咯血的介入治疗流程及规范
咯血介入治疗应急预案
一、目的为提高我院咯血介入治疗的安全性、有效性和及时性，保障患者生命安全，特制定本应急预案。
二、适用范围本预案适用于我院咯血介入治疗过程中可能出现的突发情况。
三、组织机构及职责1. 成立咯血介入治疗应急小组，由以下人员组成：（1）组长：由具有丰富临床经验的主治医师担任，负责全面协调应急工作。
（2）副组长：由具有丰富临床经验的副主任医师担任，协助组长开展工作。
（3）组员：由具有丰富临床经验的医生、护士、技师等组成，负责具体实施应急措施。
2. 应急小组职责：（1）负责制定和修订应急预案，确保预案的实用性和有效性。
（2）负责组织应急演练，提高医护人员应对突发情况的能力。
（3）负责收集、整理和分析咯血介入治疗过程中的突发事件，及时报告上级领导。
（4）负责协调相关部门，确保应急工作的顺利进行。
四、应急预案流程1. 识别与报告（1）医护人员在咯血介入治疗过程中，一旦发现患者出现突发情况，应立即停止操作，并向组长报告。
（2）组长接到报告后，立即组织应急小组进行分析和评估。
2. 评估与决策（1）应急小组根据患者病情和突发情况，评估风险程度，制定相应的应急措施。
（2）组长根据评估结果，决定是否启动应急预案。
3. 应急处置（1）根据应急预案，应急小组立即采取以下措施：①对患者进行生命体征监测，包括心率、血压、呼吸等。
②保持呼吸道通畅，必要时进行气管插管。
③根据患者病情，给予吸氧、补液、抗感染等治疗。
④如出现窒息，立即进行心肺复苏。
⑤如需进行手术，立即通知手术室，做好术前准备。
（2）医护人员在应急过程中，密切配合，确保患者安全。
4. 后期处理（1）应急结束后，应急小组对事件进行总结和分析，查找原因，提出改进措施。
（2）将事件处理情况报告上级领导。
（3）对相关人员进行培训和考核，提高应对突发情况的能力。
五、注意事项1. 应急小组成员应熟悉应急预案，确保在紧急情况下迅速采取有效措施。
2. 医护人员应加强咯血介入治疗过程中的风险意识，及时发现和处理异常情况。
咯血的介入治疗流程及规范
将栓塞材料准确地送达出血部位的血管，通过阻 塞血管来达到止血的目的。在送栓过程中，应注 意控制送栓速度和力度，避免造成血管损伤。
03 栓塞效果评估
栓塞完成后，应通过血管造影技术对栓塞效果进 行评估，确保出血部位得到有效控制。
并发症预防与处理
并发症预防
在介入治疗过程中，应严格遵守 无菌操作原则，降低感染风险； 同时，要密切关注患者的生命体 征变化，及时发现并处理可能出
01 手术成功率
评价手术的治疗效果，以 手术成功率为主要指标。
03 并发症发生率
评估手术治疗的安全性，
以并发症发生率为重要指
标。
02 患者满意度
了解患者对手术治疗的满 意度和认可度，以患者满 意度为参考指标。
04 术后随访
对患者进行定期随访和复
查，了解患者的康复情况
和治疗效果。
05
咯血介入治疗临床案例分享
发展历程及现状
发展历程
咯血介入治疗经历了从简单的栓塞到复杂的消融治疗等多个阶段，随着介入器材和影像设备的 不断发展，咯血介入治疗的技术水平和治疗效果不断提高。
现状
目前咯血介入治疗已经成为咯血治疗的重要手段之一，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点 ，被广泛应用于临床。
02
咯血介入治疗流程
术前评估与准备
围手术期管理规范
01
02
03
术前管理
对患者进行术前教育，告 知手术风险、注意事项等 ，并进行必要的术前检查 和准备。
术中管理
严格执行无菌操作规范， 密切监测患者的生命体征 和病情变化，及时处理异 常情况。
术后管理
对患者进行术后观察和护 理，包括疼痛管理、并发 症预防等，促进患者的康 复。
儿童肺咯血的介入治疗
支气管扩张症 感染 肺结核 支气管异物
血管畸形
特发性肺含铁血黄素沉着症 气管、支气管炎 肿瘤 囊性纤维化
机制
• 肺脏具有肺动脉（占99%）与支气管动脉（占1%）的双重供血 • 90%的大咯血来自支气管动脉和异常情况下供血肺部的非支气管
参考文献：M E Deffebach, N B Charan, S Lakshminarayan,等. The bronchial circulation. Small, but a vital attribute of the lung[J]. American Review of Respiratory Disease, 1987, 135(2):463-481
1974 年法国学者Remy首先应用支气管动脉栓塞术治 疗大咯血成功。
介入治疗适应症
任何急性大咯血或反复较大量咯血；
一次咯血量≥200ml，经内科治疗无效或经手术治 疗又复发咯血； 儿童：血量﹥8 ml/kg·24h
怀疑出血来自支气管动脉，而无血管造影禁忌症者 均可考虑行介入治疗。
选择性支气管动脉 导管术
栓塞
• 确定异常：与病变关系密切 • 责任血管与脊髓分支无沟通 • 无侧枝循环
总结
栓塞的目标：持久-全部-致 密：栓塞新生血管网
栓塞材料的选择：明胶海绵、 栓塞微粒或微球、胶、弹簧
栓子
术前仔细观察增强CT；术 中仔细观察DSA造影
外周导管
外周导管
CTA对咯血介入的帮助
迷走支气管动脉
主动脉弓、乳内动脉、甲状颈干、椎动脉、锁骨下动脉、肋颈干、 头臂动脉、心包膈动脉、膈下动脉或腹主动脉肋间。
咯血的介入治疗流程及规范
咯血的介入治疗流程及规范24小时咯血量200ml～300ml以上或血细胞比容减少30%可以诊断为大咯血。
呼吸系统疾病9%～15%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率极高,达60%～80%，主要为失血性休克或呼吸道大量血液堵塞窒息而致死。
病因咯血常见的病因以肺结核(38%)、支气管扩张(30%)、支气管肺癌(9%)，慢性肺部炎症和肺脓肿(9% )多见，同时肺动脉－静脉瘘、肺动脉栓塞、肺隔离症、肺霉菌病、肺外伤、先天性心脏病、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、支气管动脉瘤、支气管动脉—肺动脉瘘、支气管动脉曲张、凝血异常等也可以导致大咯血。
临床表现咯血病人常有原发肺内病变存在，且有反复咯血病史且逐渐加重以及贫血貌。
据估计肺泡内积血量达400ml即可出现明显的氧气交换障碍，并且症状出现与出血速度密切相关，当病人出现面色、脉搏、呼吸、血压改变和紫绀等威胁生命的症状或需输血维持血容量均可视为大咯血。
解剖基础支气管动脉的起始咯血大部分来自支气管动脉（90%以上），肋间动脉等，绝大多数开口于第５胸椎体上缘到第６胸椎体下缘范围内的主动脉腹侧壁。
右侧支气管动脉起源于：右侧肋间动脉（44.9%）；主动脉降部（30.6%）；主动脉弓（14.3%）；右锁骨下动脉（10.2%）左侧支气管动脉主要起源于：主动脉降部（86.5%）；主动脉弓（10.9%）。
此外支气管动脉尚可起自头臂干，甲状颈干，胸廓内动脉，心包膈动脉，膈下动脉，腹主动脉，甚至冠状动脉等。
支气管动脉的走形及分布支气管动脉自体循环大动脉发出以后都位于气管、支气管背侧，穿行于同侧迷走神经各分支组成的复杂的肺神经丛中，沿两侧支气管进入肺门。
另外亦有分支到食管中段、气管及支气管旁淋巴结、肺间质淋巴结等，脊髓前、后动脉均可能起源于肋间动脉或与肋间支气管动脉共干。
支气管动脉栓塞术采用Seldinger技术经股动脉选择性插管至支气管动脉，先行支气管动脉造影确定出血部位、程度，再行治疗性支气管动脉栓塞出血血管。
大咯血的介入治疗通用课件
06
未来展望与研究进展
未来展望
01
技术革新
随着医疗科技的不断进步，未来大咯血的介入治疗将更加精准、高效。
例如，通过研发更先进的影像导航技术，医生能够更准确地定位出血点
，提高治疗效果。
02
个性化治疗方案
针对不同患者的具体病情和生理特点，未来介入治疗将更加注重个性化
治疗方案的制定。通过精准的医疗大数据分析和人工智能技术辅助，有
适应症
02
适用于病变局限、出血量较大的患者，尤其对于内科治疗无效
、外科手术禁忌或拒绝手术的患者。
优点
03
疗效确切，创伤小，恢复快。
支气管镜下止血
原理
通过支气管镜直接观察出血部位 ，采用电凝、激光、冷冻等方法
进行止血。
适应症
适用于出血量较小、出血部位明确 的患者。
优点
定位准确，止血迅速，可重复操作 。
并发症的预防和处理
窒息
大咯血可能导致呼吸道阻 塞，引发窒息，需密切监 测患者呼吸状况，及时采 取吸氧、吸痰等措施。
失血性休克
大量咯血可能导致循环血 量减少，引发失血性休克 ，需及时补充血容量、纠 正电解质紊乱。
感染
咯血过程中可能导致肺部 感染，需使用抗生素预防 感染。
风险管理
• 术前评估：详细询问患者病史，了解咯血原因，评估患者手术耐受性，制定个性化治疗方案。 • 术中监控：严密监测患者生命体征，特别是呼吸、循环功能，及时发现并处理可能出现的并发症。 • 术后随访：定期随访患者，了解咯血症状改善情况，及时发现并处理复发或并发症。 • 在处理大咯血介入治疗过程中的并发症和风险时，医生应具备丰富的专业知识和经验。通过术前、术中和术后
的细致管理，可以最大限度地降低并发症发生的风险，确保患者的安全和治疗效果。同时，医生应不断学习和 总结新技术、新方法，提高自身专业素养，为患者提供更优质的医疗服务。
大咯血栓塞介入治疗
大咯血栓塞介入治疗1、麻醉及手术体位（1）麻醉方式：一般采用局麻（2）手术体位：平卧位，双下肢分开并外展2、常用器材和物品（1）介入造影手术包3、常用药品及抢救器材①常用药品：生理盐水、肝素、利多卡因、抗凝药、溶栓药（尿激酶等）、造影剂100~150ml。
②常规抢救药品：多巴胺、阿托品、利多卡因、地塞米松等。
③常规抢救器材：心电监护、除颤仪、吸氧装置、吸引器。
（术后护理）1、术后心理护理介入治疗手术后，病人心理上有一定的解脱感，但是新的心理变化又随之而来，担心治疗的效果和预后、会不会复发，担心对生活和工作是否带来影响，以及经济上的负担，会再度出现焦虑情绪。
针对这种状况，护士应理解病人的心情，热情解答病人提出的问题，关心体贴病人，帮助其树立战胜疾病的信心。
2、一般护理（1）体位：为防止穿刺部位出血，病人需卧床休息24h，穿刺侧肢体平伸制动12h，12h 后可在床上轻微活动，但应避免下蹲、剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作。
肢体制动期间指导病人在床上翻身，以减轻病人的不适。
（2）休息饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素、营养丰富易消化的饮食，避免冷食物诱发咳嗽，少食多餐。
注意休息，保证充足的睡眠。
（3）穿刺部位的观察与护理：穿刺处绷带加压包扎6h，观察穿刺部位有无渗血、出血，有无血肿形成，如有出血应立即压迫止血，应注意压迫部位的准确，根据穿刺的方向，一般在穿刺点的前方0.5cm左右。
并通知医师进行处理。
（4）下肢血液循环的观察严密观察双下肢皮肤颜色、温度、感觉、肌力及足背动脉搏动情况。
如出现患侧足背动脉搏动减弱或消失，肢体麻木、肿胀、皮肤温度降低、苍白、疼痛。
警惕动脉血栓形成或动脉栓塞的发生，若出现皮肤颜色苍白、皮温下降、感觉异常、肌力减退等现象，应及时报告医师，遵医嘱使用血管扩张药及神经营养药物，并配合物理治疗。
3、病情观察密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及意识状态，必要时心电监护，并做好记录，直至平稳。
咯血的介入治疗新版
咯血的介入治疗新版
第19页
栓塞剂总类
• 明胶海绵（GS）, 中效栓塞剂 • PVA颗粒, 永久栓塞剂, 颗粒大小500～700µm, • KMG微球, 长期有效栓塞剂, 颗粒大小500～700µm • 弹簧栓子, 永久栓塞剂
咯血的介入治疗新版
第20页
栓塞剂选择
• 病变血管增生不显著、未见显著支气管动脉与肺循环间分 流（B-P）者或经济能力低者选取单纯GS栓塞；
咯血的介入治疗新版
第2页
• 少许咯血指每日咯血量在100 ml以内； • 中等量咯血, 指每日咯血量在100ml～600 ml以内； • 大量咯血, 指一次咯血量在300ml以上或24 h咯血量在600
ml以上。 • 大咯血保守治疗死亡率高达75％。
咯血的介入治疗新版
第3页
• 咯血最主要是单位时间内咯血量。不论咯血量多少均可引 发窒息, 尤其是久病体弱, 呼吸功效不全, 无力将血咳出病 人更易发生窒息。
• 支气管动脉或肋间动脉有脊髓动脉共干者, 严格采取2.7F同 轴微导管超选择性病变动脉分支插管栓塞；
• 未见明确危险动脉共干, 病变血管位于远端, 且病变血管范 围局限者, 采取同轴微导管超选择插管技术或选择性支气 管动脉插管栓塞；
• 未见明确危险动脉共干且病变血管范围广泛者, 采取选择 性支气管动脉插管栓塞。
咯血的介入治疗新版
第5页
• 3. 心血管疾病: 肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉 瘘、单侧肺发育不全、二尖瓣狭窄等。
• 4．全身性疾病: 急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、 流行性出血热）、肺出血～肾炎综合征、血液病、结缔组 织 病、替换性月经等。
咯血的介入治疗新版
第6页
• 呼吸系统疾病9.0%～15.0%可引发咯血, 其中大咯血占1.5%, 死亡率高达60%～80%。
咯血介入治疗
【摘要】目的总结支气管动脉-肺循环瘘的DSA表现和介入治疗经验。
方法21例咯血病人，经DSA证实存在支气管动脉-肺循环瘘，根据血管瘘的类型、数目、瘘口的大小、循环时间选择不同种类和大小的栓塞剂对瘘口和病变血管进行栓塞。
对其中6例DSA可见到明确瘘口并且循环时间短于1 sec 的病人，先用明胶海绵颗粒对瘘口作预栓塞，然后用长约1 mm 的5-0真丝线段进一步栓塞。
其余15例循环时间长于1 sec 者，直接用真丝线段进行栓塞。
栓塞术后随访0.5~3 y，评估治疗效果。
结果DSA 表现为支气管动脉-肺动脉瘘和支气管动脉-肺静脉瘘者分别为15例和6例，同时合并肋间动脉-肺循环瘘者5例。
其中17例经支气管动脉栓塞后达到即刻止血效果，有3例栓塞术后咯血量明显减少，经保守治疗后痊愈出院。
总有效率为95.2%。
另1例因肋间动脉和锁骨下动脉参与供血，未能有效止血，在介入术后6 h 转胸外科手术治疗。
经随访发现，有2例分别在介入栓塞后4 m和11m复发，5例在19 m内死于肺癌合并症。
结论支气管动脉-肺循环瘘在咯血病人中是常见的血管异常，可加重咯血和心肺疾病的进展，经皮穿刺支气管动脉栓塞术是有效的治疗方法。
【关键词】咯血；支气管动脉；栓塞，治疗性；治疗结果The DSA findings and the interventional therapy experience of bronchial artery to pulmonary circulation shunt. LV Wei-fu*, ZHANG Xing-ming, ZHANG Xue-bin, ZHANG Zhen-feng, HOU Chang-long, HU Shu-dong.*Department of Radiology, Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001,China【Abstract】 Objective To analysis the DSA findings and interventional therapy experience of bronchial artery to pulmonary circulation shunt (BPS). Methods BPS were confirmed by DSA in 21 patients with hemoptysis.The disorder vessels were embolized using various kinds and sizes embolism particles with according to the shunt tipe and number, the shunt orifice size and circulation time.In 6 patients within 1 sec circulation time , the shunt orificeswere pre-embolized using gelfoam particles,and 5-0 silk segments measuring about 1 mm were used for compensative embolism.The remaining 15 patients beyong 1 sec circulation time were embolized only using silk segments.Results According to DSA findings, bronchial artery to pulmonary artery shunt and bronchial artery to pulmonary vein shunt were confirmed in 15 and 6 patients, respectively.Among them,17 patients stop bleeding instantly after embolization, and the bleeding decreased significantly in the 3 patients.The total effective rate was 95.2%。
咯血诊疗规范
病因（心血管疾病）
– 二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。因肺淤血致 肺泡壁压力↑或支气管内膜毛细血管破裂 所致。若支气 管粘膜下支气管静脉曲张破裂→ 大咯血。
– 急性肺水肿（急性左心衰）：咳浆液性粉红色泡沫样痰。 – 肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克）： 咳粘稠暗红色血痰。 – 先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）：
出血后痰性状
常有血痰数日
无痰
18
治疗和处置措施与流程
病情判断
• 临床上出现以下表现，提示病情危重： •1 患者咯血量大，一次咯血量超过200ml。呈 持续性，用一般止血措施不能控制的大咯血。
•2 患者很快出现失血性休克表现。 •3 患者出现精神极度紧张，呼吸困难，胸闷，
19
治疗和处置措施与流程
• 大咯血应采取综合治疗措施，即迅速有效 止血，保持呼吸通畅，否则可能窒息致死。
• 五、支气管镜止血 在大咯血间歇期，可使用纤支镜检查 明确出血部位，并在局部喷洒药物止血。止血药物可先用 0.1%肾上腺素或去甲肾上腺素0.3-0.5ml，凝血酶5001000U、立止血1-2U，稀释后局部喷洒或者经纤支镜明确 出血部位后用生理盐水局部灌洗，然后插入气囊导管压迫 止血。气囊在24h后放气，放气后观察数小时，不再出血 后方能拔管。
• 2、支气管镜检查 对大咯血病因诊断不16
备选检查
• 3、血管造影 • 选择性支气管动脉造影 不仅可以明确出
血的准确部位，同时还能够发现支气管动脉 的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体 循环-肺循环交通支的存在，从而为支气管 动脉栓塞治疗提供依据。
• 肺动脉造影 对空洞型肺结核、肺脓肿等17
咯血与呕血鉴别
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止血药物的应用
咯血的介入治疗通用课件
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放射影像设备
用于肿瘤介入手术的设备，能够显示 肿瘤的位置和大小，帮助医生制定治 疗方案。
手术器械
包括导管、导丝、穿刺针等，用于介 入手术中的操作和输送药物或器械。
介入治疗的辅助设备
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手术床
用于支撑患者身体，方便 医生进行手术操作。
麻醉机
用于在手术过程中提供麻 醉和呼吸支持。
监护仪
用于监测患者的生命体征 和生理参数，确保患者安 全。
对患者进行心理疏导，缓解紧张情绪，增 强治疗信心。
介入治疗的过程与注意事项
手术过程
根据治疗方案，进行介入手术治 疗，如支气管镜下止血、血管栓
塞等。
术中监测
密切监测患者的生命体征，及时处 理术中可能出现的情况。
注意事项
确保手术过程中的无菌操作，避免 感染；严格控制手术时间，避免长 时间手术对患者造成的不良影响。
通过影像学检查确定 病变部位及原因。
2. 术前准备
评估患者情况，制定 治疗方案，签署知情 同意书。
3. 操作过程
在影像设备引导下， 经动脉或经支气管镜 途径进行操作。
4. 术后处理
观察患者情况，进行 必要的药物治疗和护 理。
介入治疗的适应症与禁忌症
适应症
大咯血、反复咯血、不能明确病因或 内科治疗效果不佳等。
咯血的介入治疗通用 课件
目 录
• 咯血概述 • 介入治疗在咯血中的应用 • 介入治疗的技术与设备 • 介入治疗的临床实践 • 介入治疗的疗效评估与展望
01
咯血概述
咯血的定义与症状
总结词
咯血是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咳出。其症状包括 咳嗽、咳痰、痰中带血或全血，有时伴有胸痛、呼吸困难等 。
介入治疗大咯血的临床应用
介入治疗大咯血的临床应用摘要目的观察介入治疗大咯血的临床疗效、安全性及复发率。
方法74例大咯血患者，根据随机的原则将患者分为治疗组与对照组，各37例。
全部患者均给予常规检查，并给予血压、血氧饱和度及心电监测。
对照组患者应用药物治疗，治疗组患者给予外周血管介入治疗。
比较两组临床效果。
结果两组患者总有效率比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者不良反应发生率、复发率比较差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗组均优于对照组。
结论采用介入治疗大咯血，可有效提高患者临床疗效，降低不良反应及复发率的发生，可临床推广应用。
关键词介入治疗；大咯血；临床观察咯血是喉及喉下呼吸道或肺组织出血，经口咳出的临床症状，也是呼吸内科较为常见的症状之一，其中大咯血是一种常见的临床急症，主要指患者一次咯血量>100 ml，或咯血量>600 ml/d，如不及时处理，患者易出现窒息、失血性休克等症状，严重危及患者的生命安全[1]。
介入治疗是近几年被临床应用于治疗大咯血的一种方法，目前已开始取代外科手术，成为治疗大咯血的首选方法。
本组研究中，通过采用介入治疗大咯血，观察其临床疗效，旨在为临床提供参考，现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选择本院2012年7月～2014年12月收治的74例大咯血患者，其中男41例，女33例；患者年龄28～70岁，平均年龄（49.4±4.7）岁；其中支气管扩张41例，肺癌19例，肺结核9例，其他5例。
根据随机的原则，将患者分为治疗组与对照组，各37例。
全部患者对本次治疗均具有知情权，并接受本组治疗方案，签署知情同意书。
两组患者性别、年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1. 2 方法两组患者均给予常规检查，并给予血压、血氧饱和度及心电监测。
对照组患者应用药物治疗，合并高血压、冠心病、肺心病患者给予静脉滴注酚妥拉明，无上述疾病患者给予静脉推注垂体后叶素注射液，配合静脉滴注酚妥拉明。
大咯血的急救程序
大咯血的急救程序住院医师培训案例分析患者，曹XX，女，58岁发现腹膜后巨大肿瘤2月余，CT提示肿瘤巨大包饶大血管，无法手术。
病理提示低分化癌于2007年10月22日经化疗治疗因化疗后高热3天，咯血1天于2007年10月28日晚18：30来院就诊神志清，少量咯血。
急查血常规并等待结果于2007年10月28日18：50突然出现咯血，呼吸心跳骤停，意识丧失予胸外按压.气管插管，先予气囊辅助呼吸，后予呼吸机辅助呼吸，反复吸引痰血痰予多巴胺升压药维持，反复静注心三联.呼二联，加强止血等治疗，通知病危，经积极抢救，最终因抢救无效2007年10月28日23：30宣告死亡我院化验血常规示白细胞1.2×10.9 ，血小板12×10.9 。
死亡原因考虑因血小板减少引起咯血而致窒息。
在此诊疗过程中患者家属认为，医生脱岗，抢救不及时急危重症的快速识别急诊的分诊急诊的分诊目的：主要症状和体征进行初步判断，分清疾病轻重缓急及隶属关系专科，及时安排救治程序并指导专科就诊，以简单迅速的评估病情分类Ⅰ类：危急症病人生命体征极不稳定如心脏呼吸骤停、休克、昏迷、大出血、咯血、持续严重的心律失常、严重的呼吸困难、反复抽搐、急性重度中毒、致命性的创伤、大面积烧伤等急诊的分诊Ⅱ类：急重症- 有潜在的危险-病情有可能急剧变化，需要紧急处理与严密观察-如胸痛怀疑心肌梗死，外科危重急腹症，突发剧烈头痛，严重创伤、烧伤，严重骨折，高热等急诊的分诊Ⅲ类：亚紧急- 一般急诊，病人生命体征尚稳定-没有严重的并发症，如闭合性骨折、小面积烧伤等Ⅳ类：非紧急-可等候，也可到门诊诊治- 轻、中度发烧，皮疹，皮-擦伤等常见急危重症的范畴脑功能衰竭各种休克呼吸衰竭心力衰竭肝功能衰竭肾功能衰竭有生命危险的急危重症五种表现A. Asphyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C. C1：Cardiopalmus 心悸或者C2 ：Coma 昏迷D. Dying (die) 正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8 ~10分钟急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗最重要的专业思路与对策患者病情按轻重缓急分为五类（1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia）—端坐体位—立即开放气道—给予有效吸氧（2）先“开枪”、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding）—立即彻底止血—建立静脉通路—快速补液扩容（3）先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopalmus）—端坐体位—有效吸氧—建立静脉通路（4）先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma）—开放气道—有效吸氧—建立静脉通路（5）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）—立即呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤+复苏药物2、最基本的五项急救首要措施——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）4、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏——A 判断+气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压D 电击除颤+复苏药物（高级）5、现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。
大咯血的介入治疗
胸部增强CT提示：左下肺静脉下方血管畸形，与下肺静脉及胸主动脉交通， 左下肺可见出血灶。
DSA造影显示：
造影术中经隔离肺-供血动脉动脉缓慢灌 注：垂体后叶素6u+20ml生理盐水稀释液 及蛇毒血凝酶1u+20ml生理盐水稀释液。
DSA造影显示：影像学表现符合肺隔离症
肺隔离症系指肺的发育过程中肺动脉的发 育异常，由主动脉分支供血，隔离肺与支 气管不通，形成无呼吸功能的失用性肺组 织块，其中可有囊变，分为叶内型和叶外 型。
1974年法国学者 Remy 等首先应用BAE术治 疗大咯血成功
临床止血率 75%~98%。
★介入治疗-治疗大咯血的首选治疗
适应症
1〕急性大咯血危急生命，暂不具备手术条件 2〕反复大咯血内科治疗无效 3〕咯血手术治疗复发者 4〕不明原因咯血，可行支气管动脉造影诊断并及时 栓禁塞忌症治疗
1〕多器官功能衰竭者 2〕凝血功能严重障碍者 3〕局麻药及碘剂过敏者
诊断：确定出血部位与病因
1.典型临床表现，与呕血鉴别 2.影像学：胸部 X 线、CT 扫描
纤维支气管镜、支气管动脉造影术〔BA〕
病理学根底
◆肺部畸形血管形成 1.肺部疾患引起局部血管收缩素水平下降 2.肺动脉内栓塞使肺循环血量降低，支气管动脉增多、 增粗来代偿肺循环 3.长期反复的炎症破坏修复改建导致体循环-肺循环6岁，以“咳嗽、咳血1月，呼吸困难6天〞为主诉入院 既往肺鳞癌病史4月，咯血50ml/日，给予对症处理，效果差
DSA造影表现
◆血管明显增粗，迂曲，走形紊乱 ◆血管受侵蚀征，表现为血管分支僵直、管壁毛糙、粗细不
匀、狭窄甚至闭塞，呈截断状 ◆支气管动脉-肺循环分流〔B-P分流〕 ◆肿瘤供血动脉增粗、迂曲、小血管增多，分布紊乱和肿瘤
肺咯血的介入治疗(一)
肺咯血的介入治疗(一)摘要:目的探讨行支气管动脉栓塞介入治疗和围手术期处理肺咯血的效果。
方法采用seldinger法经皮股动脉插管，行双侧支气管动脉数字减影血管造影（DSA），分辨确认病变动脉后，超选择导管进入病变动脉，注入适量明胶海绵碎粒及毛钢圈行出血支气管动脉栓塞，观察止血效果。
结果除1例肺癌咯血患者，术后2月死于肿瘤外，余病例随防4个月～2年9个月，治愈率为100%（20/20），其中一次介入治愈率为85.7%（18/21）。
所有患者手术过程顺利，围手术期配合良好，无并发症。
结论介入治疗是严重肺咯血首选有效的治疗措施，术前术中的心理护理和术中保持呼吸道通畅尤其重要，术后细致的护理对患者的康复、防止复发和预防并发症有着重要临床意义。
关键词:肺咯血;支气管动脉;介入治疗支气管动脉栓塞术治疗咯血已得到临床的公认，成为大咯血病人经内科治疗无效的首选治疗方法，也是唯一快速有效控制出血的治疗措施〔1〕。
汕头大学医学院第二附属医院自2003年7月～2006年1月，共行肺咯血介入治疗21例，疗效佳，现将肺咯血介入治疗和围手术期处理总结如下。
1资料与方法1.1临床资料本组病人21例，男13例，女8例，年龄28～64岁，中位年龄43.2岁，咯血史3～28年，咯血频率2～9次/年，14例咯血量大于120ml/d，所有病例均行胸部X线照片和/或CT扫描及有关实验检查，确诊为支气管扩张8例，肺结核并咯血7例，肺癌3例，不明原因3例，所有病例均经内科保守治疗咯血不止而行支气管动脉栓塞治疗。
1.2方法采用seldinger法经皮股动脉插管，行双侧支气管动脉数字减影血管造影（DSA），分辨确认病变动脉后，即注入立止血1ku，待血流减慢后，超选择导管进入病变动脉，注入适量明胶海绵碎粒及毛钢圈行病变出血支气管动脉双重栓塞〔2〕，观察外周分支及病变支气管动脉栓塞后情况，确认病变所供出血区域的血管栓塞完好，最后再次检查其它供血动脉，如无异常，手术结束，拨出导管覆盖无菌纱布，并用绷带加压包扎固定后，送回病房。
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咯血的介入治疗流程及规范24小时咯血量200ml～300ml以上或血细胞比容减少30%可以诊断为大咯血。
呼吸系统疾病9%～15%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率极高,达60%～80%，主要为失血性休克或呼吸道大量血液堵塞窒息而致死。
病因咯血常见的病因以肺结核(38%)、支气管扩张(30%)、支气管肺癌(9%)，慢性肺部炎症和肺脓肿(9% )多见，同时肺动脉－静脉瘘、肺动脉栓塞、肺隔离症、肺霉菌病、肺外伤、先天性心脏病、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、支气管动脉瘤、支气管动脉—肺动脉瘘、支气管动脉曲张、凝血异常等也可以导致大咯血。
临床表现咯血病人常有原发肺内病变存在，且有反复咯血病史且逐渐加重以及贫血貌。
据估计肺泡内积血量达400ml即可出现明显的氧气交换障碍，并且症状出现与出血速度密切相关，当病人出现面色、脉搏、呼吸、血压改变和紫绀等威胁生命的症状或需输血维持血容量均可视为大咯血。
解剖基础支气管动脉的起始咯血大部分来自支气管动脉（90%以上），肋间动脉等，绝大多数开口于第５胸椎体上缘到第６胸椎体下缘范围内的主动脉腹侧壁。
右侧支气管动脉起源于：右侧肋间动脉（44.9%）；主动脉降部（30.6%）；主动脉弓（14.3%）；右锁骨下动脉（10.2%）左侧支气管动脉主要起源于：主动脉降部（86.5%）；主动脉弓（10.9%）。
此外支气管动脉尚可起自头臂干，甲状颈干，胸廓内动脉，心包膈动脉，膈下动脉，腹主动脉，甚至冠状动脉等。
支气管动脉的走形及分布支气管动脉自体循环大动脉发出以后都位于气管、支气管背侧，穿行于同侧迷走神经各分支组成的复杂的肺神经丛中，沿两侧支气管进入肺门。
另外亦有分支到食管中段、气管及支气管旁淋巴结、肺间质淋巴结等，脊髓前、后动脉均可能起源于肋间动脉或与肋间支气管动脉共干。
支气管动脉栓塞术采用Seldinger技术经股动脉选择性插管至支气管动脉，先行支气管动脉造影确定出血部位、程度，再行治疗性支气管动脉栓塞出血血管。
自从1963年Viamonle 成功实施了第一例选择性支气管动脉造影（Selective bronchial arteriography，SBAG），1974 年法国学者Remy首先应用支气管动脉栓塞术（Bronchial artery embolization，BAE）治疗大咯血成功。
人们已逐渐开始并不断增多利用BAE治疗大咯血，并取得较为满意效果，目前，大多数学者推荐为首选治疗方法。
适应症及禁忌症适应症一般说来，任何急性大咯血或反复较大量咯血；一次咯血量≥200ml，经内科治疗无效或经手术治疗又复发咯血，如支气管扩张症所知的大咯血、肺结核咯血、肺肿瘤咯血、肺部血管畸形咯血等。
怀疑出血来自支气管动脉，而无血管造影禁忌症者均可考虑行支气管动脉栓塞治疗。
包括（1）反复大咯血，胸部病变广泛功能差，无法作肺切除者（大咯血患者大多有长期肺疾患）；（2）需手术治疗，暂不具备手术条件，必须先控制出血者；（3）咯血经手术治疗后复发者；（4）拒绝手术治疗的大咯血病人，（5）支气管动脉栓塞术后复发咯血者。
禁忌症（1）严重出血倾向，插管局部皮肤感染，碘过敏，肝肾功能障碍，严重甲亢，体弱，发热和感染者；（2）肺淤血以及肺动脉严重狭窄或闭塞的先天性心血管病患者；（3）支气管动脉或肋间动脉与脊髓动脉沟通，在造影或栓塞时，将引起脊髓损伤而致截瘫者；（4）导管在靶血管固定困难或者试注对比剂明显返流者。
介入手术操作常规术前准备1.术前明确出血部位，为准确栓塞提供可靠的资料，胸部摄片及CT尤其是HRCT对出血部位的确定明显优于支气管镜，根据临床检查确定可能的出血部位进行栓塞。
2.术前有活动性咯血的病人，需保持呼吸道通畅和吸氧3.术前可肌注安定10mg4.准备好抢救的药物和器械，如吸痰器、面罩、气管插管、气管切开包等，以备急用5.血管造影必需的介入器材：如穿刺鞘组、造影导管、碘对比剂6.把可能出现的并发症及危险性告诉病人家属，并在手术同意书上签名。
术中操作支气管动脉术前造影为栓塞咯血的支气管动脉提供途径，是进行支气管动脉栓塞的先决条件。
可采用5F或6F胃左动脉导管，Cobra导管等，在DSA监控下，将导管插至胸主动脉弓处并成形，拉至胸主动脉相当于支气管隆突水平，上下滑动，当导管尖滑入支气管动脉入口部时，用手推非离子型造影数毫升确定为支气管动脉后行支气管动脉造影。
右肺病变发生率高于左肺，尤右肺上叶易受侵犯，在活动性咯血期间，结合胸部影像学资料，应用DSA能更清晰地显示出血病灶的部位。
造影一方面可显示病灶的直接出血征象（病灶区支气管动脉内造影剂外溢，当出血量≥0.5—1.0ml可显示外溢），动态观察更为明显，为最可靠的定位指标，但显示率不高，为2%--24%。
具体表现为：（1）肺实质内有造影剂渗出形成片状或斑点状出血；（2）同侧同叶三、四级支气管腔内有造影剂涂抹。
另一方面可显示间接出血征象：（1）患侧支气管动脉增粗；（2）病灶血管增多、紊乱；（3）动脉瘤样改变；（4）支气管动脉—肺动脉瘘形成；（5）病灶的肺实质内存在较弥散的浓染区.支气管动脉栓塞造影情况明确后，将导管头插入支气管动脉，并尽量深入，再手推注入少量对比剂（2~3ml）证实无返流及无脊髓动脉显影后，进行栓塞治疗。
当肺部有慢性病或先天性心脏病史，造成肺动脉血运障碍，气体交换不良时，支气管动脉可增粗，起代偿肺动脉的作用，同时血流快，流量大，利于区别病变部位，插管，药物灌注及栓塞剂进入病变血管。
确定出血部位后，采集一张造影片以备参考，然后将导管伸至所需支气管动脉开口，行栓塞治疗，肺癌所致出血则先行药物灌注化疗后再行支气管动脉栓塞。
（1）选择性支气管动脉插管（Selective bronchial artery embolization, SBAE）及同轴超微导管选择栓塞技术（3F的SP导管），首先可以避免或减少栓塞剂返流引起误栓，其次避开支气管动脉肺门附近发出的食管动脉及其他小分支，支气管动脉脊髓支多数起自肋间支气管动脉，由肋间支发出的行选择性插管，避开肋间动脉就可以避免误栓脊髓动脉。
（2）栓塞剂及栓塞方法的选择1）明胶海绵采用1㎜大小颗粒进行栓塞，栓子能够进入小的病灶使之栓塞，减少侧支循环的形成，且分布均匀，又能避免液体栓塞剂所致的广泛支气管粘膜坏死。
但明胶海绵在一定时间内会被吸收，而使栓塞的血管再通，可采用与末梢栓塞剂鱼肝油酸钠联合应用，鱼肝油酸钠已被证实为一种有效的末梢栓塞剂。
栓塞时采用低压流控法注入。
注入过程中应避免栓子返流。
栓塞程度以大部分病理血管不显影为准，切忌过度栓塞，以免栓塞剂返流而引起其他血管的阻塞。
2）先用明胶海绵颗粒（1㎜x1㎜x1㎜）行末梢栓塞，再用明胶海绵条（1㎜x1㎜x10㎜）行主干栓塞，从而作到栓塞长久，稳定的效果，明胶海绵经高温消毒后变性，在体内停留可达180天。
3）用明胶海绵和丝线微粒分别加入造影剂混合栓塞，当见到血流缓慢或完全停止时，立即终止栓塞，避免栓塞剂返流。
4）亦有学者用明胶海绵加红霉素联用，报告有较好疗效。
5）国外文献有报道用直径0.3～0.5㎜的PVA联用直径2㎜的PVA，或联用直径2--3㎜的铂金弹簧圈，或与明胶海绵联用，效果较理想，国内关于PVA在大咯血中的应用报道较少.（3）栓塞术后常规造影栓塞剂注入后再注射造影剂证实所有供血支气管动脉大部分栓塞完全，退管于动脉鞘中，注入适量肝素钠盐水后，导管鞘及导管同时退出，压迫止血穿刺点，防止出血。
一般支气管动脉栓塞术对大咯血的止血率约达95%，复发率约10%。
提高疗效的关键是对病灶的支气管动脉供血情况的详细了解。
首次治疗时，要注意病变区多支血管供血的情况，尽可能栓塞所有供血动脉的支气管动脉，方能达到长期止血的目的。
术后处理1.术后平卧返回病房，24h卧床休息，监测生命体征。
注意观察咯血情况和无下肢麻木乏力等脊髓损伤的表现2.常规应用止血药及抗感染3.吸氧，保持呼吸道通畅4.辅助治疗心功能抗生素治疗化疗或抗癌治疗贫血患者补血，以达到满意效果。
原发病治疗注意事项在支气管动脉未见明确出血血管时，应在异位起源支气管动脉及肺外侧支动脉寻找出血部位。
并建议临床拟作支气管动脉栓塞时术前应尽量不用或少用血管收缩剂，因可能导致出血动脉找不到或找不全。
但需注意，盲目追求将导管插至几乎接近出血部位，不但没有必要，而且会引起前向的血流减少，增加栓塞剂返流的危险性。
在介入栓塞术中过程中应：（1）尽可能探明供血动脉条数，予以栓塞；（2）每次动脉栓塞时应及时造影。
随时调整导管头的位置；（3）在支气管动脉——肺动脉分流时慎用明胶海绵颗粒栓塞，以防止细小海绵段随肺动脉循环流入肺内，造成肺梗塞，此时采用明胶海绵条栓塞则较安全。
（4）栓塞支气管动脉后应行靶血管造影，充分显示血管栓塞后的显影情况，如支气管动脉造影时显示中断，证明栓塞成功，否则采取补救措施或更换栓塞剂再行栓塞，直至将靶血管完全栓塞为止；（5）注意导管头深入靶血管的位置及靶血管有无脊髓动脉分支，严防栓塞剂造成脊髓损伤；（6）术后应用抗生素治疗3天，同时嘱患者轻咳，防止栓塞剂脱落。
疗效评价①基本治愈或即刻止血。
治疗后，连续3个月以上咯血未复发，活动性咯血者栓塞后，立即完全停止。
即时止血成功应以术后24小时出血停止为准。
②显效：咯血复发，但咯血总量小于100ml或较治疗前减少90%以上。
③无效：咯血较治疗前无明显改善。
术后复发咯血定义为痰中带凝血块或咯出鲜血，有两个高峰期，第一个高峰期为支气管动脉栓塞术后1---2个月，其主要原因为：原有病变血管未完全栓塞；栓塞物质被吸收。
第二个高峰期为支气管动脉栓塞术后1～2年，主要原因为原有病变进展，出现新的出血灶和/或侧支循环形成。
而术后2—3天，可继续咯出暗红色血，多为肺内陈旧性出血所致。
术后再咯血术后再咯血的原因：1）栓塞后的支气管动脉再通2）肺动脉或异位血管供血（如肋间动脉，胸廓内动脉分支供血）并发症及防治（1）支气管动脉内膜损伤，支气管动脉穿孔，栓塞剂逆流入主动脉；（2）发热，胸闷，胸骨后烧灼感，肋间痛，吞咽疼痛或困难，肩背痛，穿刺部位血肿，对症处理一周内基本能缓解；（3）而脊髓损伤致下肢轻瘫或截瘫，肋间皮肤坏死，食道—支气管瘘，肠系膜上、下动脉栓塞等严重并发症，应尽量避免。
一些作者认为如果有大的脊髓动脉起源于支气管动脉，则应视为支气管动脉栓塞的绝对禁忌症。
其预防一是要提高插管技术，注意识别有无支气管动脉与脊髓动脉共干；二是造影时最好用非离子型造影剂，且量不宜过大，脊髓损伤可在术后数小时内开始出现不同程度的下肢感觉异常，功能障碍，一周左右达高峰，为可逆性损伤，主要是由于造影剂毒副作用，或因导管阻断动脉血流而致缺血性改变，多数可在数天后逐渐恢复正常，因误栓所致其逆转机会相对较小，有可能造成永久性截瘫。