控制性降压

对鼻内镜手术“控制降压”的最佳、最省事的方法是体位，采用抬高手术野、头高位，可明显减少手术野渗血（以前局麻下做时不是半卧位吗？）。在体位基础上辅助麻醉药物（肯定优于降压药），建议采用吸入麻醉瑞芬，殊不知瑞芬是最佳控制心率药物，两者合作降压同时心率稳定，堪称佳配；如果较长时间降压，为节省吸入和瑞芬用量，可早期辅以氟芬合剂；为协助吸入瑞芬的降压效果，适当控制液体入量很有必要。

控制性降压

利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动力学的方法，称为控制性降压。

一、对生理的影响

（一）脑

1、控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。由于神经细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生则可引起脑细胞功能的损害。

2、当MAP低于8kPa(60mmHg)时，脑血管的自动调节机能则丧失，有发生脑缺氧的危险。但麻醉期间因脑代谢率降低，吸入氧浓度增加，而增加了脑对低血压的耐受能力。

3、脑血汉量主要取决于脑灌注压和脑血管阻力：

服血流量（BF）＝[平均动脉压（MAP）－颅内压（ICP）］/血管阻力（R）

虽然MAP降低，如能降低R和ICP，仍可维持较好的BF。

4、PaCO2是脑血流自动调节的重要因素。当PaCO2降低0.1kPa(1mmHg)时，脑血流量降低1ml/100g·min。因此，降压期间应维持PaCO2在正常范围。

（二）心脏

1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，而引起CO和主动脉压的降低。

2、CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导致心肌缺血性损害。

3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量。

（三）肺

1、肺动脉压降低和肺血管扩张，引起肺内血流重新分布，可导致通气、灌流失调。

2、通气、灌流失调可引起肺内分流或死腔通气增加。

3、有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩，加重通气、灌流失调，使分流增加。

（四）肝、肾

1、当收缩压低于10.7kPa(80mmHg)时，肝动脉血流减少，有引起肝缺血、缺氧和肝细胞损害的危险。

2、当收缩压低于10.7kPa(80mmHg）时，肾小球滤过率下降，泌尿功能暂停。若血压控制不适当，有发生术后少尿、无尿及肾衰的危险。

二、施行控制性降压的基本原则

（一）保证组织器官的血液灌注量以满足机体基本代谢功能的需要。

1、根据公式：MAP＝CO×SVR，因此降压时主要降低SVR，避免或减轻对以CO的影响。

2、组织血液灌注量主要取决于血压和血管内径：

组织灌注量＝[π×血压×（血管半径）4]/[8×血粘稠度×血管长度]

若血管半径增加1倍，组织灌注量可增加16倍。因此，血压适当降低，组织灌流量可由血管扩张来代偿。

3、维持正常的血管内容量。

（二）控制性降压的效果

1、手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现红润潮湿；

2、如手术野呈现苍白干燥时，应及时调整血压水平。

（三）血压控制水平

1、一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于10.7kPa(80mmHg),或MAP在6.7-8.7kPa(50-65mmH g)之间。

2、以降低基础血压的30%为标准，并根据手术野渗血情况进行适当调节。

（四）控制性降压的时间

1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间。

2、MAP降至6.7kPa(50mmHg)时，每次降压时间不宜越过30分钟。

3、手术时间长者，若以降低基础收缩压的30%为标准时，每次降压时间不宜1.5越过小时。（五）注意体位对局部血压的影响

1、尽量让手术野位于最高位置，虽然全身血压降低较少，但局部血压已有明显改变，渗血也显著减少。

2、充分利用下肢位置对调节血压的影响，如下肢降低15°可使血压降低1.3-2.7kPa(10-20mmHg)，这样有利于血压的控制。

3、俯卧或侧卧位时可显著减少回心血量，使CO锐减，因而是控制性降压的风险体位，应妥善处理。

（六）基本监测

1、ECG，SpO2,尿量；

2、动脉血压，最好是直接动脉测压；

3、手术时间长者，应监测CVP、HCT、体温及动脉血气分析。

三、控制性降压的方法

（一）血管扩张药降压

1、硝普钠（Sodium Nitroprusside）:

(1)药理作用：

①其分子中的亚硝基团主要与血管平滑肌的受体结合，使平滑肌松弛，产生血管扩张作用。对小静脉、小动脉都有扩张作用，故可降低心脏的前、后负荷。

②对心肌无直接抑制作用，对CO的影响取决于心脏前、后负荷状态。由于后负荷降低，可降低心肌耗氧量，改善心肌氧供－氧耗的平衡。

③在全麻时，硝普钠对脑血流和颅内压的影响不明显。

（2）临床应用：

①配备含硝普钠100～200μg/kg·min。

②起效时间为1～2min，4～6min可将血压降低到预定值。停药2～5min后血压可恢复正常值。

③如果发生明显的心动过速，可应用短效β阻滞剂，如艾斯莫罗（Esmolol）。

（3）注意事项：

①硝普钠水平溶液极不稳定，应用时应避光。

②肝肾功能明显障碍者不宜采用，以免氰化物蓄积中毒。

③用量大于5.0μg/kg·min者，应监测动脉血气，避免代谢型酸中毒。

2、硝酸甘油（Nitroglycerin）:

(1)药理作用：

①对所有平滑肌都有松弛作用，但以松弛血管，尤以容量血管平滑肌的作用最强。

②降低血压作用主要是由于心脏前负荷降低。

③前负荷降低使室壁张力下降，加上其对小动脉的舒张作用，使心肌氧耗量减少。而CO无明显改变。

（2）临床应用：