科室质量与安全管理小组医疗质量管理培训

科室质量与安全管理小组医疗质量管理培训

科室质量与安全管理小组

医疗质量管理培训

一、医疗质量的概念

狭义的医疗质量，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量；

广义的医疗质量，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。

二、医疗质量的主要内容

医疗质量所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的检测；病人的满意度（医疗服务与生活服务）。所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。这些要素通过组织管理有机地结合起来“服务于病人”产生医疗效果。

三、医疗质量的内涵

医疗质量逐步上升。

五、评价医疗服务质量好坏的要素

1.患者疾病的转归，治疗结果应达到或超越临床预期的转归。

2.医疗机构应该具备良好、规范、清晰、高效的医疗服务流程。

3.对于疾病应该采用适宜的医疗诊断和治疗技术。

4.医疗机构具备良好的医疗服务设施和就医环境，医务人员具有良好的服务态度和医德医风。

5.合理的诊疗费用。

6.患者满意、医疗机构满意、社会满意。

六、全面质量管理的概念

就是指医院管理以质量为中心，以全员参与为基础，通过全过程全面的质量控制，让患者满意和医院所有成员及社会受益，从而达到长期持续发展、持续质量改进的管理途径。

七、质量管理常用工具

1.工具一：PDCA循环：计划（方针和目标的确定）→实施（具体运作，实现计划中的内容）→检查（总结执行计划的结果，找出问题，提出整改意见）→处理(成效评价和总结)不断循环,PDCA循环通过质量管理计划的制定及组织实

现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

2.工具二：检查表：检查表是最简单也是使用得最多的方法，以简单的数据，制成图形或表格，记上检查记号，并加以统计整理，作为进一步分析或核对检查之用，可提供量化分析或比对检查。

3.工具三：头脑风暴法：头脑风暴法又叫畅谈法、智力激荡法。它是采用会议的方式，引导会议成员围绕某个中心议题创造性地思考，发表看法，通过与会者之间的互相启发、互相刺激，产生创造性设想的连锁反应不断地、大量地诱发和产生出创造性设想的一种集体创造思维的方法。

4.工具四：因果分析图：又称为鱼骨图（Fishbone）。是为了寻找某种质量问题的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上。

5.工具五：诊断相关分组(DRGs)：是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRG组数主要反映一个医院收治疾病种类的多少，DRG组数越多，说明收治的病种种类越多越复杂。通过分类比较，评价医院的服务能力（DRG组数、病例综合指数CMI，病情的复杂性）、服务效率（时间、药品、耗材等消耗比。）、服务质量（低风险组和中低风险组死亡率比较）。

七、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系

成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，医院设立医疗质量管理委员会，成立医疗质量监督管理科，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院长负责，医教科、护理部、医管科、感染办等组织负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。

八、科室医疗质量控制小组工作职责

1.在科主任的领导和院医管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

2.对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、医嘱、病程记录等），并做好质量检查记录。

3.对执行十八项核心制度情况进行检查。

4.对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

5.定期分析评估本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任，协助科主任督促落实。

6.定期向院医管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

九、质控员职责

1.在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评估和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用。

2.临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

3.医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，进行质控小结，每年有一次总结。

4.质控员定期向科室公布一次科室质量检查情况，向全

科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

5.向院医管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

十、临床科室具体质量控制标准

1.严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度18项的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。

2.科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。

3.住院病历应符合规范要求:按病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，诊断应符合国家统一标准，符合《国际疾病分类编码ICD-10》要求。加强"三基"训练，培训覆盖率和合格率分别为100%。严格三级医师查房制度，下级医师书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历由科主任查房讨论，一周未确诊的病历组织院内疑难病例论。

4.首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。逻辑推理