危重患者护理风险评估单完整版
危重患者风险评估记录单
危重患者风险评估记录单
注：1.本表单适用于病危/病重患者的风险评估。
2.危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时内完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成。
3.危重患者常规每24小时进行风险评估1次。
4.评估后在“评分”栏内填写评估得分，若患者无任何风险得分则填写“0”。
对存在风险患者采取相应护理措施，并在“措施”栏内填写对应序号。
评估依据
（1）7项评估总分为7-28分，分值越少，发生压疮的风险越大。
（2）评估总分19-21分提示低度风险；17-18分提示中度风险。
评分＜17分的高度风险患者经专家组评定确认后可上报“难免压疮”。
跌倒/坠床风险评估：
评分总分1-2分提示低度风险；3-5分提示中度风险；＞5分提示高度风险。
评估总分1-2分提示低度风险；3-4分提示中度风险；＞4分提示高度风险。
深静脉血栓风险评估
评分1分提示低度风险；2-3分提示中度风险；4分提示高度风险；≥5分提示超高度风险
泌尿系感染风险评估：风险。
危重患者风险评估表[1]
![危重患者风险评估表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/1f0e516afe4733687e21aa32.png)
海晏县危重患者风险评估表残阳渐逝，血红冲天。
半是夕阳余光，半是狰狞血雨。
是的，血，到处都是冷腥的鲜血。
整个皇宫之内，血流成河，白玉理石全被洗涮成黑红之色，到处是断壁残肢，尸横一片，到处是厮杀后的痕迹。
“为什么？”百里冰左手紧捂着胸口，瞪大着眼睛看着对面十米敌对方处，挥手点兵之人。
那是她的未婚夫，她倾尽一生所爱之人。
亦是绝杀她百里一族，将她迫入绝境之人。
她不懂，为何倾尽所有的爱，换来的是百里一族的灭顶之灾。
台下之人仍是一身儒雅白衣，清俊的脸上，就连平日里对她宠溺的笑容都没有变过。
冷逸辰就这样含笑相对，却不肯多说只字片语。
权利？利益？她虽是寒月帝国唯一的继承人，可是她早已与身为寒月帝国帝皇的外公达成协议，她与冷逸辰成婚后，冷逸辰为帝，她为后，她会做好他的贤内助，她从来不是他成功之路上的绊脚石，他为何要如此对她？冷逸辰仍是气定神闲的坐在不远处，手中的白羽扇仍旧轻摇着，完全不惧百里冰眼中的怒意，只是仿佛没有听到她的问话般，仍一派温和之笑，却坚定的吐出一个字，“杀！”百里冰怒上心头。
手中剑气如虹，眼看便要破势而出，却听到远处传来震天动地，撕心裂肺的愤然吼声,“冷逸辰，我百里一族与你不死不休！”“噗！”百里冰同一时刻，一口鲜血狂喷而出，心脏之处传来剧痛。
她突的单腿倒下。
是皇帝外公的声音。
百里冰痛苦的闭上眼睛。
果然，冷逸辰在派人围杀她的同时，也对她的皇帝外公与其他族人动手了，看来百里一族今日恐怕难逃灭族之祸了。
她看着惜日对她呵护倍至的爱人，指甲恨得深入掌心，却感觉不到半丝痛意。
血阳残光，打在百里冰的脸上，映红了她的眼，也血洗了她的心。
“冷逸辰，你借我生辰之名，将我百里一族全部聚此，竟是为了灭我全族。
你可知欺我百里者，杀无赦。
”明明落在下风，却仍是气度非凡，那轩昂之姿，百分不输男儿。
百里冰冷面肃目，冷冷怒视着冷逸辰。
天色瞬间黯然，黑云密布，邪风四起，所有天地剑气从四面八方汇集于百里冰身上，她的剑力更胜之前。
冷逸辰前密密麻麻的高手执剑相护，可他仍然感觉到了百里冰身上所散发的凛冽剑气。
危重患者风险评估及护理预防措施记表
□协助患者漱口，每日口腔护理2次
□肺部感染
□协助患者定时翻身、叩背，
护理 □泌尿系感染
□会阴清洁每日1次，导尿患者尿道口护理每日2次
并发 症
□深静脉血栓形成
□协助患者定期肢体被动活动，放置功能位置；鼓励患者床上自行翻身、活动肢 体，病情允许鼓励下床活动。
□压疮 评分： □见预防压疮护理措施落实记录单
□护理记录及时、准确、真实、客观、完整 □常规急救设备备用完好
其他
□常规急救药品备用齐全
□恐惧
□营造安静、舒适的住院环境
□愤怒
心理 因素
□焦躁
□悲伤
□从正面鼓励病人，正确面对疾病，树立治疗疾病的信心 □多与患者沟通，了解心理动态及情绪波动，做好心理护理 □合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情
其他
□口腔感染
□自伤
□告知留陪护，严格交接，密切巡视，必要时给予保护性约束
□误吸
□床头抬高30-45度，头偏向一侧，增加食物粘稠度。
□静脉炎
□加强无菌技术操作，定时更换注射部位，静脉留置针留置时间符合规范
其他
评估时间： 年月 日 责任护士：
沂源县人民医院危重患者风险评估及护理预防措施记录单
科室： 床号： 姓名：
性别： 年龄： 住院号：
诊断：
项目 风险评估
护理防范措施
□猝死
□按照护理级别及时巡视病房，落实各项护理治疗措施
□昏迷
□密切观察病情，发现异常，及时通知医师，及早救治
□出血
□根据患者病情，安排有一定资质、能力的护士负责患者
病措施记录单
□坠床 评分： □见预防跌倒护理措施记录单
□导管滑脱
□床头警示标示，妥善固定,翻身、搬动病人时注意导管位置必要时给予保护性 约束，加强巡视
危重患者风险评估单
危重患者风险评估记录单床号：姓名：性别：年龄：住院号：注：Array 1、本表单适用于病危/病重患者的风险评估;2、危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成;3、危重患者常规每日进行风险评估1次;4、评估后在“评分”栏内填写评估得分,若患者无任何风险得分则填写“0”;对存在风险患者采取相应护理措施,并在“措施”栏内填写对应序号;同时对于评估存在高度风险的患者床头牌内放置相应的警示牌;危重患者风险评估依据一、深静脉血栓风险评估二、误吸/窒息风险评估三、非计划性拔管风险评估四、泌尿系感染风险评估深静脉血栓风险评估：1分提示低度风险,2分提示中度风险,3—4分提示高度分险,5分或以上提示超高度风险;二、误吸/窒息风险评估：1—2分提示低度风险,3—4分提示中度风险,>4分提示高度风险;三、导管滑脱风险评估：<8分提示低度风险,8—12分为中度风险,>12分为高度风险;I类管道：此类管道如稍护理不当,即可直接危及患者生命,迅速造成患者死亡;如气管插管、气管切开套管、脑室引流管、胸腔引流管等;II类管道：此类管道如护理不当,可危及患者生命,造成患者死亡;如各类造瘘管、三腔双囊管、T管、Y管等腹内引流管;III类管道：此类管道如护理不当,不会直接危及患者生命,造成患者死亡等严重结果;如尿管、伤口引流管、胃管等,特殊情况除外,如食道手术留置胃管;四、泌尿系感染风险评估：1—2分提示低度风险,3—4分提示中度风险,>4分提示高度风险;。
危重患者风险评估表
□肺部感染
□泌尿系感染
□压疮
□其他
□协助病人漱口，口腔护理每天两次
□保持环境卫生，按时翻身拍背，每天两次。
□会阴清洁每天一次，导尿病人尿道口碘伏消毒每天两次
□床单元平整干燥，翻身拍背每两小时一次
□
患者安全
□跌倒
□烫伤
□坠床
□导管滑脱
□误吸
□静鞋，行动有陪伴，用助行工具，勤巡视
心理因素
□恐惧
□愤怒
□焦躁
□悲伤
□其他
□帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。
□多陪伴病人，多与病人接触交谈，同情、关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因。
□营造安静舒适的休息环境，避免强光、噪音等不良刺激，避免一切精神干扰，消除有害刺激因素。
□合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。
护理并发症
□床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃，加强巡视。
□床头警识，加床栏，必要时用保护性约束，加强巡视。
□妥善固定导管，移动病人时注意导管位置，加强巡视。
□床头抬高30°-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度。
□严格执行无菌操作，遵守操作规程。
□加强看护，各班认真交接。
□
评估时间：年月日时分责任护士：
海晏县危重患者风险评估表
床号：姓名：性别：年龄：科别：诊断：住院号：
内容
项目
风险评估
防范措施
病情变化
□猝死
□出血
□昏迷
□脑疝
□其他
□按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。
□护理记录真实、准确、客观、完整、及时
□加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。
□常规抢救设备完好
□常规抢救药品完好
危重患者护理风险评估单完整版
重要的辅助检查： 1.无 2.有
风险因素评估
1. 管道脱落：①无②有
2. 坠床/跌倒：①无②有
3. 压疮：①无②有
防
范
措
施
1. 昏迷、瘫痪等病人防止烫伤并保持肢体功能位置
2. 卧位舒适，防止压疮，对制动或实施约束的患者做好安全防范措施，同时防跌倒/坠床
3. 意识障碍、鼻饲营养等病人存在误吸危险的患者床边备吸痰器
呼吸：1.吸氧2.呼吸困难3.端坐呼吸4.气管切开5.气管插管
6.呼吸机辅助
循环： 1.脉律齐 2.脉不齐 3.心脏起搏器 4.其它
营养状况：1.良好 2.中等 3.肥胖4.消瘦 5.恶病质
自主能力：1.正常 2.全瘫 3.截瘫 4.偏瘫 5.其它
自我照顾能力：1.自理 2.部分依赖 3.完全信息，定时检查使用中监护仪的管道，防止脱落、受压
5. 呼吸机使用过程中旁边备呼吸气囊
6. 转运之前充分评估，对转运途中的风险做出预测，备好急救仪器和设备，并与转运科室取得联系，做好迎接病人的准备
7. 严格执行查对制度，尤其在病人昏迷、谵妄等意识障碍情况下加强查对
8. 特殊药物如血管活性药物、抗凝药物、降血糖药物、化疗药物等使用时严格按要求使用，根据医嘱进行调整
危重患者护理风险评估单
危重患者风险评估护理计划单（修订）
科室床号姓名性别年龄住院号
入院或转入日期年月日诊断
日 期
内 容
对象
1.病危2.病重
类型
1.病情变化 2.转运 3.外出检查
病
情
评
估
由普通病例转变成危重症病例：1.否2.是
生命体征
T℃
P次/min
危重患者风险评估及预防措施
危重患者风险评估及防范措施表姓名性别年龄项风险评估情目1.意识：□清楚□模糊□嗜睡□昏睡□昏迷2.瞳孔: □正常□异常3.生命征：□平稳□不稳定4.呼吸道：□通畅□梗阻□其它5.胃肠道：□出血□梗阻□其它观6.出入量：□正常□异常7.抽血检查情况：□正常□异常8.各种导管：□有□无9.皮肤情况：□压疮□伤口□其他10.其它风险心 1.心理状态：□焦虑□恐惧□悲伤□愤怒□理抑郁2.家庭社会支持系统：□有□无3.治疗依从性：□差□好4.其它1.检查或转运时病情监护：□有□无2.脱管：□有□无3.压疮：□有□无病4.坠床：□有□无人服 5.烫伤：□有□无6.用药反响：□有□无7.使用约束带风险：□有□无8.输血反响：□有□无9.其它风险1.满足患者及家属需求：□有□没有务2.护患信息交流：□通畅□不顺畅3.有效性沟通：□语言通畅□语言不通度4.专业技术：□熟练□不熟练与护 5.其它通技巧1.护理记录：□真实□准确□客观□完整理2.抢救后及时补记录：□有□无文3.病例丧失：□有□无件其它4.书写质量床号 住院号 诊断 护理 措 施 评估 执行时间 护士 1.□观察神志面色四肢末梢温度与体温，采取适宜的体位。
2.□观察瞳孔大小对光反射，眼睛不能闭合者防止角膜溃疡。
3.□监测血压脉搏呼吸心率心律每 15～ 30分钟测一次。
4.□保持呼吸道通畅，防止窒息，必要时吸痰，测氧饱和度。
5.□观察有无呕血及便血或剧烈呕吐，保持口腔清洁。
6.□监测中心静脉压，观察尿量及排便，保持会阴部清洁。
7.□根据医嘱准确抽取血标本，及时送检，有异常报告医生。
8.□妥善固定导管，保持通畅，观察引流液颜色性状与量。
9.□观察有无皮肤是否完整及伤口情况，查有无压疮。
10.其它措施1.□严格交接班，经常巡视病房，及时掌握患者的心态做好心理疏导，安抚患者情绪。
2.□评估可用的家庭社会支持系统，有家属陪伴。
3.□做好心理护理，使患者配合治疗，提高治疗依从性。
危重患者风险评估及措施表
□
患者安全
评估时间 ： 年 月 日 时 分 责任护士：
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大于20或小 于10
大于100或
小于55
收缩压大于
160或小于90；舒张压大 于90或小于
60
大于38或小 于35.5
小于90
总分1～2分潜在病情变化，大于或等于3分存在病情变化
内容
项目
风险评估
防范措施
病情变化
□1分
□2分
□3分
□4分
□5分
□6分
□按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。
□护理记录真实、准确、客观、完整、及时
□加强意识ห้องสมุดไป่ตู้曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。
□常规抢救设备完好
□常规抢救药品完好
□
心理因素
（昏迷病人 不评）
□恐惧 □愤怒 □焦虑 □悲伤
□
□帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。
□多与病人接触交谈，同情、关心病人，了解其心理动态及情绪波 动的原因。
□营造安静舒适的休息环境，避免强光、噪音等不良刺激，避免一 切精神干扰，消除有害刺激因素。
□合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。
□
护理并发症
口口腔炎
□肺部感染 □泌尿系感染 □压疮
□
□协助病人漱，口 口腔护理每天两次
□保持环境卫生，按时翻身拍背，每天两次。
□会阴清洁每天一次。口导尿病人尿道碘伏消毒每天两次
□床单元平整干燥。□ 翻身拍背每两小时一次
□
□跌倒
□烫伤
危重病人风险评估表
评估时间评估护士签名护士长签名
收集资料时间患者家属签名
评估护士签名护士长签名
住院危重病人护理再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
过敏药物或食物：□未发现□有：
个人特殊嗜好：□无□有：
大小便：□正常□异常：
皮肤情况：□正常□异常：
管道情况：□无□有：
重要的辅助检查阳性体征：□无□有：
风险因素评估
心脑血管：□无□有：
呼吸系统：□无□有：
消化系统：□无□有：
神经系统：□无□有：
护理方面：①管道脱落：□无□有；
住院危重病人护理风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名__________性别_________年龄______职业______民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院
联络人：电话与患者关系
宗教信仰：无□佛教□基督教□天主教□其他
基
本
情
况
评
估
意识状态：□清醒管道情况：□无□有：
重要的辅助检查阳性体征：□无□有：
观察病情：□及时□不及时原因
执行医嘱：□及时□不及时原因
输血：□及时□不及时原因
对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：
会诊：□否□是：会诊科室（□院内、□院外）
危重患者风险评估及防范措施表
危重患者风险评估及防范措施表床号：姓名：性别：年龄：科别：诊断：住院号：内容项目风险评估防范措施□猝死□加强看护，亲近观察病情变化。
□出血□护理记录真实、正确、客观、完满、及时病情□昏迷□加强意识、曈孔和生命体征监测，及时正确执行医嘱。
变化□脑疝□老例抢救设备圆满□其他□老例抢救药品圆满□害怕□帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。
□气愤□多陪伴病人，多与病人接触讲话，同情、关心病人，心理□焦躁认识其心理动向及情绪颠簸的原因。
因素□悲伤□创建沉寂酣畅的休息环境，防范强光、噪音等不良刺□其他激，尽量防范精神搅乱，除掉有害刺激因素。
□合理安排探视，使其充分享受亲情。
□口腔炎□协助病人漱口，口腔护理每天两次护理□肺部感□保持环境卫生，准时翻身拍背。
并发症染□会阴干净每天二次，导尿病人尿道口安妥碘消毒每天□泌尿系两次感染□床单元平展干燥，翻身拍背每两小时一次□压疮□□其他□跌倒□床头警示，穿防滑鞋，行动有陪伴，用助行工具患者□烫伤□床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不高出50℃，加强安全□坠床看护。
□ 导管滑□床头警识，加床栏，必要时用保护性拘束，加强看护。
脱□稳当固定导管，搬动病人时注意导管地址，加强看护。
□误吸□床头抬高 30°-45 °，从健侧喂食，增加食品粘稠度。
□静脉炎□严格执行无菌操作，遵守操作规程。
□自伤□加强看护，各班认真交接。
□其他□意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷Glasgow 评分 __________难过评分 ______分 0 ：无痛； 1～3：轻度难过； 4～ 6：中度难过； 7～10：重度难过压疮危险度评分 ______分， 9 分以下极易发生压疮， 12 分以下高度危险， 13-14 分中度危险，15-18 分轻度危险。
采用预防措施：□使用气垫床□q2h 翻身□局部减压□换药□保持床单位干净干燥□营养支持□清创□保持皮肤干净干燥跌倒坠床危险度评分 ______分，总分≥ 3 分属高度危险，采用护理措施：□使用床栏□加强巡视□悬挂防跌倒表记□使用拘束带□起床时有人搀扶□安全教育□其他肌力评估 _____级评估时间：年月日时分病人 / 家属 ______________责任护士_____________护士长_____________ Glasgow 昏迷评分：睁眼反应语言反应计运动反应计分分计分自动睁眼回答正确5遵嘱活动46呼唤睁眼回答错误4刺痛定位35刺痛睁眼横三竖四3躲避刺痛24无反应只能发声2刺痛肢曲13不能够发声1刺痛肢伸2不能活动1肌力评分：0 级完满瘫痪，不能够做任何自由运动1 级仅有肌肉略微缩短，可能只能被波及2 级肢体能在床上平行搬动，不能够抗衡重力3 级肢体能够战胜重力，能抬离床面，但不能够抗衡阻力4 级肢体能做抗衡中等外界阻力的运动5 级肢体肌力正常，运动自如难过评分：0：无痛； 1～3：轻度难过； 4～ 6：中度难过； 7～10：重度难过跌倒坠床危险度评分：项病情计分得分目年龄＞75 岁或＜ 10 岁1意识认知异常1感觉视觉、听力异常1精神躁动、躁狂4重度抑郁、忧愁4行动需要协助（人或物）1药物使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药物1等）既往史有跌倒、坠床史1实际分值压疮评分：评分内容评分依据1 分2 分3 分4 分皮肤的感觉完满丧失严重丧失轻度丧失未受损害程度皮肤的润湿长远润湿十分润湿有时润湿很少发生情况身体的活动卧床不起限制于床上有时步行经常步行程度改变体位的完满不能够严重受限轻度受限不受限能力平时摄食状恶劣不足合适正常况摩擦力和剪有有潜藏危险无切力。
危重风险评估表
医院危重患者病情变化护理风险评估表
（潜在危重病评分系统：改良的早期预警评分表MEWS）
说明：
1.MEW S＜5分：提醒患者病情稳定。
护士应主动与患者交流，鼓励其保持乐观心情，使之积极配合治疗，以取得顺利康复。
2.MEW S≥5分：病情变化危险大，有“潜在危重病”危险，住专科病房甚至ICU的危险增大；护士需立即通知值班医生观察患者并作相应处理决定。
N2级以上护士承担护理工作，准备吸氧、吸痰装置、心电监护，必要时备呼吸机；加强对患者的护理和观察，根据不同的病种，采取不同的专科护理措施。
3.MEW S＞9分:死亡危险明显增加需住ICU接受治疗。
床边备急救物品，严格按时完成治疗计划，持续对患者进行意思、瞳孔、心率、呼吸、血压、体
温、血氧饱和度等监测，及时完成必要的检查如：血糖、血气分析、胸片及心电图等，随时做好抢救准备，认真做好护理记录，及时护送患者如ICU 治疗。
危重患者风险评估及防范措施表
危重患者风险评估及防范措施表评估及防范措施表床号。
姓名。
性别。
年龄。
科别。
住院号：项目。
病情变化风险评估。
猝死、出血、昏迷、脑疝、其他心理因素。
恐惧、愤怒、焦虑、悲伤、其他口腔炎防范措施：1.按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。
2.护理记录真实、准确、客观、完整、及时。
3.加强意识、呼吸和生命体征监测，及时准确执行医嘱。
4.常规抢救设备和药品保持完好。
5.帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。
6.多陪伴病人，关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因。
7.营造安静舒适的休息环境，避免强光、噪音等不良刺激，消除有害刺激因素。
8.合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。
9.协助病人漱口，每天进行两次口腔护理。
10.保持环境卫生，按时翻身拍背，每天进行两次护理。
并发症防范措施：1.肺部感染、泌尿系感染、会阴清洁每天进行一次，导尿病人尿道口碘伏消毒每天进行两次。
2.坠床、导管滑脱、误吸、静脉炎、自伤等风险的防范措施：a。
床单要平整干燥，翻身拍背每两小时进行一次。
b。
床头要设置警示，穿防滑鞋，行动有陪伴，使用助行工具，勤巡视。
c。
床头要设置警示，温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃，加强巡视。
d。
床头要设置警示，加床栏，必要时使用保护性约束，加强巡视。
e。
妥善固定导管，移动病人时注意导管位置，加强巡视。
f。
床头抬高30°-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度。
g。
严格执行无菌操作，遵守操作规程。
h。
加强看护，各班认真交接。
患者安全是医疗工作中的重中之重，我们要认真执行预防措施，确保患者的安全和健康。
(完整word版)危重患者护理评估单(1)
13；引流管护理:保持各种引流管通畅，观察引流液的量、颜色、性质。对留置导尿的患者，每日用消毒液棉球擦拭外阴及尿道口1—2次.
14.监测血糖变化。
15.监测血气分析变化
16。中心静脉压监测。
17.监测有创血压变化，保持动脉测压管通畅，保持良好压力波形。
18.呼吸机辅助呼吸，根据病人情况调整相关参数，及时添加湿化水、倾倒冷凝水,每周更换呼吸机管道。
8。会阴擦洗:Qd促进患者舒适,预防泌尿系统感染。
9.深静脉置管护理：严格无菌操作，预防导管相关性感染，测量导管插入深度，防止导管脱出。
10.保持各路输液管道通畅，更换输液器Qd,记录24小时出入液量。
11。肠内外营养管道护理：定时以生理盐水或温开水冲洗管道，避免堵塞管道，抬高床头，预防返流。
12.胃肠减压：观察胃液的性质和量，鼓励患者床上活动，促进肠蠕动恢复。
正阳县人民医院危重患者护理计划单
科别：床号:住院号：姓名：性别：年龄岁诊断:
Hale Waihona Puke 护理计划执行时间签名
停止时间
签名
1。严密观察病情变化：持续监测心率、心律、血压、呼吸、体温,观察意识、瞳孔、肢体活动、肢端循环。
2.保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，观察气道压的变化,减少气道阻力，加强肺部理疗，促进痰液排出，观察痰液的量、性质、粘稠度。
3。气管插管的护理:妥善固定气管插管,每班记录气管插管的刻度，防止气管插管脱出.
4.气管切开的护理：换药Qd,保持切口敷料处清洁干燥。
5.饮食护理：▢进食▢流食▢半流食▢普食加强营养，增强抗病能力。
6.口腔护理：Bid保持口腔清洁，预防口腔感染。
7。皮肤护理：床上擦浴Qd，每2小时翻身一次，保持床铺干燥整洁,必要时使用气垫床，预防压疮的发生。
危重患者风险评估表格模板
床号：姓名：性别：年龄：科别：诊断：住院号：
内容
项目
风险评估
防范措施
病情变化
□猝死
□出血
□昏迷
□脑疝
□其他
□按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。
□护理记录真实、准确、客观、完整、及时
□加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。
□常规抢救设备完好
□常规抢救药品完好
口腔炎
□肺部感染
□泌尿系感染
□压疮
□其他
□协助病人漱口，口腔护理每天两次
□保持环境卫生，按时翻身拍背，每天两次。
□会阴清洁每天一次，导尿病人尿道口碘伏消毒每天两次
□床单元平整干燥，翻身拍背每两小时一次
□
患者安全
□跌倒
□烫伤
□坠床
□导滑脱
□误吸
□静脉炎
□自伤
□其他
□床头警示，穿防滑鞋，行动有陪伴，用助行工具，勤巡视
心理因素
□恐惧
□愤怒
□焦躁
□悲伤
□其他
□帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。
□多陪伴病人，多与病人接触交谈，同情、关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因。
□营造安静舒适的休息环境，避免强光、噪音等不良刺激，避免一切精神干扰，消除有害刺激因素。
□合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。
护理并发症
□床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃，加强巡视。
□床头警识，加床栏，必要时用保护性约束，加强巡视。
□妥善固定导管，移动病人时注意导管位置，加强巡视。
□床头抬高30°-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度。
□严格执行无菌操作，遵守操作规程。
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危重患者风险评估护理计划单（修订）
科室床号姓名性别年龄住ຫໍສະໝຸດ 号入院或转入日期年月日诊断
日 期
内 容
对象
1.病危2.病重
类型
1.病情变化 2.转运 3.外出检查
病
情
评
估
由普通病例转变成危重症病例：1.否2.是
生命体征
T℃
P次/min
R次/min
BP/mmHg
SaO2%
意识精神：1.清楚2.嗜睡3.朦胧4.躁动 5.昏迷6.烦躁 7.焦虑8.恐惧
阳性体征：1.无 2.有
重要的辅助检查： 1.无 2.有
风险因素评估
1. 管道脱落：①无②有
2. 坠床/跌倒：①无②有
3. 压疮：①无②有
防
范
措
施
1. 昏迷、瘫痪等病人防止烫伤并保持肢体功能位置
2. 卧位舒适，防止压疮，对制动或实施约束的患者做好安全防范措施，同时防跌倒/坠床
3. 意识障碍、鼻饲营养等病人存在误吸危险的患者床边备吸痰器
9. 快速大量输血时，严密观察各种输血并发症，减少对病人的损害
10. 确保病人各输液管道及引流管道的通畅，尤其静脉输注的通畅
11. 切口敷料清洁无渗出，各种问题处理及时
12. 口头抢救医嘱必须复述无误后方可执行，一般情况下不执行口头医嘱
13.其他：
责任护士签名
4. 及时正确处理监护仪器报警信息，定时检查使用中监护仪的管道，防止脱落、受压
5. 呼吸机使用过程中旁边备呼吸气囊
6. 转运之前充分评估，对转运途中的风险做出预测，备好急救仪器和设备，并与转运科室取得联系，做好迎接病人的准备
7. 严格执行查对制度，尤其在病人昏迷、谵妄等意识障碍情况下加强查对
8. 特殊药物如血管活性药物、抗凝药物、降血糖药物、化疗药物等使用时严格按要求使用，根据医嘱进行调整
呼吸：1.吸氧2.呼吸困难3.端坐呼吸4.气管切开5.气管插管
6.呼吸机辅助
循环： 1.脉律齐 2.脉不齐 3.心脏起搏器 4.其它
营养状况：1.良好 2.中等 3.肥胖4.消瘦 5.恶病质
自主能力：1.正常 2.全瘫 3.截瘫 4.偏瘫 5.其它
自我照顾能力：1.自理 2.部分依赖 3.完全依赖
疼痛评分：