弥漫性轴索损伤的诊治进展

发病率：
发病原因：以交通事故为多，其次为殴打伤， 发病原因：以交通事故为多，其次为殴打伤，再次 为坠落伤。 为坠落伤。 DAI的发病率较高，目前报道发病率不一。Adams 的发病率较高， 的发病率较高 目前报道发病率不一。 等报道434例严重闭合性脑外伤的患者尸检材料 例严重闭合性脑外伤的患者尸检材料， 等报道434例严重闭合性脑外伤的患者尸检材料， 证实DAI者为 者为122例，占29%。Blumbergs等报道 证实 者为 例 。 等报道 80例尸检材料，其中 例尸检材料， 者为34例 例尸检材料 其中DAI者为 例，占42.5%。 者为 。 Sato等报道为 等报道为29%，French等报道为 等报道为43%。以上 等报道为 ， 等报道为 。 的数值为重型乃至死亡病理检查所得，目前倾向认 的数值为重型乃至死亡病理检查所得， 为脑震荡可能为DAI的最轻型，这样 的最轻型， 为脑震荡可能为 的最轻型 这样DAI的发病率可 的发病率可 能远不止上述数值。 能远不止上述数值。
Levi改良DAI分型标准及预后
分 类 昏迷 时间 GCS 评分
11~15 分
姿势 异常
（-） ）
瞳孔 异常 脑池
（-） ）
（-） ） 正常
CT 中线
剧中
预后% 预后 出血
无
好
27
植
9.6
死
9.6
DAI 6~24 小时 Ⅰ型 DAI 24~72 Ⅱ型 （几天~几 几天 几 周） DAI ＞72（数 （ 数月） Ⅲ型 周~数月） 数月
6~10分 少量 分 强直 3~6 分
变化 不大
位移 ＜ 5mm 可能 双侧 DBS 位移 可＞ 5mm 或不 变
多小灶 可IVH DBS SHA IVH 无＞ 25ml的 的 出血灶
8.5
11. 3
13.5
去皮层 强直
可能脑 疝
受压 或消 失 可以 无变 化
3.3
22.9
34.0

DAI 周、月以 3~5分 分 Ⅳ型 上（植物、 （深昏 植物、 至死亡） 至死亡） 迷）
脑损伤的分类
20年前基于病情的轻重和病理变化分为脑震荡和脑 年前基于病情的轻重和病理变化分为脑震荡和脑 挫裂伤。 挫裂伤。后来进一步从病情发展先后分为原发性脑 损伤（包括脑震荡、脑挫裂伤或脑挫伤、 损伤（包括脑震荡、脑挫裂伤或脑挫伤、脑干损伤 和继发性脑损伤（ 等）和继发性脑损伤（颅内血肿等脑受压所引起的 脑损伤），这种分类至今仍使用。 ），这种分类至今仍使用 脑损伤），这种分类至今仍使用。 目前分类： 等于1982年和 年和1987年基于脑 目前分类：Gennarelli等于 等于 年和 年基于脑 外伤病理生理学的现代概念， 外伤病理生理学的现代概念，按照脑外伤发生的机 理，从病变的范围将临床上的脑损伤分为局灶性和 弥漫性脑损伤两大类。 弥漫性脑损伤两大类。
弥漫性轴索损伤的诊治进展
柳州市工人医院神经外科
弥漫性轴索损伤的命名： 弥漫性轴索损伤的命名：
弥漫性轴索损伤（ 弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injuery，DAI）是闭合性颅脑损伤中 ， ） 的一种常见的原发性脑损伤，是重要的脑外伤类型之一。 的一种常见的原发性脑损伤，是重要的脑外伤类型之一。 1940年物理学家 年物理学家Holbouxn从力学的角度曾提出了弥漫性脑损伤的剪切 年物理学家 从力学的角度曾提出了弥漫性脑损伤的剪切 力概念。 力概念。 认为：不同质量的各部分脑组织，因惯性不同，突然的加（ 认为：不同质量的各部分脑组织，因惯性不同，突然的加（减）速运动 可使各组织间产生相对位移，形成一种剪切伤。 可使各组织间产生相对位移，形成一种剪切伤。1956年Strich等通过对 年 等通过对 尸检观察，提出了脑白质剪切损伤的理论。 尸检观察，提出了脑白质剪切损伤的理论。 以后很多学者又进行深入细致的研究， 以后很多学者又进行深入细致的研究，但对该病的病理改变的命名比较 混乱，有脑白质弥漫性变性（ 混乱，有脑白质弥漫性变性（diffuse degeneration of the cerebral white matter）、冲撞瞬发型弥漫性脑损伤（diffuse damage to white ）、冲撞瞬发型弥漫性脑损伤 ）、冲撞瞬发型弥漫性脑损伤（ matter of immediate impact type）、弥漫性白质剪力性损伤 ）、弥漫性白质剪力性损伤 ）、 ）、急性脑外伤白质损伤 （diffuse white matter shearing injury）、急性脑外伤白质损伤 ）、 （white matter damage following acute head injuery）和脑深部损 ） 伤（inner cerebral trauma）等命名。 ）等命名。 1977年以后 年以后Adams等多次报道了这种脑损伤死亡的病理表现，并于 等多次报道了这种脑损伤死亡的病理表现， 年以后 等多次报道了这种脑损伤死亡的病理表现 1982年命名为弥漫性轴索损伤（DAI）并沿用至今，并且得到了大多数 年命名为弥漫性轴索损伤（ 年命名为弥漫性轴索损伤 ）并沿用至今， 学者的认可。 学者的认可。
Ⅲ型弥漫性轴索损伤
Ⅳ型弥漫性轴索损伤
弥漫性轴索损伤的分型：
过去DAI只能从临床和病理分型，后来Gennarelli等依 只能从临床和病理分型，后来 过去 只能从临床和病理分型 等依 据伤后昏迷时间分为轻、 重三型， 据伤后昏迷时间分为轻、中、重三型，在重型中依据表 现去皮层强直和去脑强直不同再分为两个组。 现去皮层强直和去脑强直不同再分为两个组。 20世纪 年代 世纪90年代 等按CT的表现把四型分得更明 世纪 年代Marshall等按 的表现把四型分得更明 等按 与预后密切相关， 确，与预后密切相关，特别对颅压高者及时处理可改善 预后。 预后。 但实际有许多DAI仍不能依放射学或肉眼所见来诊断， 仍不能依放射学或肉眼所见来诊断， 但实际有许多 仍不能依放射学或肉眼所见来诊断 的主要标志是伤后昏迷缓慢恢复， 而DAI的主要标志是伤后昏迷缓慢恢复，并对以后生活 的主要标志是伤后昏迷缓慢恢复 和精神方面的影响较大，又由于DAI所致的之单侧或双 和精神方面的影响较大，又由于 所致的之单侧或双 侧瞳孔散大或多变即眼位不正等体征均非脑疝所致， 侧瞳孔散大或多变即眼位不正等体征均非脑疝所致，而 属于DAI更严重的一型，故Levi等又改良分类，提出以 更严重的一型， 等又改良分类， 属于 更严重的一型 等又改良分类 GCS计分和瞳孔变化加在标准之中。 计分和瞳孔变化加在标准之中。 计分和瞳孔变化加在标准之中
发病率：
DAI在小儿的发病率较低，Graham等报道在 在小儿的发病率较低， 在小儿的发病率较低 等报道在 致命性脑外伤中，病理诊断为DAI的小儿仅 致命性脑外伤中，病理诊断为 的小儿仅 占4%。中村等研究表明，小儿颅骨硬度较低， 。中村等研究表明，小儿颅骨硬度较低， 难以发生剪切伤， 较难发生。 难以发生剪切伤，故DAI较难发生。但另有 较难发生 报道小儿的脑质容易在颅内“转动” 报道小儿的脑质容易在颅内“转动”，故容 易发生剪切伤，目前尚无统一见解， 易发生剪切伤，目前尚无统一见解，从临床 角度看， 在小儿发生率低。 角度看，DAI在小儿发生率低。 在小儿发生率低
去脑 强直
双侧瞳 孔散大 ，眼位 不正
3.1
18.8
56. 2
弥漫性轴索损伤的损伤机制：
早在1835年Game曾提出了脑组织的易屈性很小、外伤时易产生断裂的 早在 年 曾提出了脑组织的易屈性很小、 曾提出了脑组织的易屈性很小 理论。 年物理学家Holboum根据致伤的机制，从力学角度曾提出 根据致伤的机制， 理论。1940年物理学家 年物理学家 根据致伤的机制 了弥漫性脑损伤的剪切力的概念。他认为脑内各组织间的质量不同， 了弥漫性脑损伤的剪切力的概念。他认为脑内各组织间的质量不同，即 使灰质与白质间的质量也有差别，因此其运动速度及惯性也不同， 使灰质与白质间的质量也有差别，因此其运动速度及惯性也不同，由于 突然的加速或减速运动，可使各组织间产生相对移位， 突然的加速或减速运动，可使各组织间产生相对移位，产生一种剪切样 力，造成颅脑损伤。DAI的形成正是这种剪切样力造成轴索的扭曲、断 造成颅脑损伤。 的形成正是这种剪切样力造成轴索的扭曲、 的形成正是这种剪切样力造成轴索的扭曲 裂。 Lindeahery及Strich在脑损伤致死患者的尸检中肉眼发现了胼胝体损伤 及 在脑损伤致死患者的尸检中肉眼发现了胼胝体损伤 和出血。 等在显微镜下发现不仅在胼胝体， 和出血。Strich等在显微镜下发现不仅在胼胝体，而且在灰、白质交界 等在显微镜下发现不仅在胼胝体 而且在灰、 脑干、内囊等均可见有轴索的损伤。两者均认为是一种剪切力所致。 处，脑干、内囊等均可见有轴索的损伤。两者均认为是一种剪切力所致。 Ommaya和Genneralli分别根据旋转加速后突然制动的原理成功的制造 和 分别根据旋转加速后突然制动的原理成功的制造 了脑震荡和DAI的动物模型。提供了脑震荡及 的动物模型。 了脑震荡和 的动物模型 提供了脑震荡及DAI的实验性临床症状和 的实验性临床症状和 病理资料。 病理资料。 Margulies利用人类颅骨在其内不同平面安装涂有可流动明胶的薄片， 利用人类颅骨在其内不同平面安装涂有可流动明胶的薄片， 利用人类颅骨在其内不同平面安装涂有可流动明胶的薄片 然后旋转加速后突然停止，观察明胶流动的波纹， 然后旋转加速后突然停止，观察明胶流动的波纹，进一步证实了扭曲剪 切损伤的理论。 切损伤的理论。
美国创伤性昏迷数据库国立研究中心 根据首次CT表现进行脑损伤的分类
分 类 Ⅰ型弥漫性轴索损伤 Ⅱ型弥漫性轴索损伤 定 义 无明显的颅内病理改变 脑池存在，中线移位 脑池存在，中线移位0~5mm和或 和或 高密度或混合密度病变不大于 25ml，包括碎骨片和异物。 ，包括碎骨片和异物。 脑池受压或消失， 脑池受压或消失，中线移位 0~5mm；高密度或混合密度病变 ； 不大于25ml 不大于 中线移位大于5mm；高密度或混 中线移位大于 ； 合密度病变不大于25ml。 合密度病变不大于 。