保险公司理赔培训

不轻易向客户承诺
理赔是一个专业性很强，责任重大 的工作。客户理赔通知时，营销员要热 情为客户服务，但在公司对赔案未作出 理赔决定之前，不能代表公司向客户做 任何承诺。属于保险责任的一定能够得 到赔付。
做好解释工作
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理赔结论为拒付 公司没有充分的证据，是不会作出拒付结论的， 所以拒付案件客户肯定存在严重的违反相关法律法规 或保险合同的行为，营销员应向客户解释清楚拒付原 因及拒付依据，维护公司利益。 拒绝承保续期的短期险 短期险的保险期间一般为1年，合同到期后只有 保险人和被保险人双方都同意的情况下，才能继续订 立保险合同。客户目前的情况已经不符合我公司的承 保条件，所以拒绝承保续期的短期险。
理赔流程
营销员在展业中注意事项
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营销员应告知客户的内容 详细解释条款内容，包括保险责任，责任免除，保险合同 失效、复效，医疗机构的要求，药品、检查项目的详细解释。
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客户应告知保险公司的内容 如实填写告知事项，包括职业、财务状况、投保史、理赔 史、家庭状况，尤其是健康告知，一定要如实填写。
常用医疗险理算原则
关爱康健医疗： 医疗保险金=（保险期间内被保险人住院或特殊门诊发生的属 于本合同保险责任范围内的累计医疗费用－被保险人从公费医疗 或社会医疗保险获得的累计费用补偿）×给付比例－年免赔额－ 保险期间内累计我们已给付的医疗保险金 关爱百万医疗： 一次就诊应当给付的医疗保险金=（被保险人每次就诊发生的 属于本合同保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗、社 会医疗保险取得的费用补偿-年免赔额余额）*给付比例 注：承担合理且必要的费用
帮助客户办理理赔
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面对理赔，客户往往会不知所措，营销员要帮助客户搜 集材料、确定权利人、指导其填写理赔申请书、授权委 托书，并及时将理赔材料送交公司（交接凭证—理赔资 料提交确认书）。
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营销员既是客户利益的维护者，也是保险公司的第一核 赔人，是保险公司与客户之间沟通交流和材料传递的桥 梁。
医疗费用分割
保险事故通知及要求
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投保人、被保险人或受益人在知道或应当知道保险事故发生之日起 10 天内通知公司。否则，应承担由于通知延迟致使我们增加的勘查、检验 等项费用（因不可抗力原因导致的通知延迟除外）。
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理赔通知内容包括：保险合同号，被保险人姓名，出险时间、地点、原 因、结果，就诊医院，联系人姓名及电话等。
理赔索赔时效
《中华人民共和国保险法》第二十六条规定：
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人寿保险的被保险人或受益人对保险人请求给付保险金的 权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。
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人寿保险以外的其他保险的被保险人或受益人，对保险人 请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生 之日起二年不行使而消灭。
催着客户来索赔
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理赔时效
业务人员应认真了解理赔的结论、理算过程、理赔时效等信息，做好面见客 户的准备。 至公司收到齐全的理赔资料，wk.baidu.com于事实清楚金额1000元以下的当天做出理赔 决定
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常规案件不需要调查的1-3个工作日做出理赔决定 常规案件需要调查的15个工作日做出理赔决定 重大疑难案件30个工作日内做出理赔决定 客户提出理赔异议后，应积极主动联系客服部解决好客户提出的异议
不可抗辩案例
投保人故意或者因重大过失未履行前款规 定的如实告知义务，足以影响保险人决定是 否同意承保或者提高保险费率的，保险人有 权解除合同。 n 前款规定的合同解除权，自保险人知道 有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭 。自合同成立之日起超过2年的，保险人不得 解除合同；发生保险事故的，保险人应当承 担赔偿或者给付保险金的责任。
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客户在多家单位可以报销时，其有权利首先到任何一家 单位进行赔偿。在保证客户利益的前提下，营销员应建 议客户首先到医保、工作单位或其他保险公司理赔。
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客户在上一个单位报销后，由其出具费用分割单，注明 原始金额和本次报销金额。留存原始票据的单位在复印 件上加盖公章后与分割单一同交给客户，以便于客户到 下一个单位进行理赔。
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《理赔申请书》主申请人和其他申请人均需填写，相关单证亲笔签名
申请保险金的权利人
包括被保险人、受益人、继承人、监护人、投保人。
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被保险人生存，权利人为其本人。 被保险人身故，指定受益人的，权利人为受益人；未指 定受益人的，按照遗嘱分配保险金，没有遗嘱的，权利 人为其法定继承人。
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权利人为未成年人时，由其监护人代理行使。 申请豁免保险费的权利人为投保人。
理赔基础培训
理赔基础知识 实现保障
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防止骗赔 和错赔
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理赔 作用
创立企业品牌
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规范经营
理赔实务操作中应遵循的基本法律原则
一、最大诚信原则 保险合同双方当事人在签订和履行保险合同过程中必须最大程度地互相诚信、 互不欺骗，善意全面地行使权利、履行义务。 二、保险利益原则 保险利益是投保人对被保险人具有的法律上认可的、确定的、经济上的利益。 确定保险利益是为防范道德风险，不具有保险利益的保险合同无效。 三、有利于被保险人的合同解释原则 对保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，应当 按照通常理解予以解释，即按保险合同的有关词句、有关条款、合同的目的、交 易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。如对保险条款有两种或两种 以上解释时，应当做出有利于投保人、被保险人或受益人的解释。
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关于签名（包括各类投保资料和问题件） 营销员必须面见被保险人，应该当面见到被保险人或其监 护人亲笔签名，任何人不得代签。
提醒客户出险及时通知保险公司
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当知道客户发生保险事故时，首先了解保险事故 的时间、地点、原因、处理状态，提醒客户相关 注意事项，并及时通知保险公司。
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出险后客户一般都比较着急，营销员首先要安慰 客户，并清晰、准确的提醒客户需要注意的事项， 为将来理赔和后期服务打好基础。
不实告知规定
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《保险法》第十六条规定： 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关 情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知 义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率 的，保险人有权解除合同。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解 除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任， 并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的 发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故 ，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
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常用医疗险理算原则
附加住院A款 社保已报销： 赔付金额=总费用 - 社保已报销费用 - 核定自费金额 社保未报销： 赔付金额=（总费用 - 核定自费金额）*35% 附加住院B款： 社保未报销： 赔付金额=总费用-核定自费金额（自费药品、材料费） 社保已报销： 理算金额 >分割单剩余金额，赔付分割单剩余金额 理算金额<分割单剩余金额，赔付理算金额
资料内容
1、保险合同与最后一期保费的缴费 凭证（保费收据或发票） 2、理赔申请书 3、被保险人身份证明 4、诊断证明书（医疗机构出具，加 盖印章） 5、门（急）诊病历 6、门（急）诊医疗费用原始收据及 其药品清单或处方[注] 7、住院医疗费用原始收据、费用结 算清单及用药明细清单[注] 8、出院小结 9 病理、X线、CT、B超等血液、影像 或其他方式的检查报告 10、意外事故证明 11、死亡证明 12、户口注销证明 13、丧葬证明 14、受益人或继承人身份证明 15、受益人或继承人与被保险人的关 系证明 16、身体伤残鉴定书 17、被保险人或受益人的存折（卡） 复印件（如选择银行转账） 18、遗产继承公证书等法律文件（未 指定受益人，继承适用） 19、保险金继承协议书（未指定受益 人，继承适用） 20、授权委托书（委托适用） 21、受托人身份证明（委托适用）
销售人员对理赔工作要认识到位，把理赔作为增加客户粘性、提高客 户满意度、二次开发的契机。 索赔时效：客户出险时间至客户拿到理赔金的时间，原则上不能超 过80天
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催着客户来索赔 团险维护人员的腿要勤 理赔人员再提速 业务员要积极配合 客户出险时效纳入业务人员品质管理的考核，对理赔出险支付时 效大于80天的，要对销售人员进行相应考核
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国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院。 不包括康复医院或康复病房、精神病院、疗养院、护理 院、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心、无相应医护 人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。
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团体保险协议中约定的医院
意外伤害需急诊救治的不受此限，但经急救病情稳定后，需转 入我们认可的医院进行治疗。
不同险种理赔所需单证
申请项目 意外医疗门诊 疾病住院医疗 意外住院医疗 意外收入保障 疾病收入保障 重大疾病（意 外） 重大疾病（疾 病） 意外高残/残疾 疾病高残 意外身故 疾病身故 应备资料编号 1、2、3、4、5、6、9、10、17、20、21 1、2、3、4、5、7、8、9、17、20、21 1、2、3、4、5、7、8、9、10、17、20、21 1、2、3、4、5、7、8、10、17、20、21 1、2、3、4、5、7、8、17、20、21 1、2、3、4、5、8、9、10、17、20、21 1、2、3、4、5、8、9、17、20、21 1、2、3、4、5、8、9、10、16、17、20、21 1、2、3、4、5、8、9、16、17、20、21 1、2、3、5、8、10、11、12、13、14、15、17、18、19、20、21 1、2、3、5、8、11、12、13、14、15、17、18、19、20、21
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重大伤亡案件一定要立即通知保险公司。 死亡案件必须在尸体火化前通知保险公司。 理赔通知电话： 4008895518
便于指导客户就诊医 院的选择、药品检查 的注意事项。
便于指导客户收集理赔 材料和及时提出理赔申 请
及时理赔通 知的必要性
便于理赔件的 及时调查取证 便于公司及时慰问、 探视客户
公司认可的医院
索赔资料的获取
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理赔申请书、保险事宜代办委托书—公司客服部门领取 门、急诊病历、处方和门诊医疗费用收据—医生、门诊收费处 住院费用收据、住院费用结算清单及用药明细—住院处 诊断证明—主治医生，需单独出具 病理等检查报告—门诊治疗在检验科，住院治疗在病历中 意外事故证明—意外事故处理机构出具，如交警部门、公安部门 死亡证明—由公安部门或二级以上医院出具 户口注销证明—公安机关户籍管理部门 丧葬证明—承办丧葬事宜的殡葬机构 被保险人与受益人或继承人关系证明—公安机关、公证机关 残疾诊断证明或鉴定书—法医鉴定中心或公司指定的医院 保险继承协议书—公司客服部领取（不得取消未成年人受益比例）
常用医疗险理算原则
意外险卡单： 赔付金额=（总费用-其他途径报销费用- 核定自费费用-100） *80% 医疗费、残疾保险金、身故保险金均按出险时职业类别进行 保额打折赔付 团体意外险： 赔付金额=（总费用-其他途径报销费用- 核定自费费用-约定 免赔额）*约定赔付比例 按出险时职业类别 以实缴保费/应缴保费 的比例赔付
常用医疗险理算原则
学平险： 赔付金额=（总费用-其他途径报销-核定自费金额 ） 后，按 投保单约定比例分段赔付。 学平险因有多类险种条款，故需打印电子投保单，以确定 赔付比例。（一般情况疾病住院医疗分段比例为：100免赔， 100-1000赔付50%，1000-5000赔付60%，5000-1万赔付70%， 1万-3万赔付80%，3万元以上90%。）