PDCA循环在护理病历书写管理中的应用
病历管理科运用PDCA循环提高病历首页手术及操作项目填写完整率
提高病历首页手术及操作项目填写完整率主题选定：国家卫计委医管司关于开展《医院质量监测评价》工作的通知中，要求全国各类三级医院在20XX年12月31日前必须完成医院质量监测系统（Hosp信息a1Qua1信息yMon信息OringSystem,HQMS）数据接口对应，启动医院质量指标监测工作。
病案首页数据浓缩医疗全过程，直接反映一家医院的综合管理水平和医疗质量。
启动HQMS,对医院、病案室、临床科室既是一种挑战.更是提高管理的一次契机。
按照国家卫计委的工作部署，我院从20XX年1月起启动病历首页与HQMS对接工作，在开展该项工作的过程中看到一些问题，比如，临床医生缺乏疾病及手术操作编码知识、对首页填报上传国家卫计委的重要性认知不足等，表现在病历首页手术及操作项目漏填等，其结果不能真实反映医院医疗技术和管理水平，也间接影响卫计委分析数据。
现况把握与原因分析：我院通过回顾分析20XX年3、4月病历首页上传HQMS数据.发现首页中手术及操作项目填写完整率分别为56.47%和61.72%o原因主要集中在以下4个方面：1.医院层面：制度和流程不够明确没有相关制度规定手术及操作编码必须填写范围；归档病历缺少对首页质控流程；直接上传电子病历首页而未经病案室编码员核实；信息逻辑判断能力欠缺，导致数据上传被系统退回；临床医师录入首页遇到困燎，难以找到具体沟通部门。
2.科室层面：科主任、主管医生对首页质量重要性认识不足；病历首页填写不及时，错过上传时限。
3.信息系统欠完善：电子病历系统对手术及操作漏写无提醒功能。
4.部门间协作需进一步加强：首页上传涉及医务部、信息、质管办、临床、病案室等多个部门，需要团队成员通力合作。
PDCA循环：P为改变上述现状，我院成立“提高病历首页手术及操作项目填写完整率”专项小组，组员来自医务部、病案室、信息中心、护理部、质量管理办等。
指标分子为“手术及操作项目填写例数”，分母为“病案统计系统中手术及操作例数”.目标值设定为98%。
PDCA循环管理模式在护理记录书写中的应用
训 练 手语 以作交 流 ， 备好 纸 笔作 书 面表 达 意愿 ； 或 备好 小镜子 、 巾等物 ， 作术 后照 着镜 子 练 习 自行 更 换气 纸 用 管套 、 除气 管造 口外 痰液 及 分泌 物 的 动作 ； 人 和 家 擦 病
间 ） 下午 麻 醉 师 评 医 ，
护理病历质量 。
李 菲 ， 平艳 ， 王 董 娜
摘 要 ： 目的］ 讨 Ｐ Ｃ 循 环 管理 模 式在 住 院病 人 护 理 记 录 书 写 中的 应 用 和 效 果 。 ［ 法 ］ ２ ０ 年 １月 ２ ０ ［ 探 Ｄ Ａ 方 在 ０７ ０ ７年 ４月 病 历 中 随 机 抽 取 １０份 ，０ ７年 ８月－ ２０ ２ ２０ － ０ ７年 １ ２月 实施 Ｐ Ｃ 循 环 管 理 模 式 随 机 抽 取 病 历 １ ０ ， Ｄ Ａ ２ 份 比较 两组 护 理 记 录 书 写 质 量 。 Ｅ ｅ果 ］ 运 用 Ｐ Ｃ 循 环 管 理 模 式 后 一 般 护 理 记 录单 、 重 护 理 记 录 单 的 质 量 均 有 不 同程 度 的 提 高 。 ［ ￣ ］ Ｄ Ａ 循 环 管 理 模 式 能 有 效提 高 Ｄ Ａ 危 结－ Ｐ Ｃ
维普资讯
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１ ０ ・ ２９
ＦＡ Ｍ Ｉ ＮＵ Ｒ ＳＥ ａ ２０ ＩＹ Ｍ ｙ， ０８ Ｖｏ１ Ｎｏ． Ｂ ．６ ５
洗澡 ， 防感 冒 ； 后 可 能 会暂 时失 去 语 言 能力 ， 前 可 术 术
１ ０ｄ左 右 。拔 管前 先 从 口试 进 食 ， 呛 咳等 现 象 方 可 无 拔 除 。营养 餐 由营 养 师 专 门 配 制 ； 后 主 要 用 药 有 抗 术 生 素 、 吐药 、 酸 药 、 血药 、 脉 营 养 液 等 ， 预 防 止 制 止 静 可 感染 、 防止 呕吐 、 保护 胃肠 黏膜 、 促进 伤 口愈 合 。
PDCA循环结合层级管理在护理电子病历质控中的应用
义（ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。结 论
Ｐ Ｄ Ｃ Ａ循 环结合层 级管理提高了护理 电子病历质 量及护士工作的主动性 ， 确保 了护理 电子病历 的真实性 、 客
观性 、 准确 性 、 规 范性 和 完 整性 ， 为 医疗 纠 纷 提 供 可 靠 的 法 律 依 据 。
【 关 键 词】 护理 电子病历 ；Ｐ Ｄ Ｃ Ａ循环 ；层级管理 ； 质量控制
意度 及护 士工 作主 动性 。经 过 １ 个 月 的实践 取 得 了 明显 效果 ， 现报 道如 下 。
１ 一 般 资 料
法， 其 体 系 运 转 的基 本 方 式 是 以计 划 （ ｐ ｌ ａ ｎ ） 、 执 行 （ ｄ ｏ ） 、 检查 （ ｃ ｈ ｅ ｃ ｋ ） 、 处理（ ａ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ） 的科 学 工 作 程序 进
．
Ｐ Ｄ Ｃ Ａ 循环结合层级管理在护理电子病历质控中的应用
华 秀凤 ， 许 金美 ， 邬 亚红 ， 唐 玉兰
（ 嘉兴 市第 一 医 院 ， 浙江 嘉兴 ３ １ ４ ０ ０ ０ ）
［ 摘 要】目的 探讨 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ循环结合层级管理在护理电子病历书写质控 管理中的应用效果 。方 法
２ ０ １ ３年 １ １月
护
理
学
报
Ｎｏ ｖ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ， ２ ０１ ３
Ｖｏ １ ． ２ ０ Ｎｏ ． １ １ Ｂ １ １
第 ２ Ｏ卷 第 １ １ Ｂ期
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ （ Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
【 护 理管 理 】
２ ０ １ ３ 年 ５月开始使用
Ｐ ＤＣ Ａ 循 环 结 合 层 级 管 理 进 行 护 理 电子 病 历 书 写 质 控 管 理 。 每 １ 个月为一轮 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ循环， 重点 改 进 ２ ０ １ ３年 ４月 发 生 率最 高 的及 改 进 效 果 不 明显 的 ８个 护 理 缺 陷 ： 首 次 护 理 记 录单 漏 项 、 简 要 病 情 与要 求 不 符 、 压疮 与 跌倒 评 分 相 矛 盾 、 护 理 记 录 单 病 情 变 化 未 及 时
儿科运用PDCA循环提高出院病历及时归档率持续改进案例
4.26.6.1-运用PDCA提高出院病历及时归档率（儿科3病区）病历是医务人员对疾病进行诊疗过程的记录，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，具有较强的特殊性。
病历信息不仅是重要的医疗、教学、科研资料，而且也是进行医疗技术和司法鉴定的重要依据。
病历回收作为病历管理中最基础的环节，是医院管理的基础工作，其效率也直接反应了一所医院的基础医疗质量和管理水平。
如果病历不能及时回收，将影响病历管理工作中的病历录入、统计、质控、报表上报和上架归档工作,甚至存在严重的医疗安全隐患，影响医院的形象。
因此，我科运用PDCA管理工具对出院病历归档现状进行分析，采取有效措施提高出院病历及时归档率，实现质量持续改进。
一、计划（Plan）L现况调查：根据医院信息统计科反馈情况，对我科2015年1、2、3、4月出院病历2日内归档率进行统计，结果如下表：（回收率二每月出院病历2日内回收数/当月出院病历总数*10OQ5.分析原因：1）医务人员责任心不强，未及时书写病程记录，花费更长时间后补记录，导Sds交病历延迟；2）患者出院后，病历首先在护士手里进行护理病历质控，拖延时间长，交到医生手里导致整理不及时；3）医生或上级医生值班、木M木、休息，有2-3天时间不在医院，无法签审病历，导妣交病历延迟；4）病案室回收监督不严，发现延迟无及时催交，或催交无效未及时报告医务科，造姑息纵容;5)医院制定有病历延迟上交处罚制度，但执行不严。
收集、汇总、分析出院病历2天回收率低的原因，做出鱼骨图:6.制定目标：力争在2015年9月前将出院病历2天归档率提高至90%以上。
二、实施(Do)：针对以上原因，采取积极有效措施以提高出院病历归档率。
L成立科室出院病历归档质控小组，由雷尚兵副主任为组长，护士长及住院总医师为副组长，各临床医师为成员。
每周抽查科室运行病历病程记录及时完成情况,现场反馈。
2.每月针对出院病历归档不及时的医生，在科室病案质量管理委员会上提出批评，并采取一定的惩罚措施。
提高护理记录书写正确率PDCA循环案例汇报-大橘
感谢倾听
恳请大家批评指正
汇报人：大橘
对策拟定
主题/原因
对策拟定
休假等特殊情况未及 时书写小结时未做好 交接班
粗心大意，写完未检 查，责任心不强
分组管理，明确分工，互帮互助，交替管理，责任到人 制定护理文书的查检表，合理分工，严格执行自查
缺乏规范模板
制定常用规范化模板，护理记录书写直接引用模板
科室没有统一书写要 求
制定护理记录书写要求，具体到每一个检查点的要求，并按要求执行
护士长、护理组长抽查
对策实施
对策二
制定护理文书的查检表，合理分工，严格自查
（1）当班护士自查 （2）管床护士自查：每月自查两次。
（3）小组间互查：每人抽查两位患者 （4）组长专干查：抽查每位管床护士一位患者 ，每月查一次。
对策实施负责人：XXX
时
间：XXX
地
点：XXX
对策二
改进后效果良好，形成标准化
目标设定
100% 95% 90% 85% 80% 75% 70%
81% 改善前
书写正确率
90% 改善后
护理记录 书写正确 率提升至
90%
原因分析
料
设备卡顿、 键盘接触不 良
移动电脑 配置不够
人
工作纪 律懒散
病情观察不 仔细
来自不同科室 书写风格不一
责任心不强
粗心大意，写
完未检查
不良书 写习惯
未做好交 接班
P DCA
提高护理记录书写正确率 案例汇报
大橘 XX科室
目录
Contents
01 PLAN阶段 02 DO阶段 03 CHECK阶段 04 ACTION阶段
LAN
PDCA循环在护理文书质量管理中的应用
《中国卫生质量管理》第21卷 第6期(总第121期)2014年11月Chinese Health Quality Management Vol.21No.6(SN 121) NOV.2014 ·89 ·DOI :10.13912/ki.chqm.2014.21.6.29张江霞 席仁刚∗通讯作者:席仁刚湖北省新华医院 湖北 武汉 430015PDCA 循环在护理文书质量管理中的应用◆张江霞 席仁刚∗【摘 要】 为提高护理文书质量,将PDCA 循环理论应用于护理文书质量管理中。
实施PDCA 循环后,甲级病历率显著提高,达到96.11%,护理文书质量得到了规范。
【关键词】 PDCA 循环;妇科;护理文书质量管理Application of PDCA Circle in Quality Management of Nursing Document /ZHANG Jiangxia ,XI Rengang.//Chi⁃nese Health Quality Management ,2014,21(6):89-90Abstract To improve the quality of nursing records ,the PDCA circle was used in the quality management of nursing docu⁃ment.After implementation of the PDCA circle ,the A -level rate of records increased significantly to 96.11%,which realizedthe standard management of quality of nursing document.Key words PDCA Circle ;Department of Gynecology ;Quality Management of Nursing Document First⁃author 's address Hubei Xinhua Hospital ,Wuhan ,Hubei ,430015,China PDCA 循环作为全面质量管理的一种科学程序,在医院医疗质量管理中已被广泛应用,并收到良好效果。
应用PDCA循环,加强护理记录书写质量管理
应用 Ｐ Ｃ Ｄ Ａ循 环 ， 强 护 理 记 录 书 写质 量 管 理 加
李 少棉 吴 少玲 梁剑 凌
深圳 市光明新 区光 明医院（ 东 深圳 ５ ８ ０ ） 广 １ １７
【 中图分类号 】４３ Ｒ ７ 【 文献标识码 】 Ａ
广 州市胸科 医院急诊 科
【 文章 编号】６１ ７２ （０８ ３ — ０５ ０ １７ — ８ １２０ ）０ ０８ — ２
１１２ 原 因分析 ．． 部分护 士受 专业 水平 的局 限 ， 缺乏 必要 的专 科理论知识 ； 未能真正理解 护理 记录 的作用 与意义 ， 护理 记录 对 重要性 的认识未提 到法律高 度 ， 缺乏 自我保护 意识 ； 护理 观察 不 仔细 ， 录不及时 ； 记 医护 间缺 乏沟通 等 。 １１３ 制定对策 ．． （） １ 加强法制 教育 ， 增强护 理人 员法律意识强
书写一定要客观 、 真实、 准确和及时 ， 通过观察可以测量 的数据必
须 具体量化 ， 将 对病 人所 做 的、 交待 的 、 要 所 所观 察 到的 及时准
确、 完整 、 规范地记 录下来 ， 循 “ 我所 做 ， 遵 记 做我所 记 ” 的原则 ，
皮肤。（ ） ２ 记录缺乏 连续性 、 完 整 ， 不 如患 者胸 腔 闭式 引流 术后 诉切 口疼痛 ， 下一 班无 记 录疼 痛情 况 。（ ） ３ 缺乏 客观 性 ， 患者 如 精神好 ， 胸腔闭式引流通畅 等。 （ ） ４ 医护记 录不一 致 。主要 为病
而且对医疗质 量有 举 足轻 重 的影 响。现 对 我科 ２０ ０ ６年 ８月 至 ２０ ０７年 ５月的 ６ ０份护理记录进行 分析 ， 对护理 记录 书写质 量 并 应用 Ｐ Ｃ Ｄ Ａ循环 进行 控制 ， 以提 高护理记 录书写质量 。
外科护理运用PDCA循环提高护理运行病历完整性
提高护理运行病历完整性主题选定：护理运行病历，主要是指正在住院诊疗的患者护理病历，且符合医院病历质量管理小组制定的病历完整性规定。
护理运行病历的完整性是护理工作质量的综合体现，是综合评价医院医护质量、技术水准、管理水平的重要依据。
同时，护理文书也是医疗机构的重要举证材料证明，是护士为患者实施全面护理过程的真实记录。
规范的护理记录不仅能真实反映医院的护理管理水平，而且能为处理医疗事故和纠纷提供可靠的法律依据。
鉴于其重要性，我科自20XX年12月至20XX年9月开展“提高护理运行病历完整性”的质量改进项目。
现况调查与原因分析：因护理工作繁忙和琐碎，护士的病历书写能力又参差不齐，使得护理病历的完整性往往不够，特别是运行病历完整率低（调查结果显示为86.2%~89.1%）°腹部腔镜外科统计20XX年1月14日至2月13日抽查的50份护理运行病历，根据护理病历完整性检查表（不符合项：总项数×100%,分子分母均去除不适用项数，保留一位小数点）进行检查。
结果是,护理运行病历完整率为86.9%；主要缺项漏项在于，入院评估单为37.1%,健康教育单为29.6%,护理计划单为22.2%,其他为I11%。
基于上述情况，我们运用鱼骨图分析导致护理运行病历不完整的因素类型，以及试图找出造成这些不完整的具体原因（见图1、图2、图3）0图2导致护理计划遗忘漏评的原因工作旅程病房护士对护理病历不重视一叭―作忙宣教不及时.不认真.曲成漏项各班病历书写未所接\温雅簿护理一\ 对患者病情不了Mq护士综合信息平台反应慢-→√/1——PoA老旧计算机老旧一√不支持沪理丁作一叱卜~~对护理工作不配合不重视<—文化用度低护士站办公设备患者及家属图3导致健康教育漏评的原因PDCA循环:P依靠团队协作，针对图1、图2、图3所列原因制定对策和质量指标监控计划。
数据来源：医院外一/外二病区各楼层责任组长运用《护理病历完整性检查表》对运行病历进行检查的登记表。
提高护理记录书写正确率PDCA循环案例汇报
提高护理记录书写正确率PDCA循环案例汇报目录1. 内容描述 (2)1.1 背景介绍 (2)1.2 目的和意义 (3)1.3 研究方法 (5)2. PDCA循环理论概述 (6)2.1 PDCA循环定义 (7)2.2 PDCA循环四个阶段 (8)2.3 PDCA循环的应用领域 (9)3. 提高护理记录书写正确率的现状分析 (10)3.1 目前存在的问题 (11)3.2 对护理质量的影响 (11)3.3 原因分析 (12)4. PDCA循环在提高护理记录书写正确率中的应用 (13)4.1 PDCA循环模型构建 (15)4.2 数据收集与分析 (16)4.3 制定改进措施并实施 (17)4.4 效果评估与持续改进 (18)5. 案例分析 (19)5.1 案例背景介绍 (20)5.2 PDCA循环实施过程及结果分析 (20)5.3 改进效果评估与总结 (22)6. 结论与展望 (23)6.1 主要研究结论 (24)6.2 存在问题与不足之处 (25)6.3 进一步研究方向建议 (26)1. 内容描述本文档主要介绍了一种基于PDCA循环的提高护理记录书写正确率的方法。
PDCA(PlanDoCheckAct)循环是一种迭代式的四阶段管理方法，用于持续改进和优化过程。
在本案例中，我们将运用PDCA循环来分析护理记录书写过程中的问题、制定改进措施、实施改进措施并对效果进行评估，从而提高护理记录书写的正确率。
我们将收集和分析现有护理记录书写的数据，找出存在的问题和不足。
根据问题所在，制定相应的改进措施。
我们将实施这些改进措施，并在实施过程中持续监控和评估效果。
根据评估结果，我们将对整个PDCA循环进行总结和反思，以便在未来的工作中继续提高护理记录书写的正确率。
1.1 背景介绍在现代医疗护理体系中，护理记录的书写是护理工作的重要组成部分，它不仅是对病人病情及治疗过程的详细记录，也是医生进行诊疗决策的重要依据。
随着医疗质量的不断提高，对护理记录书写的要求也日益严格。
护理病历书写的PDCA
计划
• 预期目标 • 1.病历书写评分大于90分。 • 2.病历无涂改、无空项。
计划
• 4.措施 • (1)完善护理文书的质控体系，由护士长和
质控护士组成质量控制检查组。护理文书 管理小组，对科室护理文书工作进行动态 质量检查，并对缺陷进行分析，提出整改 措施。责任护士对平时书写存在问题进行 督促改正。护士长对出科病历进行全方面 检查。
• • 5.将护理文书书写指南放于护士站桌面上，供大
家自我学习。
• 2、护士长和病区质控护士在检查文书质量 时对发现的问题及时记录在该记录单上， 限期改正并签名。
实施
• 3、由护理文书管理小组成员每周对环节病历、 每月对终末病历进行抽查，对存在的问题在护士 会上进行书面讲评，为病区护士的书写提供标准。
• 4．组织全体护士认真学习《条例》及相关的法 律知识，让护士明白正确书写护理记录单不仅是 为了贯彻 《条例》，也是为了运用法律手段维 护护患双方的合法权益 ’。
计划
• 2.原因分析 • (1)护理人员对护理记录的重要性认识不足，
加之工作中非护理性的事务增多，每天忙 于应付各种治疗，未能及时记录，使记录 成为一种 “包袱”
• (2)为了体现医护对病史采集的一致性，护 士往往根据医生记录来完成记录，因各种 原因医生末能在下班前完成记录，导致末 及时记录
计划
计划
• 4.措施 (2)加强学习护理文件书写标准。 (3)加强法律法规知识的学习。提高自我保护
意识。 （4）对低年资、新进人员进行病历书写指
导。 （5）做好护理资料采集、注重与医生沟通，
保证文书书写的及时性和有效性。
实施
• 1、设立护理文书检查记录单，记录单上有 医嘱单缺陷、体温单缺陷、护理记录缺陷、 医嘱执行单缺陷等项 目，列出发生时间、 发生人、缺陷内容等。
PDCA循环在护理记录书写质量管理中的应用
２０ ０ ６年 ３月
护
理
学
报
Ｍａ ｃ ２ ０ ｒ ｈ． ０ ６ Ｖ １１ ， ｏ ． ３ ＮＯ３
第 １ ３卷 第 ３期
Ｊｕ ｎ ｌ ｆ ｕ ｓ ｇ Ｃ ｉａ ｏ ｒａ ｒｉ （ ｈ ｎ ） ｏＮ ｎ
【 护理管理】
Ｐ Ｃ 循环在护理记录书写质量管理中的应用 Ｄ Ａ
名 、 试 执行 后 未标 示 、 皮 医护 间 记 录不 一 、 护理 记 录
范化 培 训 、 制定 专 科疾 病 护 理病 历 书写 模 板 、 织 １组
读 书报 告会 、 理记 录 书写质 量讨 论会 、 展 护理 记 护 开
录晨 会 点 评 活 动 、 期 评 阅等 。提 高 护理 人 员 的专 定 业水 平 和护 理 记 录 书写 的基 本 功 ， 断 提高 护 理 记 不
室、 病案室 、 护理部 均建立《 护理 记录检查缺陷登记
本》 对 护理 记 录缺 陷进行 登 记 、 名 。 ４级 质 控 网 ， 排 在
合《 医疗事故处理条例》病历书写规范（ 《 试行 ）的护 》 理病 历 书写格 式及 说 明 、护理病 历 书写 与管 理 补充
规 定和 护理 病历评 分标 准 。３ 建立 护 理记 录 书写质 （）
录书 写 质量 。 １ 实施 （ ） ． ２ Ｄ
１ ． 护理 部组织学 习 护理部定 期 组织 全 院 护士 ．１ ２
学习《 医疗事故处理条例》病历书写规范（ 《 试行 ）及 》
湖北 省 卫生 厅 医政处 下 发 的 《 理病 历格 式 及 书写 护
说 明》 相关 文 件 ， 办护 理 病历 书 写培 训 班 ， 护 理 举 对
条例》 ，预防或减少护理记录缺陷引起的医疗纠纷 ，
运用PDCA提高病历质量
运用PDCA循环提高病历质量
心血管内科
现象与原因：
.病历是对患者疾病的发生原因、病情变化、临床检查、诊治过程、预后评估的记录；它是临床医生实践工作的 总结，又是探索疾病发生发展规律的依据，也是处理医疗纠纷的法律证据。为此病历质量是我院质量管理的核心部 分，是医疗质量监控的重要内容。2015年我院将迎接新一轮的三甲医院复审，借此时机，医院再次强化对病历质量 的管理，我科根据本科室特点结合医院月简讯进行自查自纠，发现2014年本科室虽然未见严重的病历质量相关事故, 但是细节问题不断;有形无实，没有真正意义体现病历质量的内涵价值；对病历质量缺乏系统化、规范化、科学化的 管理。为此我科决定引进PDCA循环管理方法，提高病历质量。
.2终末质量检查由本科质控员对病历书写质量的检查，评定病历的等级。院病案质量管理委员会每月抽查一次 归档病案，按评价标准进行病历的评级,对不合格病历按规定进行连带追责。
四、Action一处理
根据定期及不定期检查结果、存在问题、改进的措施进行阶段小结。现定于每月最后一周的星期三，利用业务 学习时间，对前一个月病历质量进行阶段总结，分析主要存在缺陷及其原因，应采取的整改措施，并为今后工作的 开展提出可行性意见。根据考核评价结果，将每月医疗质控扣分情况上报财务科，直接从相关责任人奖金中扣款。
.原因分析：经过对影响病历质量的原因进行分析、总结，大致归纳为以下几点。①.医师因素：责任心不强、对 病历的意义和重要性认识不足；部分临床医师片面理解医疗质量，只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，对病 历书写基本规范的重要性认识不足、理解不足，特别是在患者多工作繁忙时，病历时效性得不到保障，缺项、漏项 现象普遍存在；部分病历未能反映医疗行为是否合理规范、某些检查结果没有被充分的用于治疗方案中，对治疗方 案没有进行详细描述;病历内涵质量不高，病历记录不能反映出三级查房的内涵，部分查房记录千篇一律，多是把症 状体征罗列，主治医师查房记录和主任医师查房记录内容过于相似，体现不出主治医师和主任医师诊断分析能力的 差别；部分医师过度依赖终末质控。②.电子病历问题：电子病历模板质量不一，模板多杂，无统一模板；盲目复制 粘贴导致病历内容失真；缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功能；电子病历没有完整的质控体系 。③.制度因素：缺乏本科室系统化的病历质量管理制度，医院制度落实欠完善，质控力度不够，责任不明确，整改 措施不到位。④.其他因素：如对转科病历、疑难讨论病历等缺乏与
运用PDCA循环管理提高护士文件书写规范率
运用PDCA循环管理提高护士文件书写规范率目的探讨提高护士文件书写规范率。
方法开展品管圈活动，从2017年7—12月采用PDCA循环管理模式应用于护士文件书写规范，对比PDCA循环管理前后护士文件书写规范率。
结果活动前护士文件书写错误率为34.50%，活动后护士文件书写错误率为14.66%。
结论应用PDCA循环管理能有效提高护士文件书写规范率。
标签：护士；文件书写；规范率《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图案等资料的总和，反映患者病情变化的真实情况，又是重要的法律依据[1]。
质量控制的对象为各类电子护理文件，包括体温单、医嘱单、监测记录单、危重护理记录单。
为确保护理文件书写规范，该科于2017年7—12月应用PDCA循环管理，进行科内护理文件质量监控，取得了一定的效果，现将方法及结果报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料该科通过抽查在架病历、出院病历200例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入20例；未按规定及时完成病历18例；医护记录不一致14例；医嘱单中执行人漏签字10例；药物试敏结果未记录在护理记录单上5例；交班报告诊断写错2例；手写签名笔色错误2例。
见表1。
1.2 方法采用PDCA循环法包括4个阶段8个步骤[2]，第一阶段为计划阶段，分为4个阶段：①查找问题；②现状调查；③分析原因；制定目标；④制定对策；第2阶段为实施阶段；第3阶段为检查阶段；第4阶段为处理阶段，包括巩固阶段，针对执行当中发生的问题提出解决方法，遗留问题转入下个PDCA循环中解决。
1.2.1 计划阶段（P）①现状调查。
通过抽查在架病历、出院病历200例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入20例；未按规定及时完成病历18例；医护记录不一致14例；医嘱单中执行人漏签字10例；药物试敏结果未记录在护理记录单上5例；交班报告诊断写错2例；手写签名笔色错误2例。
PDCA循环管理在护理病历质量控制中的应用
３ ３ 年终 述职是 提高 管理 能力 的一项 创新 举措 ．
参 考 文 献
组 织 护 士长 面 对 面 的述 职交 流 ， 众 人 面前 展 在
１ 杨顺秋 ， 殿源 ， 吴 主编 ． 代实 用 护 理 管 理 ［ 现 Ｍ］． 京 ： 事科 学 北 军
文 章 编 号 ：０ ２６ ７ （０ ７ ０ —６ ４０ １０ —９ ５ ２ ０ ） ７０ ０—２
Ｐ Ｃ 循 环 即 计 划 （ ｌ ） 执 行 （ ｏ 、 查 Ｄ Ａ ｐａ 、 ｎ ｄ）检 （ｈ ｃ ） 处理 （ ｃｉｎ ， ｃ ｅｋ 、 ａｔ ） 是广 泛应 用 于质量 管 理 的标 ｏ 准化 、 学化 的循 环体 系 ， 科 由美 国著 名质 量管 理专 家 戴 明 于 １５ ９ ４年 根据 信 息 反 馈原 理 提 出 的［ 。为 了
单 上执 行时 间与 医 护记 录不 相 符合 ； 病情 记 录 内容
及 相关 数据 医护 不相符 ， 咳嗽程 度描 述不 一 。 如 １ ２ ２ 记 录及时 性欠 缺 由 于工 作 繁忙 或 责 任心 ．．
不强， 未及 时记 录检 查 、 验 结 果及 相 关 处 理 ， 至 检 甚 病 情变 化未 及时 记 录 。
Ｐ Ｃ Ｄ Ａ循环管理在护理病历质量控制 中的应用
沈 亚 儿 应佩 秀 周 孟 素 夏 莲 芬
（ 江省奉化市人 民医院， 江 奉化 ３５０） 浙 浙 １５ ０ 关键词 ＰＣ Ｄ Ａ 循 环 管 理 护 理 病 历 质 量 控 制
中 图分 类 号 ： ４ １ Ｒ ７
文 献 标 识 码 ： Ｃ
维普资讯
护 士 进 修 杂 志 ２ ０ 年 ４月 第 ２ ０７ ２卷 第 ７期
护理记录单PDCA
执行过程中的监控与调整
制定监控指标：设定关键绩效指标（ KPIs），如记录单完成率、错误率等 ，持续评估护理记录单改进计划的效 果。
风险管理：识别和评估潜在的风险， 制定应对措施，确保护理记录单改进 计划的稳定和可持续性。
数据分析与反馈：定期收集和分析数 据，找出问题和瓶颈，及时调整执行 计划，以确保实施顺利。
落实巩固措施
按照巩固计划，落实各项巩固措施， 如定期开展专题培训、设立监督机制 等。
持续改进意识
强化护理人员的持续改进意识，鼓励 她们在工作中不断发现问题、提出改 进建议。
下一轮PDCA循环的启动与计划
制定下一轮PDCA计划：根据总结结果，制定下一轮 PDCA计划，明确改进目标、重点任务和时间安排。
PDCA在护理记录单中的应用价值
总结词
提升护理质量
详细描述
将PDCA循环引入护理记录单的管理中，有助于系统化和标准化护理记录过程， 减少疏漏和错误，提升护理质量和安全性。同时，也有助于提高工作效率，减 轻医护人员的工作负担。
PDCA循环的四个阶段
总结词：计划、执行、检查、处理
详细描述
计划阶段（Plan）：明确目标，制定实施计划，确定所需资源和时间等。在护理记 录单管理中，需要明确记录的内容和标准，制定相应的记录流程和规范。
记录不规范
护理记录单的填写标准不 统一，存在医护人员主观 描述过多、客观性不足的 问题。
更新不及时
在一些情况下，护理记录 单的更新不及时，不能实 时反映患者的病情变化。
问题原因分析
工作压力大
医护人员工作繁重，可能在填 写护理记录单时出现疏忽。
培训不足
对于护理记录单的填写规范，可能 缺乏有效的培训和指导。
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PDCA循环在护理病历书写管理中的应用
护理文件反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据；是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据；
是评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据；是提供医疗护理行为的法律凭证。
所以护理人员应增强法律意识、充分发挥护理管理人员的监督作用，建立长效机制，不断提高护理病历书写的质量。
我院将PDCA循环应用于护理病历书写质量控制的工作中，通过一年的循环管理，护理病历记录质量明显提高。
一、P（Plan）计划阶段
（一）分析现状
我院是一所二级中西医结合医院，在2013年上半年多次质控检查发现护理病历记录中存在一些明显的问题，因此提出了减少护理病历缺陷，提高护理质量的工作重点。
（二）分析护理病历存在的缺陷
1、记录一致性欠缺医护不一致：如同一时间段护理记录描述病人神志状态与
医生病程记录描述不一致。
前后不一致：同一时间段护理表格记录中生命体征与体温单中生命体征不一致。
2、记录及时性欠缺入院护理评估单记录不及时，病情变化时未及时记录，护
士执行医嘱后没有及时签名，过后又遗忘造成漏签名。
3、记录准确性欠缺医学术语使用不准确，概念不清。
4、记录真实性欠缺护理体检不到位，病史采集不深入记录使用结论性语言，
如生命体征稳定。
5、记录完整性欠缺入院后对主诉、症状无连续动态观察，发现问题，没有记
录护理措施或效果评价。
（三）原因分析
1 、对护理文书的重要性认识不足多数护士往往只重视解决患者的实际问
题，而忽视护理记录的质量，因而记录时不准确、不及时、不完整，出现错记、漏记、涂改、代记、代签名、忘记签名等现象。
护理人员工作责任心不强，护理文书书写质量差，导致医院病历文书的真实性、原始性受到质疑，而丧失了作为
证据的特性。
2、对护理文书书写规范要求掌握不够护理文书的内容与质量标准在原有基础上有了更新，护理记录的内容增加了入院护理评估单及出院护理评估单、手术护理记录单等。
如果护士学习不认真，没有充分地了解新规定护理文书的的要求，护理管理人员又未注意抓护理记录中各个环节的质量控制，则护理记录中可能会出现各种问题。
3、人员缺少和工作繁杂护理人员编制不足护士每天处于繁重的护理操作中，各种记录又要占用大量的时间和精力，科室患者增加、危重患者增多，护士除了做大量的护理操作、巡视病房、观察病情外，还要负责患者划价、取药等工作，无形中加大了护士的工作量。
（四）提出措施
1、学习医疗卫生相关的法律、法规、规章制度，并从执法的高度看待护理文书书写，认真学习《医疗机构管理条例》《中华人民共和国民法通则》，增强法律意识、证据意识及安全意识，增强责任感,提高书写质量，防范护理纠纷。
2、责任护士参加医生查房，有助于全面了解患者的病情及治疗过程，也有利于医护信息交流，提高护士的业务水平。
发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，以确保医护记录的一致性。
3、加强思维训练，不同年资的护士对护理记录程序思维掌握深浅不一，缺乏观察病情的能力和书写护理记录基本技能，影响了患者信息的准确性，采用层级帮带，帮教低年资护士，我院通过病历质量书写规范和专科知识培训，加强思维训练，学习思考问题和解决问题的方法。
4、加强护理记录书写质量的监控，实施四级质控（责任护士、科室质控小组、护士长、护理部），保证全程记录质量，责任护士每日自查护理记录，避免漏记、错记；科室护理文件质控员及时发现及时登记落实到人。
质控者将发现的问题按规范记录包括质控时间、质控者签名、发现的问题文书的具体页码、书写人的姓名便于整改。
护士每天在上班第一时间翻阅护理文书环节质控本及时整改并在本上签名。
科室护理文件书写质控小组每周对全科护理病历进行质量检查，发现问题及时反馈，及时更正。
护士长对新入院病人的护理记录在24h内审阅，每周抽查住院护理病历5份，出院病历全面审阅，按标准进行检查，不足者进行扣分，
把缺陷及时反馈给护士，并做整体指导，加强对护理文件书写的基础教育、形成过程、终末质量三个环节的质量控制、指导，并经常进行考核，护理部每月定期检查护理记录的书写情况，发现问题及时纠正，对存在的问题汇总分类，并加以反馈，进行检查、改正，将不安全因素消灭于萌芽中。
二、D（DO）执行阶段
1、成立护理部、科护士长、责任组长及责任护士参加的质控小组，将2013年上半年为第一轮循环管理的实施阶段。
2、召开护士大会，学习《病历书写规范要求》开展减少护理病历缺陷重要性讨论，努力做到质量从我做起。
3、加强任务学习，培养护士病情观察能力，文字表达能力，运用护理程序开展工作能力和归纳总结能力。
4、将护理病历记录内容作为交接班和考核内容之一。
三、C（Check）检查阶段
1、考核标准，病历一致性欠缺控制在5%以内，及时性，准确性，真实性，完整性欠缺和其他类质控在10%以内。
2、检查内容，包括环节质量，每个环节是否执行了防范措施，如果质量出现护理病历缺陷后是否及时处理、合理解决及最后的结果。
3、检查方法，质控小组人员不仅参与措施的实施，还定期或不定期进行检查，发现问题，及时召开质控小组会议，讨论解决方法，拟定新的措施。
四、A（Action）处理阶段
1、通过2013年上半年第一轮循环管理，护士的防范意识明显增加，较好的完成计划的要求，无较大问题的护理病历缺陷发生，主要存在涂改和护理评估漏项问题。
2、根据第一轮循环管理护理病历存在缺陷，再次讨论分析病历缺陷存在的原因，发现低年资护士书写护理记录缺陷有235 份，占71 %（235/331）这主要是低年资护士从事专科时间短，对专科知识了解较浅，缺乏必要的专科理论知识，不了解各种病情的观察要点，未能理解记录的真正意义。
3、制定下一轮管理的防范措施，对低年资护士加强专科知识培训和思维训练，从易到难不断解决临床上的疑难问题，不断总结经验，不断改进和提高，培养护士书写记录使用客观准确，可用量化的词句或具体的数值，护士长和质控小组成员加强督促检查，随时解答及指导护士在书写方面的具体问题，避免书写时的遗漏、涂改。
4、调整2013年下半年第二轮循环管理的工作指标，护理病历记录一致性，真实性欠缺质控在3%以内，及时性及其他类欠缺质控在4%以内，完整性，准确性欠缺质控在5%以内。
5、经过两轮PDCA循环管理，护理病历缺陷得到有效控制，根据第二轮循环观察，我们将护理记录内容书写存在的缺陷作为下一轮管理的工作重点，要求做到客观、真实、及时、准确，完整地书写每一分护理记录，达到保护自己及病人合法利益的目的。