PDCA循环在护理病历书写管理中的应用

PDCA循环在护理病历书写管理中的应用

护理文件反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据；是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据；

是评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据；是提供医疗护理行为的法律凭证。所以护理人员应增强法律意识、充分发挥护理管理人员的监督作用，建立长效机制，不断提高护理病历书写的质量。我院将PDCA循环应用于护理病历书写质量控制的工作中，通过一年的循环管理，护理病历记录质量明显提高。

一、P（Plan）计划阶段

（一）分析现状

我院是一所二级中西医结合医院，在2013年上半年多次质控检查发现护理病历记录中存在一些明显的问题，因此提出了减少护理病历缺陷，提高护理质量的工作重点。

（二）分析护理病历存在的缺陷

1、记录一致性欠缺医护不一致：如同一时间段护理记录描述病人神志状态与

医生病程记录描述不一致。前后不一致：同一时间段护理表格记录中生命体征与体温单中生命体征不一致。

2、记录及时性欠缺入院护理评估单记录不及时，病情变化时未及时记录，护

士执行医嘱后没有及时签名，过后又遗忘造成漏签名。

3、记录准确性欠缺医学术语使用不准确，概念不清。

4、记录真实性欠缺护理体检不到位，病史采集不深入记录使用结论性语言，

如生命体征稳定。

5、记录完整性欠缺入院后对主诉、症状无连续动态观察，发现问题，没有记

录护理措施或效果评价。

（三）原因分析

1 、对护理文书的重要性认识不足多数护士往往只重视解决患者的实际问

题，而忽视护理记录的质量，因而记录时不准确、不及时、不完整，出现错记、漏记、涂改、代记、代签名、忘记签名等现象。护理人员工作责任心不强，护理文书书写质量差，导致医院病历文书的真实性、原始性受到质疑，而丧失了作为

证据的特性。

2、对护理文书书写规范要求掌握不够护理文书的内容与质量标准在原有基础上有了更新，护理记录的内容增加了入院护理评估单及出院护理评估单、手术护理记录单等。如果护士学习不认真，没有充分地了解新规定护理文书的的要求，护理管理人员又未注意抓护理记录中各个环节的质量控制，则护理记录中可能会出现各种问题。

3、人员缺少和工作繁杂护理人员编制不足护士每天处于繁重的护理操作中，各种记录又要占用大量的时间和精力，科室患者增加、危重患者增多，护士除了做大量的护理操作、巡视病房、观察病情外，还要负责患者划价、取药等工作，无形中加大了护士的工作量。

（四）提出措施

1、学习医疗卫生相关的法律、法规、规章制度，并从执法的高度看待护理文书书写，认真学习《医疗机构管理条例》《中华人民共和国民法通则》，增强法律意识、证据意识及安全意识，增强责任感,提高书写质量，防范护理纠纷。

2、责任护士参加医生查房，有助于全面了解患者的病情及治疗过程，也有利于医护信息交流，提高护士的业务水平。发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，以确保医护记录的一致性。

3、加强思维训练，不同年资的护士对护理记录程序思维掌握深浅不一，缺乏观察病情的能力和书写护理记录基本技能，影响了患者信息的准确性，采用层级帮带，帮教低年资护士，我院通过病历质量书写规范和专科知识培训，加强思维训练，学习思考问题和解决问题的方法。

4、加强护理记录书写质量的监控，实施四级质控（责任护士、科室质控小组、护士长、护理部），保证全程记录质量，责任护士每日自查护理记录，避免漏记、错记；科室护理文件质控员及时发现及时登记落实到人。质控者将发现的问题按规范记录包括质控时间、质控者签名、发现的问题文书的具体页码、书写人的姓名便于整改。护士每天在上班第一时间翻阅护理文书环节质控本及时整改并在本上签名。科室护理文件书写质控小组每周对全科护理病历进行质量检查，发现问题及时反馈，及时更正。护士长对新入院病人的护理记录在24h内审阅，每周抽查住院护理病历5份，出院病历全面审阅，按标准进行检查，不足者进行扣分，

把缺陷及时反馈给护士，并做整体指导，加强对护理文件书写的基础教育、形成过程、终末质量三个环节的质量控制、指导，并经常进行考核，护理部每月定期检查护理记录的书写情况，发现问题及时纠正，对存在的问题汇总分类，并加以反馈，进行检查、改正，将不安全因素消灭于萌芽中。

二、D（DO）执行阶段

1、成立护理部、科护士长、责任组长及责任护士参加的质控小组，将2013年上半年为第一轮循环管理的实施阶段。

2、召开护士大会，学习《病历书写规范要求》开展减少护理病历缺陷重要性讨论，努力做到质量从我做起。

3、加强任务学习，培养护士病情观察能力，文字表达能力，运用护理程序开展工作能力和归纳总结能力。

4、将护理病历记录内容作为交接班和考核内容之一。

三、C（Check）检查阶段

1、考核标准，病历一致性欠缺控制在5%以内，及时性，准确性，真实性，完整性欠缺和其他类质控在10%以内。

2、检查内容，包括环节质量，每个环节是否执行了防范措施，如果质量出现护理病历缺陷后是否及时处理、合理解决及最后的结果。

3、检查方法，质控小组人员不仅参与措施的实施，还定期或不定期进行检查，发现问题，及时召开质控小组会议，讨论解决方法，拟定新的措施。

四、A（Action）处理阶段

1、通过2013年上半年第一轮循环管理，护士的防范意识明显增加，较好的完成计划的要求，无较大问题的护理病历缺陷发生，主要存在涂改和护理评估漏项问题。

2、根据第一轮循环管理护理病历存在缺陷，再次讨论分析病历缺陷存在的原因，发现低年资护士书写护理记录缺陷有235 份，占71 %（235/331）这主要是低年资护士从事专科时间短，对专科知识了解较浅，缺乏必要的专科理论知识，不了解各种病情的观察要点，未能理解记录的真正意义。

3、制定下一轮管理的防范措施，对低年资护士加强专科知识培训和思维训练，从易到难不断解决临床上的疑难问题，不断总结经验，不断改进和提高，培养护士书写记录使用客观准确，可用量化的词句或具体的数值，护士长和质控小组成员加强督促检查，随时解答及指导护士在书写方面的具体问题，避免书写时的遗漏、涂改。

4、调整2013年下半年第二轮循环管理的工作指标，护理病历记录一致性，真实性欠缺质控在3%以内，及时性及其他类欠缺质控在4%以内，完整性，准确性欠缺质控在5%以内。

5、经过两轮PDCA循环管理，护理病历缺陷得到有效控制，根据第二轮循环观察，我们将护理记录内容书写存在的缺陷作为下一轮管理的工作重点，要求做到客观、真实、及时、准确，完整地书写每一分护理记录，达到保护自己及病人合法利益的目的。