危重症护理常规

全部内容参考临床诊疗指南- 护理学分册

休克护理常规

【概述】休克系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。

【护理措施】

评估：

1.血压、脉搏、呼吸及体温变化。

2.神志及表情。

3.皮肤的颜色、温度、湿度、及肢端冷湿程度。

4.口唇颜色。

5.甲床的颜色及毛细血管再充盈情况。

6.周围静脉及颈静脉有否塌陷。

7.尿量。

护理要点：

1.体位平卧位或头和下肢抬高30 度体位交替使用。心源性休克有呼吸困难者，床头抬高30-45 度。

2.按上述病情评估中所列各项观察病情变化。

3.迅速建立静脉通道，按医嘱给予输液、输血和用药。

4.保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，必要时协助医生做气管内插管行机械通气。

5.对创伤性、出血性休克者，应协助医生进行止血、包扎、固定与制动骨折部位等紧急处理。需手术者，应迅速做好术前准备。

6.对过敏性休克者，应按医嘱立即注射肾上腺素。

7.对感染性休克有高热者，宜采用物理降温，并按高热病人护理指南执行。

8.对心源性休克者，按急性心肌梗死病人护理要点中有关内容执行。

9.按医嘱执行其他紧急处理、对症处理和治疗。

10.严密监测生命体征，必要时协助医生测量中心静脉压。

11.按时测量尿量，必要时可留置尿管，随时监测。

12.注意保暖，减少搬动，预防压疮，加强安全护理。

13.填写好护理记录单，包括生命体征、病情变化、临时治疗与护理、出入液量，并按时进行小结和总结。

14.加强与病人的沟通，给与安慰，做好心理护理。

呼吸衰竭护理常规

【概述】呼吸衰竭是由于外呼吸功能严重障碍，在海平面静息状态呼吸空气的条件下，动脉血氧分压(PaO)小于8kPa( 60mmH)或伴有动脉血二氧化碳分压(PaC(2) 大于6.7kPa (50mmH)所致的临床综合征。根据起病急缓，呼吸衰竭可分为急性和慢性两类，但二者之间尚无明确的时间界限。一般而言，急性呼吸衰竭在数分钟或数小时内迅速发生，患者既往呼吸功能多正常，因某种突发原因如异物吸入、吸入有害气体、镇静药中毒等，导致呼吸功能突然衰竭；机体尚未完全代偿。而慢性呼吸衰竭在数日或更长时间内缓慢发展，机体产生相应的一系列代偿性改变(如HCO增高)。

【护理措施】

评估：

1.病情评估

( 1)生命体征。

( 2)胸闷、呼吸困难、喘息、发绀的程度。

( 3)精神、意识状态。

2.心理状况。

3.自理能力。

护理要点：

1.按呼吸内科一般护理要点执行

2.仔细观察病情。

（1）按上述评估中所列各项进行病情观察。

（2）注意导致呼吸衰竭的基础疾病的临床表现。

3.卧床休息，做好基础护理。

4.保持气道通畅。

（1）协助病人咳痰，如分泌物严重阻塞气道时，应立即在无菌操作下用吸痰管经鼻做气管内吸痰。

（2）必要时，协助医生行气管切开，以利分泌物吸引。术后按人工气道病人护理要点执行。

（3）给予雾化吸入，湿化气道，使痰液稀释易于咳出。

5.按医嘱。采用不同方法给与氧疗。

（1）急性呼吸衰竭重症，可用面罩法或经气管内插管、气管切开给与高浓度（＞50%）吸氧，但不可长期使用严防氧中毒。

（2）慢性呼吸衰竭者，可用鼻导管或鼻塞给与低流量（1-2L/min ，浓度25%-29%）持续氧吸入。

6.行机械通气治疗者，按机械通气病人护理要点执行。

7.及时进行血气监测，密切观察其动态变化，以提供氧疗指征的可靠依据。

8.意识障碍者，按意识障碍病人护理指南执行。

9.按医嘱给予高蛋白、适量脂肪、适量糖类，以及多种维生素和微量元素饮食。危重病人可采用鼻饲法或给于胃肠外营养，病情稳定后应鼓励病人经口进食。10.按医嘱根据病情控制液体入量，需要时，应予记录出入量或填写护理记录单。

11.按医嘱执行治疗，包括使用呼吸中枢兴奋剂、控制呼吸道感染、纠正酸碱失衡和电解质紊乱等措施。

12.做好心理护理。应予细致解释病情和精神安慰，及时满足需求，以起到增强其自信心和通气治疗效果的作用。对机械通气治疗中无法用语言表达的病人，应加强与其进行非语言性交流，以帮助减轻恐惧、不安情绪，主动配合治疗。

心肺复苏后护理常规【概述】心搏骤停是指心脏机械活动停止，收缩功能衰竭导致心脏突然丧失有效排血能力，自主血液循环停止的病理生理状态。心搏骤停可导致细胞缺氧死亡。脑组织发生缺氧或氧供应减少，可立即引起病人意识消失和呼吸停止。针对心搏骤停所采取的一切抢救措施，称为“心肺复苏” 。

【护理措施】

（一）加强循环功能监护

1.持续心电监护，监测心率。心电图波形及节律。

2.监测动脉压、中心静脉压及尿量。

3.观察末梢循环改善情况。

4.对血流动力学监测者，应按有关护理要点进行监护。

（二）加强呼吸功能监护与呼吸道管理

1.呼吸功能监护参见重症病人加强监护

2.呼吸道管理

（1）及时吸痰，保持呼吸道通畅。

（2）正确给予呼吸道石化治疗。

（3）应用呼吸机通气者，按机械通气病人护理要点执行。

（三）加强脑缺氧监护

1.继续给予氧气吸入。

2.严密观察意识状态、瞳孔大小和对光反应的变化，以及肢体活动情况。

3.持续头部降温，病情稳定后即可按医嘱复温，一般以自然复温为主，应防止和

观察降温停止后的急剧高热的发生。

4.加强肾功能监护参见重症病人加强监护

5.观察有无酸中毒及水电解质紊乱的临床表现，并及时执行治疗措施。

6.按时测量体温。

7.加强无菌操作和基础护理，预防呼吸道感染、败血症、泌尿系感染等并发症和

压疮的发生。

8.按医嘱做好饮食护理，给予足够的热量与营养素。

9.填写特护记录，及时、准确记录24 小时出入量、生命体征、病情变化、临时

治疗与护理措施，并按时小结和总结。

10.心搏骤停病人复苏后可出现不同的预后，应根据个体病情和心理反应对病人