安全评价表

4、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
5、此表一式五份，评定等级后由施工单位、施工单位项目部、建设单位、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构各一份。
工程名称
工程地点
施工单位
层数、高度
结 构
工程造价
开工日期
竣工日期
安全报监
编 号
项目负责人
姓名及安全
2、不带安全帽或不正确佩带安全帽的有一人扣一分。
合计
100
编号：
二O 年度
洛阳市建设工程项目安全生产综合评价表
工 程 名 称：
建 设 单 位：
监 理 单 位：
施 工 单 位：
安 监 部 门：
填 表 时 间：
填表时间: 年 月 日
洛阳市建设委员会监制
填 表 说 明
1、此表在建设工程竣工验收交付使用前，由施工企业填写，建设和监理单位签署意见，同历次安全评价和项目安全生产工作有关资料，报项目监理单位审查评定，市区报洛阳市建设工程安全监督站，各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构。
2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底、项目负责人、专职安全管理人员和特种作业人员持证上岗情况；重大事故应急救援预案等。“文明施工”重点评价现场围挡、封闭管理、生活设施、施工场地、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志及标牌、现场防火等。
3、各分项检查评分表均采用JGJ59—99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59—99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
2、各分项检查评分表均采用JGJ59-99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59- 99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
3、安全管理资料达不到8分，安全管理一项不得分。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。
及 ห้องสมุดไป่ตู้ 护
10
施工机具
5
标准分
100
企业自评总分
监理单位
总 评 分
施工单位
自我评价
意 见
负责人(签字) (盖 章)
年 月 日
监理单位
评价结论
项目监理负责人(签字): (盖 章)
年 月 日
建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构(部门)审查备案情况
负责人(签字) : (盖 章)
年 月 日
编号：
二O O 年 度
洛阳市建设工程项目安全生产评价表
（基础施工阶段）
工程名称：
安全报监编号：
施工单位：
填报日期：
洛阳市建设委员会监制
填表说明
1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报洛阳市建设工程安全监督站或县（市）、吉利区建设工程安全监督机构审查备案。
考核证号
安全负责人姓名
及安全考核证号
安全施工措施
审查备案时间
监理单位
监理负责人
姓名及证书号
各次评价检查得分及简要情况
序号
内 容
应得分
实得分
简要情况
1
基 础 施 工 阶 段
100
2
结 构 施 工 阶 段
100
3
装饰装修施工阶段
100
4
（ ）阶段检查情况
施工单位
自我评价
意 见
负责人（签字） （盖 章）
年 月 日
监理单位
评价结论
项目监理负责人（签字） （盖 章）
年 月 日
建设行政主管部门或其授权
的建设工程安全监督管理机
构（部门）审查备案情 况
负责人（签字） （盖 章）
年 月 日
工程名称
工程地址
建设单位
负责人
电 话
监理单位
负责人
电 话
施工单位
负责人
电 话
5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
6、此表一式四份，施工单位、施工单位项目部、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构各一份。
编号：
二OO 年度
洛阳市建设工程项目安全生产评价表
（基础施工阶段）
工 程 名 称：
安全报监编号：
施 工 单 位：
填 报 日 期：
2、“安全施工基本状况”主要填写工程施工过程中安全事故和处理结案简况以及安全管理、安全投入、安全检查、实际效果等基本情况，可另加附页。“其它简要情况及评价意见”主要指日常监督检查情况，由洛阳市建设工程安全监督站或各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构填写。
3、评价以项目施工过程中各阶段安全评价意见、安全事故记录和日常安全监督情况综合评定。
2
安全管理
20
执行JGJ59-99扣分标准及评分办法
3
文明施工
20
执行JGJ59-99扣分标准及评分办法
4
施工用电
20
执行JGJ59-99扣分标准及评分办法
5
基坑支护
15
执行JGJ59-99扣分标准及评分办法
6
施工机具
10
执行JGJ59-99扣分标准及评分办法
7
安全帽
安全带
安全网
5
1、安全帽、安全带、安全忘不符合标准没发现一处扣一分。
安全评价表
工程 名 称
施工单位
开工时间
形象进度
分包单位
项目负责人
电 话
安全负责人
电话
安 全 评 价 内 容
内 容
标准分
施工单位
自 评 分
监理单位
评 分
内 容
标准分
施工单位
评 分
监理单位
评 分
安全管理
10
施工用电
10
文明施工
20
物料提升机
与外用电梯
10
脚 手 架
10
塔 吊
10
模板工程
10
起重吊装
5
三宝、四口
分包单位
负责人
电 话
项目负责人
项目负责人证书及
安全考核证书号
电话
安全负责人
安全考核证书号
电话
项目监理
负责人
电话
1
建 筑 面 积
结构
层数
开工时间
计划竣工时间
安 全 评 价 内 容
内容
序号
评价内容
标准
扣分标准
施工单位
自评分
监理单位
评分
1
工程报监
情况
10
1、未办理报监手续扣10分
2、未办理意外伤害保险扣10分
洛阳市建设委员会监制
填表说明
1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报洛阳市建设工程安全监督站或县（市）、吉利区建设工程安全监督机构审查备案。各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构每季度将审查备案汇总情况报市建设工程安全监督站。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述，指出主要问题，提出改进意见。
5、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
6、此表一式四份，施工单位、施工单位项目部、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构各一份。