气管充气征。
（2）CT表现中央型肺癌：①支气管改变：主整包括支气管壁增厚和支气管腔狭窄。
肺癌的签别与诊断
肺癌的签别与诊断肺癌病初病症隐匿，尽早的检查有助于病者确诊病情。
因此，就往往造成病者不能及时的做肺癌的检查，以至于病情发展为晚期。
另外，肺癌的检查方法有很多种，可根据患者的身体情况及病情选择必要的肺癌的检查。
患者选对了肺癌的检查方法不只有助于诊断病情，而且还能间接地缩短的时间，不贻误患者的病情。
肺癌病例按肿瘤发生部位、病理类型和病程早晚等不同情况，在临床上呈现的症状和x线征象也多种多样，极易与其它肺部疾病混淆。
因此，肺癌特别是早期病例的鉴别诊断，对早期诊断早期治疗具有重要意义。
肺癌需与下列疾病相鉴别：1、肺炎早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎，应重点与肺癌相鉴别。
支气管肺炎起病急，一般是先寒战、高热、全身酸痛等毒血症状，然后出现呼吸道症状，抗菌药物治疗效果很明显，病灶吸收迅速而完全。
而癌性阻塞性肺炎炎症吸收较缓慢，或炎症吸收后出现块状阴影，且多为中央型肺癌表现，纤支镜检查、细胞学检查等有助于鉴别。
此外，当出现反复迁延不愈的局限性肺炎时，也应考虑肺癌可能。
尤其是段、叶性肺炎，伴有体积缩小者。
2、肺结核（1）结核球易与周围型肺癌相混淆，前者多见于年轻患者，影像学上可见到病灶边界清楚，密度较高，时有钙化点，周围有纤维结节状病灶，病变在较长时间内无变化。
（2）粟粒性肺结核需与弥漫型细支气管肺泡癌相鉴别，前者多有发热等全身中毒症状，但呼吸道症状不明显。
经纤支镜肺活组织检查可明确诊断。
（3）肺门淋巴结结核应与中央型肺癌相鉴别，结核多见于儿童、青年，多有发热等中毒症状，结核菌素呈阳性；肺癌多见于中年以上成人，发展快，呼吸道症状明显，痰脱落细胞检查和纤支镜检查有助于与肺癌的鉴别诊断。
3、肺胀肺胀是一种反复发作、迁延不愈的慢性肺部疾病。
多发生于40岁以上人群，以咳嗽、咯痰、喘息、胸部膨满为主症；肺癌则起病较为隐匿，以咳嗽、咯血、胸痛、发热、气急为主要临床表现，伴有消瘦乏力等全身症状，以为二者症状相似，较难鉴别。
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廖美琳. 肺部肿瘤学 2009: P36—381.缺少研究证明，肺癌危险性升高多大 程度上是由于家族的遗传易感性造成的
病理和分类
Pathological and classifications.
按解剖学部位分类
中央型肺癌
发生在段以上支气管 的肺癌，约占3/4，以鳞状 上皮细胞癌和小细胞未分化 癌较多见
Pancreas
Liver
Prostate
Stomach
60
Lung and bronchus
Colon and
rectum
Leukemia
40
Rate per 100,000 Rate per 100,000
20
20
0
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 1997
Year
肺癌的发病率 肺癌居我国恶性肿瘤发病率和死亡率的首位
✓ 总体发病率为89/10万
肺癌已经成为恶性肿瘤的第一位
城市居民发病率高于农村
陈万青等. 中国肿瘤 2013; 22(1):2-12.
WHO2012数据显示：肺癌是我国发病率，死亡率 最高的恶性肿瘤
16 14 12 10
8 6 4 2 0
1970
支气管肺癌
（Bronchogenic carcinoma, Lung Cancer ）
典型病例
55岁，男性患者反复咳嗽，咳痰半年，痰量 不多，为白色粘液痰带少量红色血丝，自服感 冒药治疗无效；胸部X线检查发现左肺门部肿 块； 吸烟史：30多年 每日20支左右。
2
该患者的临床特点? 为了明确诊断应作那些检查? 该病的诊断? 怎样鉴别诊断?
支修益. 中华临床医师杂志(电子版) 2011; 5(11):3125-3131.
肺癌的病因——被动吸烟
长期暴露于吸烟环境中的非吸烟者患肺癌 的风险比正常环境中非吸烟者高30%
非吸烟女性嫁给吸烟男性后患肺癌死亡的 风险明显高于嫁给非吸烟男性
支修益. 中华临床医师杂志(电子版) 2011; 5(11):3125-3131.
• 石棉 • 砷的无机化合物，铬、镍、镉化合物 • 煤焦油沥青挥发物 • 电离辐射 • 硫酸烟雾等
职业包括：
• 煤矿工人 • 化学工人 • 油漆工人等
廖美琳. 肺部肿瘤学 2009: P34.
男性职业暴露因素： 制造业：造船/铁路制造工人；漆工人；矿工 非制造业：木工；装配工； 公交司机及铁路工人
1980
1990
2000
东部
近30年肺癌的五年生存率无明显变化
40 35 30 25 20 15 10
5 0
I
II
III
IV
肺癌早期诊断困难
肺癌的危险因素
肺癌的危险因素
吸烟（被动吸烟） 职业及环境暴露（接触物质如砷、镍；吸
入物质如氡、石棉、粉尘等） 空气污染 接触放射线 家族聚集性，遗传倾向 慢性肺疾患
0
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 1997
Year
美国：肺癌每年死亡率等于胰腺癌、前列腺 癌、乳腺癌、结肠癌死亡率的总和
2011
胰腺癌
年
预
计
前列
死 亡
腺癌
人
数
乳腺癌
（
人
）
结肠癌
肺癌
Charles S,et al.Clin Chest Med.2011.32(4):1-61.
大细胞癌：透明细胞癌、巨细胞癌两种类型 腺癌混杂亚型：黏液性腺癌、印戒细胞癌
小细胞肺癌
(small cell lung cancer)
中央型
肺癌是起源于支气管 粘膜或腺体的恶性肿 瘤，是原发性支气管 肺癌的简称。是一种 严重威胁人民健康和 生命的疾病。
CANCER MORTALITY RATES: U NhomakorabeaA 2002
Age-Adjusted Cancer Death Rates,* for
Females by Site, US, 1930-1997
女性职业暴露因素：洗衣/干洗店女工;橡胶业;陶瓷 业/玻璃制造业 非吸烟患者中职业和环境的暴露可能是其重要的 因素
空气污染
室内空气污染
环境烟草烟雾 固体燃料烟气：
空气污染
煤烟
木柴烟气
食用油油烟
室内氡
室外空气污染
廖美琳. 肺部肿瘤学 2009: P25-33.
汽车尾气
……
工业排放
家族史与疾病史
肺部既往疾病史(哮喘、慢性支气管炎、 肺气肿、胸膜炎、肺炎、肺结核)与肺癌 有一定关系
Females
80 Uterus
Breast
Pancreas
Ovary
60
Stomach
Lung and bronchus
Colon and rectum
40
Age-Adjusted Cancer Death Rates,* for
Males by Site, US, 1930-1997
Males
80
内容
1
概述
2
肺癌的危险因素
3
病理和分类
4
临床表现
5
实验室和特殊检查
6
诊断和鉴别诊断
4
概述
全世界恶性肿瘤致死的首要因素。我国 肺癌发病率从1973年至1990年平均年递增 率11.9%，为各种肿瘤之最。有专家预测， 2025年我国肺癌死亡人数将达90万至100万 人。
【定义】
Definition
吸烟：最重要的危险因素 与吸烟年龄，持续时间，吸烟量和吸入深度有关。 戒烟5年后发生肺癌的危险度降低，而更长期来看
，其危险度仍与戒烟前的吸烟量有关。 与个体基因的易感性相关，具较大个体差异。 吸烟与肺鳞癌、小细胞肺癌（SCLC）关系密切，
被动吸烟者也容易引起肺癌
职业与环境
肺癌是职业癌中最重要的一种 致肺癌的职业因素有：
周围型肺癌
发生于段及段以下支 气管的肺癌，约占1/4，以 腺癌较多见
组织学分类
小细胞肺癌（SCLC） 非小细胞肺癌（NSCLC） 鳞癌:包括乳突状型、透明细胞型、小细胞型和基
底样型
腺癌：包括腺泡状、乳突状和细支气管-肺泡癌
细支气管-肺泡癌(简称肺泡癌)属腺癌的一 个亚型，占肺癌的2.8-4%。
吸烟
肺癌最重要的因素是吸烟
• 约87%的肺癌病例可归因于烟草暴露
• 80%的男性和45%女性肺癌患者是由吸烟 引起的
• 吸烟者患肺癌的风险是不吸烟者的24倍
80%
吸烟
男性肺癌病因
烟草燃烧能产生超过4000种化学物质，其中
已确定致癌物质多达60种。
烟草烟雾中发现的致癌化合物主要包括多环碳 氢化合物(如苯并芘)，亚硝胺和芳香胺。