儿科住院病历模板

住院病历

姓名xx 家长姓名xx

性别男家长工作单位自由职业

年龄9月20天供史者吕一敏（患儿母亲）出生地南京市家庭住址栖霞区小卫街216-10-204民族汉族入院日期2012-02-21 09：00 联系电话记录日期2012-02-21 14：30 主诉：

咳嗽三天，发热两天

现病史：3 天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。

2 天前出现不规则发热，热峰

39.2 C，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。外院予头孢克

洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2 天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安，大便2 次/ 日，黄色稀糊样，无脓血及粘液，小便量正常，无明显体重下降。

过去xx：

体质一般,平时易出汗，有“婴儿湿疹”史。4个月时因“支气管炎”住我院治疗8天好转出院。7 个月时因“肠套叠”在我院外科行“肠套叠整复术”。

否认结核、麻疹、水痘等传染病接触史，否认药物及食物等过敏，无外伤史，否认血制品使用及输血史。

个人xx：

出生xx：

G1P1，孕38xx顺产，出时体重

3.1kg，Apgar 评分10 分，无窒息抢救史，新生儿期健康。母妊娠期体健，无感染

发热史。

喂养xx：

母乳喂养至6 个月，现为配方奶喂养。2 个月后加果汁，4 个月后加米汤，5 个月后加蛋黄，6 个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。

预防接种xx：

按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。

家族史：

父29 岁，母27 岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。祖母有“冠心病史10 年，家庭成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。

xx

T

38.9 C P 144次/分R 52次/分

一般状况：

发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。

皮肤粘膜：

皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。

淋巴结：

全身浅表淋巴结无明显肿大。

头部及其器官：

轻度方颅，前囟平软

2.0 x

2.0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发，无疤痕。

眼：

眼睑无水肿，眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。无眼球斜视，无震颤。耳：

耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛，听力

佳。

鼻：

外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

口腔：

口腔无异味，口周微绀，口唇无疱疹，无口角皲裂，乳牙6枚，齿龈无红肿，口腔粘膜光滑，无Koplik '斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔薄白，咽部明显充血，悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体无肿大，无声嘶。

颈部：

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。

胸部：

胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟，胸壁无肿块，无皮下积气。肺脏：

视诊：腹式呼吸为主，呼吸浅促，52 次/分，轻度吸气三凹征。

触诊：

两侧呼吸动度对称，两侧语颤哭时略增强，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：

呈清音，两肺对称。

听诊：

两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心脏：

视诊：

心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第4 肋间左锁骨中线外1cm 处。

触诊：心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动

范围约1cm。

叩诊：

左浊音界位于第四肋间锁骨中线外1cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘

外约

0.5cm 处。

听诊：

心率144 次/分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

桡动脉：

脉率144 次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉、水冲脉。

周围血管征：

无毛细血管搏动，无枪击音及Duroziez双重杂音，无异常动脉搏动。

腹部：

视诊：

腹部平坦、对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、条纹及色素沉着，右中腹脐旁见一3cm 长纵行走向陈旧性手术疤痕。

触诊：

腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未触及肿块。肝右肋缘下2cm,质软，无触痛，脾肋下未触及。

叩诊：

无移动性浊音,无波动感,肝脾区及肾区无叩击痛。

听诊：

肠鸣音4-5 次/ 分,无振水音,腹部无血管杂音。

肛门及外生殖器：

正常男婴式,肛门周围无糜烂,无肛裂。

脊柱及四肢：

脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，棘突无叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，肢端无发绀，无杵状指趾。

神经系统：

四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射、提睾反射未引出，膝腱反射、跟腱反射存在。Kernig征阴性，Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Brudzinski征阴性。

专科情况：急性病容，呼吸浅促，轻度鼻翼扇动，口周轻度发绀，气管居中，无颈静脉怒张，轻度吸气三凹征，两肺呼吸动度对称，哭时两侧语颤略增强，两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。

实验室及器械检查9

1. 血常规（2012-02-21 本院门诊）：WBC1

2.0X 10/L, N 70%, L 3Q%

Hb110g/L,R

BC4.0 x 1012/LPLT 212 x 1012/lCRP 13mg/L

2. 尿常规（2012-02-21本院门诊）：

蛋白阴性，WBC 2 3/HP。