个体化健康教育活动记录表
个体化健康教育活动记录表之欧阳家百创编
其他□
危险因素控制
戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□ 注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他
个体化教育负责单位
果庄卫生院卫生院□村（社区）卫生室□
宣教医生签字：受教人签字：
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式
门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□ 儿童□
孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自救□注意生长发育□防病预防□
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导 产后访视
个体化健健指导 精神疾病 随访 发放宣传材料 面对面访谈 饮食用药指导
其它_____________
个体化健康教育对象
门诊诊疗病人 高血压病人 糖尿病人 产后访视病人 儿童 孕产妇 老年人 精神问题患者及家属 其它_
_____________
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化健康教育地点 患者家中 医院门诊 村卫生室 下乡体检 预防接种
室 妇幼保健门诊 其它_________
病人主诉
客观检查
评估健康 问题
健康教育 方案
危险因素控制
戒烟 健康饮酒 饮食 注意卫生 自我检测 注意 护理 减体重 建议接种疫苗____________________ 其它_____________
日期：
个性化健康教育活动记录表
个体化教育负责单位
____________卫生院
____________村卫生室
日期：
随访化个体化健康教育记录
随访化个体化健康教育记录随访记录：个体化健康教育姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁随访日期：XXXX年XX月XX日【主要问题及随访目标】根据患者的病情和需求，本次随访主要关注以下问题：1. XX问题：XX的随访目标是XXX。
2. XX问题：XX的随访目标是XXX。
【健康教育内容】根据患者的个体化情况，针对其特定的健康问题，进行以下健康教育：1. XXX健康教育：- 详细解释患者的疾病病因、发展过程和可能的并发症，增强其对疾病的认知和自我管理能力。
- 介绍相关的预防措施，如饮食调整、锻炼等，帮助患者主动预防疾病的发生和复发。
- 引导患者制定个人化的康复计划，包括药物治疗、定期复查等，提高其对治疗计划的依从性。
2. XXX健康教育：- 分析患者生活习惯和饮食结构，提供个性化的营养指导，包括合理的饮食搭配和摄入量的控制。
- 强调锻炼对健康的重要性，根据患者的身体状况和兴趣爱好，推荐适合其的运动方式和频率。
- 鼓励患者积极参与社交活动，舒缓压力，保持良好的心理状态。
【随访结果】根据本次随访的情况，患者对健康教育的接受和理解良好，其个人健康管理能力有所提高。
下次随访时，将继续跟踪患者的病情和健康管理情况。
【随访建议】1. 患者在日常生活中要遵循医嘱，按时服药，坚持复查等，以维持良好的疗效。
2. 鼓励患者按照个人康复计划，定期锻炼身体，并注意合理饮食，以保持良好的生活习惯。
3. 如果出现病情变化或疑问，及时与医生沟通，不要自行调整治疗方案。
4. 下次随访预约时间：XXXX年XX月XX日。
【签名】医生签名：患者签名：。
高血压个体化健康教育活动记录表
注：1.根据具体情况在相应横杠上填写内容、相应方框内打“√”。
2.健康指导评价中，2周随访血压控制满意填第⑴项，不满意填写第⑵项。指导医生（签字）：
⒄其他：。
2、针对患者存在的健康危险因素进行个体化健康指导：
⑴、合理用药指导：
⑵、健康生活方式指导：①合理膳食指导□②控盐指导（每天小于6g）□
③戒烟指导□④限酒指导□⑤运动减体重指导□⑥心理平衡指导□
⑦服药依从性指导□⑧药物不良反应指导□⑨高血压防治知识指导□⑩健康知识和自我保健技能指导□⑪中医药健康指导□⑫其他
健康指导评价：
(1)、通过个体化健康指导，____月日进行了2周内随访，患者血压/mmHg,控制满意，建议患者继续按医嘱规律用药。
⑵、通过个体化健康指导，月__日进行了2周内随访，患者血压___ /控制仍不满意，建议患者转上级医院治疗。
___月日主动随访转诊情况：
2者未遵医嘱转诊□血压/mmHg。
②患者经上级医院治疗，血压/mmHg,控制满意。
个体化健ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ指导记录表
指导对象：
指导时间：
指导地点：
活动主题：血压控制不满意健康指导
活动内容：
1、月日随访，患者血压_ __/mmHg,控制不满意，患者存在以下健康危险因素：
⑴遵医行为差□⑵间断用药□⑶不服药□⑷长期摄盐超量□⑸超重□⑹肥胖□⑺腹型肥胖□⑻缺乏运动□⑼长期过量饮酒□⑽吸烟□⑾高脂饮食□⑿经常熬夜□⒀情绪变化大□⒁工作压力大□⒂年龄≥55岁□⒃高血压家族史□
0到6岁儿童健康管理上门随访个体化健康教育记录表
0到6岁儿童健康管理上门随访个体化健康教育记录表一、基本信息姓名：性别：出生日期：家庭住址：联系人：联系电话：二、生长发育情况1. 出生体重及身长： kg cm目前体重及身长： kg cm体重评价：（正常、低体重、肥胖、超重等）身长评价：（正常、低身长、高身长等）2. 头围： cm头围评价：（正常、大头围、小头围等）3. 0-6个月内乳量及通风情况：0-3个月：次/日次/日 4-6个月：次/日次/日4. 配方奶喂养情况：奶粉品牌及制作方法：喂养姿势：喂养频次及量：是否按需喂养：（是、否）5. 固体食物添加情况：添加时间：添加的食物种类及制作方法：喂养量及频次：6. 睡眠情况：睡眠时间（白天）：睡眠时间（夜间）：入睡时间：醒来时间：7. 排便情况：大便颜色：大便次数及形状：排便是否困难：（是、否）三、健康问题记录1. 疾病史：a) 哮喘史：（有、无）发作频次：b) 过敏史：（有、无）过敏源：c) 其他疾病史：（如需记录，请填写具体疾病名称和相关信息）2. 发育迟缓：（有、无）3. 是否进食困难：（是、否）如果是，请填写具体情况：4. 是否睡眠问题：（是、否）如果是，请填写具体情况：5. 是否有疫苗接种计划：（是、否）如果是，请填写具体疫苗接种情况：6. 其他健康问题：（如需记录，请填写具体问题和相关信息）四、个体化健康教育1. 生长发育指导：a) 帮助儿童建立良好的饮食习惯，提供均衡的营养；b) 鼓励多运动，促进身体发育和肌肉协调能力；c) 提供适当的智力刺激活动，帮助促进儿童认知和语言发展；2. 饮食指导：a) 幼儿期饮食应包含五大类食物：谷类、蔬菜、水果、乳制品和蛋白质食物；b) 建议每天提供足够的水分；c) 避免过多摄入糖分和盐分；d) 鼓励多样化的食物选择，尽量避免偏食；3. 预防措施：a) 每年进行一次体格检查，包括身高、体重、头围等指标的测量；b) 定期接种疫苗，按照免疫程序完成接种；c) 避免过度使用电子产品；d) 定期进行口腔卫生检查，建立良好的口腔卫生习惯；4. 家庭环境：a) 提供安全和卫生的居住环境；b) 照顾者要时刻关注儿童的情绪状态，注意心理健康；五、随访记录1. 随访日期：2. 随访医生：3. 随访结果：（填写具体结果和建议）六、下次随访计划1. 预约时间：2. 随访内容：3. 预防措施：4. 其他指导：以上是关于0到6岁儿童健康管理上门随访个体化健康教育记录表的详细内容。
个体化健康教育活动记录表
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他
个体化教育负责单位
果庄卫生院卫生院□村（社区）卫生室□
宣教医生签字：受教人签字：
个体化健康教育活动记录表
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□
孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□注意生长发育□防病预防□
预防伤害□保持心理平稳□
高血压个体健康教育表
集安市太王镇卫生院高血压个体化干预健康教育记录表姓名：性别：年龄：职业：文化程度：健康情况：主要健康问题：高血压是最常见的心血管病，不仅患病率高，而且可引起严重的心、脑、肾的并发症。
我国最新成人高血压患病率为20%，目前我国的高血压患病率有继续增加趋势，而且知晓率、治疗率、控制率低。
长期血压增高会造成心、脑、肾（靶器官）的损害健康危险因素评估：1.体重因素：体重与血压有高度的相关性。
2.饮食因素：流行病学和临床观察均显示食盐摄入与高血压的发生密切有关，高钠摄入可使血压升高，而低钠饮食可降低血压3、吸烟：烟草中的尼古丁等有害物质进入血液后会使周围血管收缩，致使血压升高4.饮酒：饮酒和心血管病的关系，长期中度（每天饮酒50毫升）以上的饮酒，肯定对血压有不良影响。
长期饮白酒每天50毫升以上，是高血压病发病的危险因素5.运动：锻炼运动不仅可使收缩压和舒张压下降（约6～7mmHg），且对减轻体重、增强体力、降低胰岛素抵抗有利6.精神因素：紧张是指由内外紧张因子引起，有明显主观紧迫感觉，、相应的紧张行为表现和伴随的生理、心理变化等一系列活动过程健康教育内容（包括知识与技能）：1、高血压是由多种发病因素综合影响的结果，其中膳食营养因素在高血压发病中起重要作用，主要是饮食中动物脂肪、胆固醇含量较高，食钠过多，食钾、钙过少，饮酒过度等，这些都是引发高血压的膳食因素，故高血压患者合理选择饮食十分重要2、适量运动体力活动及保持标准体重是独立的降压因素，具有巩固药物降压效果的作用。
适当的体育锻炼和体力劳动不但能增强体质，还能达到减肥和维持正常体重的目的。
可选择适当的有氧运动，如散步、打太极拳、跑步、登山等，要遵循循序渐进的原则。
3、戒烟限酒高血压患者还应戒烟限酒，因烟中尼古丁可以刺激肾脏分泌儿茶酚胺，引起全身小动脉痉挛、血管内皮功能紊乱、血压升高等并引起其他心血管疾病；大量饮酒不仅可引起血压升高，也是脑出血的诱发因素之一。
个体化健康教育活动记录表(1)
个体化教育对象 （人群）类型
个体化教育工作人员 个体化教育地 点 （场所名称）
个体化教育时间
患者家中□ 医院门诊□ 村卫生室□ 下乡体检□ 预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□
现 存 主 要 健 康 问 题
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□
建
议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自
戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□
个体化健康教育活动记录表
姓名 现住址
门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□ 产后访视□ 高血压随访□ 糖
性 别
年龄
联系电话
个体化健 康 教 育 方 尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□ 发放宣传材料□ 式
面对面访谈□ 饮食（用药）指导□ 其他□ 门诊诊疗病人□高血压病人□ 糖尿病人□ 产后访视病人□ 儿童□ 孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□ 其他□
健 救□ 注意生长发育□ 防病预防□ 康 预防伤害□ 保持心理平稳□ 指 导 其他□ 意 见
危 险 因 素 控 制
注意卫生□自我监测□ 注意护理□ 减体重□（目标 建议接种疫苗□ □其他 ）
个体化教育负责单 位
卫生院□
村（社区）卫生室□
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□
孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□按时检查□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□注意生长发育□防病预防□
预防伤害□保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□
减体重□（目标）
建Hale Waihona Puke 接种疫苗□□其他个体化教育负责单位
果庄卫生院卫生院□村（社区）卫生室□
宣教医生签字：受教人签字：
门诊老年人个体化健康教育记录表
是否有过敏药物
是否有正在使用的药物
是否有需要定期服用的药 物
过敏史
是否有过敏史：是/否
过敏源：食物、药物、花粉等
过敏症状：皮疹、呼吸困难、 休克等
过敏史记录：记录过敏症状、 过敏源及处理方法
饮食情况
日常饮食：是 否规律，是否
按时进食
饮食习惯：是 否偏食，是否 喜食油腻食物
饮食偏好：是 否有特殊饮食 要求，如素食、
添加标题
年龄：根据老年人的出生日期填写， 确保年龄准确无误。
联系电话：记录老年人的联系电话， 以便于后续联系和沟通。
年龄
记录表中的必填项
用于评估患者的健康状况
不同年龄段的患者需采取 不同的健康教育方式
年龄与慢性病患病率呈正 相关
性别
男性 女性 其他 不详
联系方式
电话号码：提供老年人的联系电话 电子邮箱：提供老年人的电子邮箱地址 紧急联系人：提供老年人的紧急联系人姓名和联系方式 地址：提供老年人的家庭住址
的掌握程度
评估结果：记 录患者的掌握 程度，为后续 的健康教育提
供依据
反馈及建议
记录表应包括老年人的基本信息，如年龄、性别、病史等。 记录表应详细记录健康教育的内容和时间，以便追踪和评估效果。 记录表应设置反馈栏，让老年人对健康教育的内容和方式提出建议和意见。 记录表应定期整理和分析，以便及时调整和改进健康教育计划。
健康教育内容
饮食指导：根据老年人的身体状况和营养需求，提供个性化的饮食建议。
运动指导：根据老年人的身体状况和运动能力，提供适合的运动方式和运动量建议。
药物指导：指导老年人正确使用药物，包括药物的种类、剂量、使用方法等。
健康生活方式指导：指导老年人养成健康的生活方式，包括戒烟、限酒、保持良好的作息时 间等。
个体化健康教育记录表
血压140/96mmHg，空腹血糖8.5mmol/L，体重65Kg。
问题评估
血压降低，空腹血糖降低，但仍未达标。体重与上次相同。
通过询问，了解到李女士能够坚持控制饮食，并知道了生活中的隐性盐，掌握了烹调过程少放盐并保持一定口味的技巧。
记录了5天饮食日志。
干预计划
（1）暂不调整。巩固成果。
（2）继续每周检查空腹血糖、血压和体重。三个月复查一次糖化血红蛋白。
问题评估
血压和空腹血糖控制不达标，体重超重。
通过询问，发现主食摄入超标，烹调用盐、味精、酱油等调味品多，早餐经常食用腌制小菜；没严格执行糖尿病膳食计划，饮食日志记录不全。
干预计划
（1）继续按时服药；
（2）按照糖尿病饮食计划安排饮食，严格控制主食总量；
（3）烹调中少加盐，并控制腌制食品；
（4）记录每天饮食日志
（3）护士每周电话随访2次。
预约复诊
下周二上午复诊。
个体化健康教育记录表（示例）
姓名
性别
年龄
就诊时间
疾病断
2-型糖尿病；高血压
病人主诉
“我坚持运动，每天走路1.5小时”；“每天准点吃药”；“我饮食控制不好，不能忍受饥饿，血糖控制也不理想，我该怎么办？”
客观检查
血压150/110mmHg，空腹血糖12.4 mmol/L。身高158cm,体重65Kg, BMI=26。
（5）护士隔一天打电话随访病人（督促控制主食、低盐、锻炼、饮食记录等）。（6）提议参加本周社区开展的健康教育讲座“如何识别高钠食品的标识和低盐烹调技巧”。
预约复诊
下周二上午复诊。
复诊
一周后复诊
姓名
性别
年龄
就诊时间
个体化健康教育记录表格
02
个体化健康教育记录表格的设 计
设计原则与要素
01
02
03
04
个性化原则
表格设计应充分考虑个体差异 ，满足不同个体的特殊需求。
易用性原则
表格应简洁明了，方便填写和 查阅。
科学性原则
表格内容应基于科学依据，确 保信息的准确性和可靠性。
表格的优化与改进
定期评估与更新
定期对表格使用情况进行评估 ，根据需要进行调整和更新。
增加动态信息栏
增设动态信息栏，记录个体健 康状况的变化和异常情况。
强化信息分类与整合
对信息进行分类和整合，便于 快速查找和对比。
引入智能化技术
利用智能化技术，实现表格信 息的自动录入和分析，提高工
作效率。
03
个体化健康教育记录表格的使 用
重要性及应用
重要性
随着人们对健康需求的日益增长，个 体化健康教育在预防疾病、提高生活 质量方面具有重要作用。
应用
广泛应用于医疗、社区、企事业单位 等，针对不同人群开展个体化的健康 教育活动。
发展历程与趋势
发展历程
个体化健康教育起源于美国，经过多年的发展，逐渐成为一种全球性的健康服 务模式。
发展趋势
分析数据：根据表格中的数据，分析个体 的健康状况和问题，制定相应的健康教育 计划。
常见问题与解决方案
问题一
如何填写表格？：提供详细的填写说 明和示例，帮助用户正确填写表格。
问题二
如何分析数据？：提供数据分析方法 和工具，帮助用户根据数据制定健康 教育计划。
问题三
如何更新表格？：提醒用户定期更新 表格，并给出更新频率的建议。
老年人随访个体化健康教育记录表
用药指导
用药前评估：了解患者的用药史、过敏史和肝肾功能情况 用药方案：根据患者的病情和医生的建议，制定个体化的用药方案 用药指导：向患者详细介绍药物的用法、用量、注意事项和不良反应 用药监测：定期监测患者的肝肾功能和血药浓度，及时调整用药方案
心理指导
针对老年人的心理特点，制定个性化的心理指导方案。 定期开展心理健康讲座，提高老年人的心理素质和自我调节能力。 建立心理咨询服务体系，为有需要的老年人提供心理支持和辅导。 鼓励老年人积极参与社交活动，促进心理健康和情感交流。
个体化健康教育计划
饮食指导
针对老年人营养需求制定个体化 饮食方案
定期评估老年人营养状况，调整 饮食方案
指导老年人合理搭配食物，保证 营养均衡
针对老年人常见疾病，提供饮食 建议
运动指导
运动类型：选择适合老年人的运动，如散步、太极拳等 运动强度：根据老年人的身体状况和运动习惯，合理安排运动强度 运动时间：每次运动时间不宜过长，建议30-60分钟 注意事项：运动前进行适当的热身，避免运动过度导致肌肉拉伤等伤害
随访频率：根据老年人的健 康状况和需求进行调整
随访时间：每次随访间隔不 宜超过3个月
随访方式：面对面、电话、 网络等多种方式可选
电话随访 邮件随访
随访方式
面对面随访
微信随访
健康状况评估
评估内容：老年人 的身体状况、生活 习惯、心理状态等
评估方法：通过问 卷调查、体检、访 谈等方式进行
评估目的：了解老 年人的健康状况， 为个体化健康教育 提供依据
效果评估
评估指标
健康知识知晓率
健康行为形成率
健康状况改善率
随访满意度
评估方法
问卷调查：通过问卷了解老年人的健康知识和行为改变情况 观察法：观察老年人的日常生活习惯和健康状况 访谈法：与老年人进行深入交流，了解他们的健康需求和问题 数据分析：对收集到的数据进行分析，评估个体化健康教育的效果
个体化健康教育活动记录表(2)
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宣教医生签字:
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个体化健康教育活动记录表
龄
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□宣 视放 访发 纫精口 女—导
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现存主要健康问题
健康指导意见
杳疏！1 检质前 时骨實 按防阴
gTT0谚隼 服Байду номын сангаас□伤口 时议救防他 按建自预其
危险因素控制
严重精神障碍个体化健康教育记录表
严重精神障碍个体化健康教育记录表一、心理卫生健康处方心理健康是指人的智力正常，情绪良好，个性健全，能适应环境，人际关系协调，心理行为符合年龄特征标准的心理状态。
具体来说，主要包括以下几个方面的内容：1、对自己有一个正确的认识和客观的评价。
2、有自信自立精神，有自我发展的心理动力。
3、能和他人友好相处，善于协调人际关系。
4、主动适应环境，顺应社会需要。
十种常见的异常心理现象：1、失眠2、焦虑状态3、抑郁状态4、强迫现象5、恐怖感6疑病现象7、各种躯体不适（无器质性原因）8、各种功能障碍（无器质性原因）9、跺狂状态10、幻觉与妄想状态。
二、促进心理健康的方法：（一）、培养积极乐观的态度。
（二）、学会适时表达和宣泄自己的情绪，改变对待情绪的不正确的观念，学会宣泄情绪的方法。
（三）坚持运动。
运动可以调节情绪，改善焦虑，提高耐受压力的能力。
（四）知足者常乐，珍惜所拥有的。
（五）用心去过每一天，生活在此时此刻。
（六）学会爱自己。
爱的序位：自己——亲人——朋友——他人。
接纳自己的思想、情绪、行为、身体的感觉。
每天花5分钟的时间去感谢。
（七）学会宽恕。
（八）学会放弃。
（九）顺应事物发展的客观规律，与环境及自身相协调。
三、精神分裂症健康教育处方（一）、早发现、早治疗是治好精神病的重要的第一步。
（二）、不要乱投医问药，应及早到专科医院诊治。
（三）、遵照医嘱服药，不能自行停药，因停药复发的几率较高。
（四）、发病期应严加看管，防止自伤自杀，防止伤人毁物。
（五）、精神症状缓解后，要尽量鼓励病人参加各项康复活动，恢复社会功能。
（六）、要关心体贴病人，尊重其人格。
四、加强监测建议您每天都要定时定量服药，建议每四周进行血常规，转氨酶检查。
我单位还为您提供每年一次免费体检和每季度一次的随访服务。
体检项目为：一般体格检查、血压、体质、血常规（含白细胞分类）、转氨醇、血糖、心电图（根据疾病的选择体检项目）特别医嘱：医生签名______________日期_______________患者签名日期。
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姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□按时检查□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□注意生长发育□防病预防□
预防伤害□保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他
个体化教育负责单位
_卫生院村卫生室
宣教医生签字：受教人签字：