多发性肌炎、皮肌炎合并肺间质性肺炎的诊治

多发性肌炎、皮肌炎合并肺间质性肺炎的诊治

作者：熊倩江涛

来源：《医学信息》2020年第06期

摘要：多发性肌炎（PM）、皮肌炎（DM）的死亡原因多种多样，合并肺间质性肺炎是其最主要的死亡原因。在合并间质性肺炎的皮肌炎及多发性肌炎患者中，中性粒细胞与淋巴细胞比值、血浆白蛋白与C反应蛋白比值、铁蛋白、IL-6、IL-8、IL-10明显升高，PM/DM患者的肺功能检查常显示弥散功能较差。HRCT是检测肺部间质性疾病的主要手段，不同类型的间质性肺炎影像学表现不同。目前，关于PM/DM合并间质性肺炎患者的治疗尚未明确规定，本文现就多发性肌炎、皮肌炎合并肺间质性肺炎的血清学检查、肺功能检查、影像学表现以及治疗作一综述。

关键词：多发性肌炎;皮肌炎;肺间质性疾病

中图分类号：R445.1 ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; 文献标识码：A ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; DOI：

10.3969/j.issn.1006-1959.2020.06.013

文章編号：1006-1959（2020）06-0043-04

Abstract：The causes of death in polymyositis （PM） and dermatomyositis（DM）are plicated pulmonary interstitial pneumonia is the main cause of death.In patients with dermatomyositis and polymyositis with interstitial pneumonia，neutrophil to lymphocyte ratio，plasma albumin to C-reactive protein ratio，ferritin，IL-6，IL-8，IL-10 significantly increased，pulmonary function tests in patients with PM/DM often show poor diffuse function.HRCT is the main method to detect pulmonary interstitial disease，and different types of interstitial pneumonia have different imaging manifestations.At present，the treatment of PM/DM patients with interstitial pneumonia has not been clearly defined， this article is a review of polymyositis，dermatomyositis combined with pulmonary interstitial pneumonia serological examination，lung function examination， imaging manifestations and treatment.

Key words：Polymyositis;Dermatomyositis;Interstitial lung disease

多发性肌炎（polymyositis，PM）、皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一种可累及骨骼肌、心脏、关节、胃肠、肺部等多个器官的结缔组织性相关性疾病，主要表现为对称性近端肌无力、心律失常、关节肿胀及疼痛、恶心、呕吐、呼吸困难等症状[1]。在PM/DM患者的自然病程中，PM/DM的5年死亡率约为23%～73%，10年死亡率约为42%～74%;其死亡原因主要包括癌症（11%～47.1%）、肺部并发症（5%～41.5%）、心脏并发症（2.9%～55%）及感染（2.5%～33.3%）。在PM/DM患者的随访过程中发现，发生在疾病前12个月内的致死性并发症为肺部间质性疾病（interstitial lung disease，ILD）。研究显示[2]，在107例PM/DM伴ILD 患者中，有40%的患者因肺部疾病导致活动明显减少，8.4%的患者因氧分压降低出现呼吸衰竭。ILD已成为PM/DM患者死亡的主要原因，临床医生应该从临床获得的检查中，判断

PM/DM患者进展合并ILD的可能性以及明确合并间质性肺炎的PM/DM患者的治疗。本文就其血清学检查、肺功能检查、影像学检查作一综述。

1血清学检查

1.1中性粒细胞、淋巴细胞、C反应蛋白及血浆白蛋白近年来，研究发现中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）、C反应蛋白与血浆白蛋白比值（creactive protein-to-albumin ratio，CAR）可作为反映免疫相关性疾病活动性或炎症程度的炎症标志物，例如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、皮肌炎以及多发性肌炎[3-5]。其中，有研究显示，NLR在PM/DM患者中较正常人升高[6]。因PM/DM患者易合并间质性肺炎，Ha YJ等[5]对

197例PM、DM患者进行回顾性研究发现，合并间质性肺炎的PM/DM患者NLR、CAR值较未合并间质性肺炎的PM、DM患者明显升高，合并急性间质性肺疾病（acute interstitial lung disease，AIP）的PM/DM患者NLR、CAR值较未合并慢性肺间质性疾病的PM、DM患者明显升高，由此可见，NLR、CAR可作为反映PM/DM患者是否合并间质性肺炎及间质性肺炎严重程度的一种炎性标志物。根据NLR的比值，将PM/DM-ILD患者分为高NLR组和低NLR 组，发现高NLR组中有22%的患者表现为AIP，有61%的患者表现为快速进展性间质性肺炎（rapidly progressive interstitial pneumonia，PR-ILD），在低NLR组中合并AIP患者占6.7%，合并PR-ILD患者占25.0%，因此，在PM/DM合并间质性肺炎的患者中，NLR越高，合并急性间质性肺炎的可能性越大，到目前为止，在PM/DM患者、PM/DM合并慢性间质性肺炎患者、PM/DM合并急性间质性肺炎患者中其NLR、CAR值没有特定的数值范围，因此在临床工作中无法根据NLR、CAR具体数值来推断PM/DM患者合并间质性肺炎的类型。肺部间质性疾病其临床表现主要为呼吸困难，肺功能主要表现为弥散功能的下降。在PM/DM患者中，高CAR患者更容易出现肺活量和弥散功能的下降，其值越高，患者呼吸困难的发生率越高。综上所述，NLR、CAR与PM/DM患者的死亡风险呈正比[5，6]。

1.2铁蛋白、IL-6、IL-8、IL-10 ;Kawasumi H等[7]的研究发现，未合并间质性肺疾病的PM/DM患者与合并慢性肺间质性病变的PM/DM患者相比较，其血清中的铁蛋白、IL-6、IL-8、IL-10明显低于合并PR-ILD的PM/DM患者，故考虑血清铁蛋白、IL-8、IL-10的水平与PM/DM患者的间质性肺疾病活动性存在相关性。同时，相关研究也发现高铁蛋白血症与

PM/DM合并ILD患者的严重程度及预后有关，高铁蛋白血症可预测PM/DM患者RP-ILD的发生，增加患者的死亡率，但是其发生的具体机制不祥，分析其原因可能为：①巨噬细胞在与DM相关的RP-ILD患者的肺和骨髓中合成了铁蛋白;②巨噬细胞激活引起的细胞因子泛滥从而引起血清铁蛋白水平升高[7，8]。因此，对于PM、DM患者合并高铁蛋白血症时，可采取针对高铁蛋白血症的治疗以改善患者预后，血清学相关检查在不同类型患者中数值升高程度，见表1。

1.3自身抗体 ;DM/PM抗体分为肌炎特异性自身抗体（myositis-specific autoantibodies，MSAs）、肌炎相关性抗体，其中肌炎特异性抗体包括：抗信号识别颗粒抗体（抗SRP抗体）、抗Mi-2抗体、抗PM/SCL抗体、抗氨酰tRNA合成酶抗体（ARS）、抗MDA-5和抗155/140-多肽抗体（抗155/140抗体）[9，10]。

1.3.1抗氨酰-tRNA合成酶自身抗体（ARS抗体） ;抗氨酰-tRNA合成酶抗体包括抗组氨酸抗体（抗Jo-1）、抗苏氨酸抗体（抗PL-7）、抗丙氨酸抗体（抗PL-12）、抗异亮氨酸抗体（抗-OJ）、抗天冬酰胺抗体（抗KS）、抗甘氨酸抗体（抗EJ）、抗苯丙氨酰抗体（抗Zo）和抗酪酰抗体（抗YRS）。其中以抗Jo-l抗体在DM/PM中最为常见，阳性率约20%。临床上抗Jo-1抗体阳性的PM/DM患者中50%以上存在明显的肌炎表现，67%～86%的患者易发生ILD，其中绝大部分患者逐渐进展为肺间质性改变，也有一部分患者会出现急性进展性间质性肺炎;抗PL-7、抗PL-12、抗KS和抗-OJ阳性的PM/DM患者进展为ILD的可能性更大，抗