脑卒中患者血压管理-脑卒中患者的急救及管理

分级管理
脑卒中
急 性 期
出血性卒中 缺血性卒中 （60-80%）
脑梗死或TIA
溶栓
不同年龄组
• 急性缺血性脑血管疾病急性期血压 管理
MAP≤60mmhg，脑血流量会显著减少，引起脑灌注不足； MAP≥140/160mmhg???，可因cap压力过高引起脑水肿， 甚至危及生命。因此需根据MAP进行血压合理调整.
2
脑卒中死亡风险随血压上升迅速升高
收缩压
舒张压
脑 卒 中 死 亡 率
脑 卒 中 死 亡 率
收缩压(mmHg)
80-89岁 70-79岁 60-69岁 50-59岁
舒张压(mmHg)
JNC 7.Hypertension. 2003;42:1206–1252. 3
血压对脑卒中的影响
血压升高
增加脑卒中风险性
脑卒中后血压改变
• 60%患者脑卒中后SBP>160mmhg, 可能与 以下因素有关： • ICP升高 • Stress • hypertensive disease • Hypoxia • volume depletion 早期 • pain ,膀胱充盈等
• 因此，降压治疗与脑卒中患者获益密切相关!!!!
脑卒中血压控制策略
• 国内专家组意见 • 不主张脑卒中急性期降压，除非： • 脑梗死< 72h 降压需慎重 SBP≥220mmhg/病情 稳定后降压，SBP若降至180mmhg，24h降压幅 度小于10-15/25% • 急性脑出血 SBP≥180mmhg 目标 160/90mmhg • 有卒中、TIA病史 目标 130/80mmhg（平稳降压） • 伴双颈动脉狭窄≥70%，SBP≮150mmhg（监测 双上肢BP,桡动脉、颈动脉、锁骨下动脉杂音、颈 动脉、颅多普勒超声等）狭窄＜70%，SBP控制 在140mmhg以下
2008老年高血压诊断与治疗中国专家共识： 老年高血压合并卒中患者的治疗推荐
急性脑梗死<72h
• 降压治疗应慎重 • 血压过高(收缩压≥200mmHg)时或病情稳定后再进 行降压治疗，收缩压如需降至<180mmHg，24h的降 压幅度应<15%
急性脑出血
• 收缩压≥180mmHg时应给予降压治疗，目标血压为 160/90mmHg
脑卒中血压控制策略
• 指南琳琅满目，时常更新 • 欧洲指南欧洲卒中促进会（2007版） • 缺血性卒中/TIA发病24h后开始降压（伴重 度血管狭窄的不宜降压） • 美国指南美国国立卫生研究院（2006版） • 脑梗死 BP>220/120mmhg 降压 • 溶栓前 BP>180/105mmhg 降压 • 脑出血 BP>200/110mmhg 降压
对脑卒中急性期改变影响
对脑卒中的保护性
血压升高增加脑卒中的风险 70%以上的脑血管疾病患者由高血压引起 BP↑ 20/10mmhg，脑卒中危险性增加1倍 BP与脑卒中呈时间相关性（清晨6点-12点）血压变异率较大者---卒 中危险性↑ SBP↑,MAP ↑---腔隙性梗死多见 血压升高脑卒中急性期的影响 BP↑---缺血性脑卒中向出血性脑卒中演变 BP↑---缺血性卒中：MAP>140mmhg，脑水肿扩大 出血性卒中：水肿 扩大 代偿性血压升高，维持脑灌注 BP↓ 灌注不良 SBP<100mmhg，DBP<70mmhg 多预后不良
• 背景
• 国内外均无充分的循证医学证据表明 脑卒中患者血压调控在一个什么样的 范围更合理，各种指南均来自于专家 组的经验指导！！！
脑卒中血压控制策略
• 急性期血压控制 减少脑水肿、减少出血转换，预防进一步 血管损害，对脑灌注的影响 • 紧急降压：主动脉夹层、高血压脑病脑卒 中、高血压伴脑出血转变、AMI、 ALI/ARDS、继发性RF。
急性脑梗死血压升高是保护性代偿
正常局部脑血流（rCBF）约为55ml/100g脑组织 /min MAP在80-140mmhg时， rCBF保持不变；动脉 压降低10mmhg， rCBF减少2-7%。当rCBF低于 15ml，出现脑梗死。 急性脑梗死区rCBF自动调节功能缺陷，且由于慢 性高血压造成脑血流自动调节曲线右移动，机体 为维持适度的脑灌注压（CPP）代偿的保护性血 压升高。 MAP的下降可以直接降低脑梗死区域的rCBF，缺 血性梗死区血流和脑组织的代谢需求不平衡，导 致脑组织损伤。
有卒中、短暂百度文库 脑缺血发作病史 者
伴有双侧颈动脉 ≥70%狭窄者
中华内科杂志.2008年12期47卷：1048-54
• 应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑 供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合 应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平 (<130/80mmHg)
• 降压治疗应慎重，收缩压一般不应<150mmHg
卒中--------高血压
卒中后80%以上患者24H血压增高≥160/95mmhg,4-10天 后血压自行下降趋稳定。 临床统计7天后血压下降至140/90mmhg水平者占82%， 其中150-159/95-99mmhg占96%，160-179/100109mmhg占75%，≥180/110mmhg占58%。 血压增高多于下列因素有关： 病人因疼痛不适，躁动不安引起的反应性增高。 脑水肿， ICP升高引起的血管加压反射，因为在ICP增高 影响下，CBF减少，为了增加CBF，机体通过血压加压反 应，提高动脉压，使脑灌注压升高，从而提高CBF，改善 ICP增高引起的脑缺氧。 原有高血压病史。
脑卒中患者降压策略
与西方国家相比，亚洲高血压患者脑卒中发病率更高
发病率（事件/1000高血压患者）
15
脑卒中 心肌梗死
16
12.9
16
10
8.1 5 5.2 4.4
10.3 7.9 5.5 4
2
0 SHEP1 美国 MRC2 英格兰
2.5
Syst-Eur3 欧洲
STONE4 中国
Syst-China5 NICS-EH6 中国 日本
18
脑卒中血压控制策略
• • • • • • 避免过快过低降压： 1、急性期（一周内） 2、慢性高血压患者 3、ICP↑ 4、重度颅脑血管狭窄 缺血性卒中：禁用肌注利血平，含服硝苯 地平 • 出血性卒中：禁用硝普钠
脑卒中血压控制策略
中国脑血管病防治指南 卒中高血压 平稳控制过高血压，防止减压过快、 过低，严密监测血压变化 缓慢减压 个体化降压治疗 维持降压效果的平稳性，一般主张应 用长效降压药物 降压过程中应该注意靶器官的保护， 尤其是心、脑、肾 一般处理原则：降压治疗首选静脉用 药，微量泵泵入