风险管理模式下公立医院内控研究

风险管理模式下公立医院内控研究

随着国家医药卫生体制改革不断深化，公立医院的管理体制、运行机制和监管机制、补偿机制正在逐步发生变革，公立医院生存发展正在发生巨大的变化。但由于过去国家对大型公立医院各种资源扶持，导致大型公立医院缺乏市场竞争意识，管理粗放，精细化、专业化程度不高，资源浪费、医疗事故医疗纠纷及行风建设问题突出，医院面临的风险也日渐凸显。那么公立医院该如何强化风险管理。除了提升风险管理意识之外，结合公立医院的实际情况系统有效地实施内控管理，将内控管理与风险管理两者有机结合。

一、公立医院面临的主要风险

当前公立医院主要面临四方面风险：一是财务风险。公立医院长期以来受计划经济体制的影响，医疗资源处于低效率使用状态，资产账实不符，设备耗材采购价格虚高，乱收费、违规收费现象时有发生，预算管理和成本核算实施不规范。二是经营风险。由于医药卫生体制改革，医药政策和医疗行业环境发生变化，公立医院经营面临诸多不确定因素，特别是分级诊疗、医生多点执业等措施不断出台，医院在中长期发展规划、关键人才引进及学科发展、大型设备采购、医院规模扩张与质量提升等重大决策方面不能合理、恰当地协调，从而可能造成医院在发展过程中逐步丧失行业竞争优势。三是医疗质量管理风险。相当数量的医疗质量安全事件

发生在具有一定医疗水平的三级甲等医院，各种原因导致的医疗纠纷问题突出，引起社会各界及医院对患者安全和医疗质量安全高度关注。四是行风建设风险。现阶段国内医疗行业中医疗资源分布不均衡，匮乏和浪费并存，红包、回扣等问题突出，进一步导致医患矛盾日益突出、医患关系日益紧张。

二、公立医院面临的风险与内控管理的关系

建立一套高效的内控管理规范体系，不仅有利于提升医院的管理水平，还能够防范医院的各种风险，可以说内控管理是医院风险管理的重要手段。

某省中医院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程，导致治疗者感染病毒，造成重大医疗事故。具体分析这起事故，关键点是操作人员为了节约耗材违规重复使用而导致感染，既反映医院医疗质量管理制度、业务操作流程、医疗质量监督存在问题，同时也反映医院业务流与资金流以及物流管理存在问题。如果医院内控制度体系完善，通过数据分析、实物盘点等财产保护控制措施就可以发现业务收入与耗材的消耗不匹配等问题。由此可见，建立和实施一套合理、高效的公立医院内控管理制度，加强对医院各项风险的防范与控制，是当前医院在内外部环境高度挑战性和冲击性的状态下，保障患者安全和医疗服务质量、提高医疗水平、增强医院经营管理能力、促进医院可持续发展的重要手段。

建立并严格实施医院内控管理制度，对建立现代医院管理体制，实现“优质、高效、安全”的医院运营目标具有重要意义。

三、基于风险管理的公立医院内控管理现状

由于公立医院风险管理意识淡薄，造成目前内控管理体系不完善、内控管理环境薄弱、单位层面控制和业务层面控制存在缺陷、关键的控制措施落实不到位、没有形成有效的内控管理机制等现象普遍存在，具体表现为：

（一）管理者风险管理意识淡薄

对实施内控管理认识不足公立医院的国有性质使得许多公立医院的内部管理者较为重视完成上级部门要求的工作任务，缺乏现代化医院管理理念，医院管理制度尚待完善；会计人员停留在算账、报账、记账低层次的工作状态，缺乏风险管理意识和对信息整理分析的能力，对业务和经济运行监督与管理不到位。

（二）医院内控管理体系建设不完善

自 2012 年财政部要求行政事业单位实施内控管理建设以来，由于各种原因，医院对内控管理体系建设认识不到位，目前还存在由审计部门抑或财务部门牵头做内控管理建设等分歧。大部分公立医院内控组织架构的设置不完善，职责分工不明确，导致公立医院内控建设缺乏顶层设计，内控建设不完善。大部分医院目前的内控管理建设局限于规章制

度的修订，内控管理环境薄弱，风险评估流于形式，内控管理的信息与沟通、内部监督缺失。

（三）业务层面的控制存在缺陷，控制措施落实不到位针对医院具体业务和事项，未能有效地综合运用各种控制手段和方法，内控措施落实不到位，可能会造成重大风险，例如：

1.社会责任控制方面，存在患者用药安全、手术安全、麻醉安全、输血安全、治疗护理安全等医疗质量安全问题。另外存在大处方、滥检查、不合理收费等行业作风问题。医患关系日趋紧张，医疗纠纷逐年增多，这些都给医院的经营管理带来极大的风险。

2.全面预算管理未能在医院有效运用。相当数量医院的预算工作仅起到预测作用，全面预算管理得不到有效实施，从而未能有效发挥预算管理对医院的计划、组织、控制和协调作用。目前医院全面预算管理工作存在的风险主要有：预算编制不科学、预算缺乏刚性、预算执行进度不理想、考核不严格、预算管理流于形式。

3.全成本核算相对薄弱，对医院的运营分析缺乏有效的数据支撑。多数医院仅将变动成本、设备折旧等部分费用纳入科室成本及绩效考评范围，成本核算缺乏科学性，控制力度不够。大部分公立医院尚未按照医院财务与会计制度的要求开展床日、诊次、项目成本和病种成本核算，成本核算

的信息化程度低。

4.采购业务控制不到位。各医院在招标采购管理上存在较多的问题，缺乏统一的指导和规范，招标采购制度不完善，设备、试剂、药品采购价格虚高，设备物资采购的前期论证、过程监控和后期验收制度执行不到位。

5.医院对资产的管理和利用重视不够。许多医疗机构对资产的管理尚停留在财务部门管理账务，总务、基建、设备、信息等相关部门管理实物，使用部门负责日常使用，医院对资产的管理存在“重钱轻物、重购轻管”的现象，账务管理、实物管理、实物使用部门分工不明晰，职责不明确。另外，存在资产管理账实不符、资产清查制度落实不到位、大型设备更新改造经济效益论证不科学、缺乏效益分析、使用效能低下、资源浪费等问题。

（四）内部审计薄弱，没有建立完善内部审计机制

一方面，目前大部分医院虽然设有独立的内部审计机构，但审计人员的力量有限，尤其缺乏自我监督意识，医院审计机构发挥独立审计的作用有限。另一方面，大部分医院的内部审计范围有限，主要针对基建工程项目进行跟踪审计，未能开展经济效益审计、经济责任审计、内控体系审计、全面预算审计、全成本控制审计等专项审计。

四、加强风险管理，完善内控管理的建议

公立医院应该根据现代化医院管理制度的要求，将风险