脊柱手术后脑脊液漏的观察和护理

脊柱手术后脑脊液漏的观察和护理

作者：黄英燕

来源：《右江医学》2009年第05期

【关键词】脊柱手术;脑脊液漏;观察护理

文章编号:1003-1383(2009)05-0628-02

中图分类号:R 681.5047文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.069

脑脊液漏是脊柱手术最常见的并发症之一,有学者统计其发生率约为2.3%～4.9%。其发生与多种因素有关,除了椎管条件、粘连等本身因素外,不适当的手术操作也是造成脑脊液漏的重要原因。发生脑脊液漏后,如处理不当往往可形成脑脊膜假性囊肿、神经根损伤,严重者导致伤口感染不愈、蛛网膜炎或脑炎甚至死亡等[1]。我科2004年1月~ 2008年12月,共实行脊柱手术205例,术后发生脑脊液漏5例,发生率为2.4%。由于能及时发现,及时处理,没有发生脑脊髓膜炎的病例,全部治愈出院。现将护理体会报告如

临床资料

本组病例男3例,女2例,年龄46~54.5岁,平均52.1岁,均发生于胸、腰椎段的手术,3例是发生于腰椎间盘突出合并椎管狭窄者,2例为腰椎爆裂型骨折并发硬脊膜损伤的患者。发现脑脊液漏的时间为术后2~3 d,4例采用保守疗法,1例给予硬脊膜重新修补后愈合。本组病例在发现脑脊液漏后,均在48~72 h拔管,然后采用加压包扎或封闭漏口、用沙袋压迫切口等措施,5位患者均收到良好的效果。

观察与护理

1.生命征的观察和环境的要求手术后遵医嘱给予去枕平卧6 h,监测体温、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度,1次/h,并准确记录,直至平稳。观察病人有无头昏、头痛、腰痛、颈项强直等症状,同时注意观察双下肢的活动情况,及时发现术中误伤脊髓或麻醉意外。一般6 h后双下肢尚不能动弹,甚至感觉也没有恢复者要及时报告医生,查找原因并作出必要的处理。病室要求安静,空气流通好,温度和湿度适宜,避免嘈杂,使病人能很好地休息。

2.引流液的观察脊柱手术后,一般都放置引流管,这样有利于切口渗出物的引流,促进切口的愈合。护理上要保持引流管的通畅,每天从近端往远端挤压引流管3~5次,密切观察和记录切口

引流液的颜色、性质和量。是否发生了脑脊液漏,主要是通过观察切口引流液来判断的。术后24 h内引流液多为血性液,一般不超过300 ml[2]。如果第一天引流出的液体颜色较为清淡,伤口出血停止后仍有清亮的液体流出,术后3 d引流量仍>100 ml/d,则应考虑发生脑脊液漏的可能。应立即报告医生,将引流液送检,并采取相应的治疗和护理措施[3]。

3.心理支持脊柱手术的病人本来思想负担就很重,他们往往担心万一手术失败后会造成终身瘫痪或残废,再也无法过正常人的生活。当发生脑脊液漏后,病人往往紧张、恐惧,这时最好由医生给病人说明脑脊液的来龙去脉,使病人了解脑脊液可以自生;虽然发生了脑脊液漏,只要处理正确,对今后的劳动及生活都不会有影响,鼓励病人消除恐惧心理,以积极的心态接受治疗和护理。

4.体位的护理确诊为脑脊液漏后,要让病人绝对卧床,俯卧和侧卧位相交替进行,及时抬高床尾20~30 cm,防止因颅内压过低而发生的头痛。一般病人在拔管后用棉垫加压包扎伤口或用包有无菌巾的500克左右的沙袋压迫切口3~5 d。经处理后硬脊膜能够自行修复,脑脊液漏即停止。在脑脊液停漏后3 d将患者改为平卧位[4]。

5.防并发症的护理引流管和伤口是最常见的感染来源。引流管要妥善放置,保持引流通畅,避免受压、扭曲和因过度牵拉而自行脱出。发生脑脊液漏后,不但切口难以愈合,而且容易引起逆行感染,重者可波及颅内,危及生命。因此,要采取有效措施,防止感染的发生。其中包括保持敷料和床上用品及衣物的清洁、干燥,更换引流袋时,一定要严格执行无菌操作技术,引流袋放置的位置要低于切口的出口部位,防止因引流液逆流而引起逆行感染。除了预防因引流管和伤口而引起的感染外,还要防止其他因素引起的感染,如减少人员流动;指导病人戒烟,注意保暖,进行有效的咳嗽和排痰,防止呼吸道感染发生;定期翻身,多喝水,防止压疮和泌尿系的感染等并发症的发生。

6.饮食护理术后病人由于需卧床时间长,食欲差等可导致肠蠕动减慢,容易发生便秘。饮食护理中应给病人进食高蛋白、高热量、高维生素和富含膳食纤维的食物;配合给予按摩腹部等措施,可以促进肠蠕动,减少便秘的发生。在病情允许的情况下,给病人多喝水,以减轻便秘所造成的腹压和颅内压增高,也可以达到减少脑脊液从硬脊膜裂口渗出的目的。

讨论

脑脊液漏在脊柱骨折病人中可以由骨碎块直接损伤所致,胸、腰椎爆裂性骨折并发硬脊膜撕裂伤的发生率为18%~64%;如术中未给予修复可导致脑脊液漏发生。除了原发性损伤外,大部分为医源性。发生原因有椎管狭窄严重、黄韧带肥厚压迫硬脊膜并与其粘连、突出的椎间盘较大与硬脊囊粘连较重;按摩、多次注射类固醇药物及多次手术后硬脊膜与周围粘连造成手术困难、引起硬脊膜撕裂。另外术者经验不足,手术动作粗暴等也可造成脑脊液漏[1]。本组病例均在发现有脑脊液漏后48~72 h拔管,并加压包扎或重新缝合漏口、用沙袋压迫切口等。经处理后伤口3~5 d硬脊膜能够自行修复,脑脊液漏停止。脑脊液漏停止后,最好继续保持治疗体位,2~3

天后恢复正常体位,防止因过早平卧造成压力增大而再次发生脑脊液漏;避免用力咳嗽和排便等也是预防再次发生脑脊液漏的关键。术后用常压无菌引流袋接引流管,一旦发生脑脊液漏,要及时给病人作好解释工作,及早报告医生,并根据医嘱做正确的处理和准确的记录。床上用物、衣物和伤口上的敷料要保持清洁、干燥,这对防止感染十分重要。在此期间要特别注意全身情况,保持水、电解质平衡,营养差者应静脉补充营养,以利于病人的顺利康复。

参考文献

[1]初同伟,周跃,王建,等,脊柱术后脑脊液漏的护理[J].华南国防医学杂志,2008,1(22):63.

[2]钟俊,明江华,彭昊,等.腰椎手术合并硬脊膜损伤及脑脊液漏的处理[J].临床外科杂

志,2001,9(5):305.

[3]徐菁,彭付红.脊柱手术后脑脊液漏的观察与护理[J].护士进修杂志,2006,1(1):87.

[4]潘丽华,黄心英,张瑞林,等.腰椎手术后合并硬脊膜损伤及脑脊液漏的护理68例[J].实用护理杂志,2002,7(7):19.

(收稿日期:2009-09-09 修回日期:2009-09-29)

(编辑:梁明佩)