医疗机构病历管理规定(2020修订)文档
医疗机构病历管理规定范本（五篇）
医疗机构病历管理规定范本第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理，提高医疗质量和安全水平，保障患者的人身安全和合法权益，制定本规定。
第二条医疗机构病历管理应遵循科学、规范、安全、便民的原则。
第三条医疗机构病历管理的对象包括住院病历、门诊病历、急诊病历、出院记录、手术记录、病理记录等相关文书。
第四条医疗机构病历的内容应当真实、准确、完整、规范。
第五条医疗机构病历的保存时间按照国家有关规定执行。
第六条医疗机构病历管理应当确保医疗机构内部信息的保密，并依法保护患者的隐私权。
第七条在病历管理中应优先采用电子病历，逐步减少纸质病历的使用。
第八条各级卫生行政部门负责对医疗机构病历管理的监督和指导工作。
第二章病历的基本要求第九条医疗机构病历的建立应当包括以下内容：（一）患者的基本信息；（二）患者的病史、现病史和既往病史；（三）体格检查结果；（四）辅助检查结果；（五）诊断和鉴别诊断；（六）治疗方案及其实施情况；（七）护理记录；（八）患者的出院情况、医嘱和建议。
第十条医疗机构病历的书写应规范，应使用规定的病历格式，不得存在涂改、加注、删改的情况。
第十一条医疗机构病历的内容必须真实、准确、完整，写明医疗机构、医生和记录者的姓名、职称和联系方式。
第十二条医疗机构病历的纸质病历采用黑色或蓝色书写，字迹清晰、不可模糊。
第十三条医疗机构病历的图表、图片等必须与病历内容相关，必须注明来源和解释说明。
第十四条医疗机构病历的书写应当密切配合其他相关医疗记录，如化验单、病理报告等。
第十五条医疗机构病历必须保管好，防止遗失、毁损或泄露。
第三章电子病历的管理第十六条医疗机构病历管理应推动电子病历的应用，提高病历管理的效率和准确性。
第十七条医疗机构应建立健全电子病历系统，并确保其功能完善、稳定、安全。
第十八条医疗机构电子病历系统的建设和维护应符合相关技术标准和安全保密要求。
第十九条医疗机构电子病历系统应具备以下功能：（一）实现病历信息的录入、存储、检索和传输；（二）实现病历信息与其他信息系统的互联互通；（三）确保病历信息的安全性和完整性。
医疗机构病历管理规定2023年版
医疗机构病历管理规定2023年版一、绪论医疗机构病历是记录患者就诊过程的重要文书，对于医疗工作的连续性、患者诊疗效果的评价以及医学研究具有重要意义。
为了规范医疗机构病历管理工作，提高病历质量，保障患者权益和医疗安全，特制定本规定。
二、病历管理的基本要求1. 编制病历（1）医疗机构应当为每一位患者编制病历。
病历必须真实、准确、完整地记录患者主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗过程、用药情况、医嘱等内容。
（2）病历应当采用规范的书写格式，包括横线划横、关键词下笔画线、日期时间必须清晰等要求。
（3）对于特殊患者，如未成年人、孕产妇、老年人等，病历中应当有针对性地记录相关信息，包括家庭情况、社会心理因素等。
2. 病历保存（1）医疗机构应当建立完善的病历保存和管理制度，确保病历的安全可靠。
（2）病历的保存期限一般为30年，具体根据法律法规的要求确定。
（3）电子病历应当采取数据备份、冷热备份、防火墙等措施，保障数据的安全性和可靠性。
3. 病历查阅和利用（1）医疗机构内部的医务人员根据患者需要或者医疗工作需要，可以查阅和利用病历。
但必须符合法律法规和相关规定，严格保护患者隐私。
（2）病历信息的传输和共享应当确保安全可靠，不得外泄和篡改。
三、病历质量管理1. 病历质量评价（1）医疗机构应当建立病历质量评价制度，定期对病历进行评价，发现问题及时改进。
（2）病历质量评价应当参考国家和地方相关标准，包括病历规范、科学性、完整性、可读性等方面的要求。
2. 病历审查（1）医疗机构应当设立病历审查制度，由专业人员对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
（2）对于存在问题或者不规范的病历，应当及时反馈给责任医师，要求整改并进行教育培训。
3. 病历异议处理（1）患者或家属对医疗机构的病历有异议时，可以提出书面申请，医疗机构应当及时处理并给予回应。
（2）对于医疗机构无法解决的病历异议，可以通过医疗机构的监督机构或者相关部门进行调解或申诉。
医疗机构病历管理规定(2024修订)文档
医疗机构病历管理规定(2024修订)文档一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，确保医疗质量和安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。
本规定对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面作出详细规定，以促进医疗机构病历管理工作的规范化、制度化。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，明确责任人，实行分级负责、逐级审批制度。
3.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、医疗事故等，应适当延长保存期限。
4.医疗机构应采取有效措施，防止病历遗失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
6.医疗机构应建立健全病历电子化管理机制，实现病历的电子化存储、传输和查阅，提高病历管理效率。
7.医疗机构应建立病历信息安全保障制度，对病历数据进行加密、备份，防止信息泄露和损毁。
8.医疗机构应制定病历销毁程序，明确销毁条件、审批流程、销毁方式和责任人。
病历销毁时，应确保符合相关法律法规要求，防止病历信息泄露。
9.医疗机构应加强对病历保存管理人员的培训，提高其业务素质和职业道德，确保病历管理工作的顺利开展。
三、病历书写1.病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写或非正式用语。
（4）病历书写应遵循医疗法规和医疗质量管理体系要求。
2.病历书写内容（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。
（2）住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱、出院记录等。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理，保障医疗质量和病患权益，制定本规定。
第二条医疗机构病历管理应遵循法律法规和医疗伦理等相关规定。
第三条医疗机构病历管理应保护病患的隐私权和信息安全。
第四条医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确责任、权限和流程。
第五条病历管理应采用电子化手段，提高信息化水平，并确保信息安全。
第六条相关部门和人员应接受规范的病历管理培训，提高专业水平。
第七条医疗机构应加强对病历管理工作的监督和检查，确保规定的执行。
第二章病历书写规范第八条医务人员应规范书写病历，包括病历首页、门诊病历、住院病历、手术记录等。
第九条病历书写应准确、清晰，必要时应注明时间、地点、人员等相关信息。
第十条病历应包括病史、体格检查、诊断、治疗措施、用药情况、护理记录等。
第十一条病历应根据就诊情况及时更新，确保病患信息的完整和准确。
第十二条医务人员应遵循医疗伦理要求，妥善保管病历，不得随意更改或泄露患者信息。
第十三条电子病历的管理应符合相关技术标准，包括数字签名、安全加密等措施。
第三章病历归档与保管第十四条病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保归档的完整性和安全性。
第十五条病历归档后，应进行备份，并定期进行备份数据的检查和整理，确保可靠性。
第十六条病历的保管期限应根据法律法规和医疗机构的规定来确定，并及时销毁过时的病历。
第十七条病历保管应有专门的技术人员负责，保证病历的安全和机密性。
第十八条医疗机构病历的转院、转诊、转出等事项应妥善处理，保证病患信息的完整和流转。
第四章病历查阅和使用第十九条病历的查阅和使用应符合法律法规和伦理要求，保护患者权益和隐私。
第二十条病历的查阅和使用应有合法依据，并记录查阅和使用的相关信息。
第二十一条病历的查阅和使用应限制在医疗事务范围内，不得泄露给无关人员和机构。
第二十二条病历的电子传输应采取加密措施，确保信息的安全和完整。
第五章病历管理监督第二十三条相关部门和人员应定期对医疗机构病历管理进行监督和检查，发现问题及时纠正。
2024最新病历管理规定
2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。
本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。
纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。
3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。
4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。
5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。
7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。
8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。
9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。
本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。
2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。
医疗机构病历管理规定最新版
10.4医疗机构应当指定专人负责病历质量控制，确保病历管理的专业化、规范化。
10.5各级医务人员应当严格执行病历管理规章制度，履行病历书写、审核、保存等职责。
十一、病历管理的质量控制与持续改进
11.1医疗机构应当建立病历质量控制体系，通过定期检查、评估和反馈，不断提高病历质量。
3.2住院病历应当按照规定期限保存，门（急）诊病历保存期限不得少于十五年。
3.3医疗机构应当为患者提供病历复印、打印等服务，并在规定时间内提供病历资料。
3.4患者有权查阅、复制其病历资料，医疗机构应当提供便利，不得无故拒绝。
3.5医疗机构提供病历资料时，应当核实患者或其代理人身份，确保病历资料的真实性。
2.4门（急）诊病历应当包括患者基本信息、就诊记录、检查检验结果、诊断和治疗措施等。
2.5医疗机构应当设立病历质量控制部门，负责病历的审核、评价和监督工作。
2.6病历质量控制部门应当定期对医务人员书写的病历进行审核，发现问题及时纠正，并纳入个人绩效考核。
三、病历的保存与提供
3.1医疗机构应当建立健全病历保存制度，确保病历资料的安全、完整、易于查找。
九、病历管理与患者权益保护
9.1医疗机构应当尊重患者病历资料查阅、复制、保密的权利，保护患者隐私。
9.2医疗机构在病历管理中应当充分保障患者的知情同意权，为患者提供必要的解释和说明。
9.3患者对病历有异议的，医疗机构应当及时核实，确有错误的，应当予以更正，并告知患者。
9.4医疗机构应当建立健全患者投诉处理机制，及时回应患者关切，维护患者合法权益。
五、病历的隐私保护与信息安全
5.1医疗机构及其医务人员应当尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。
(最新)医疗机构病历管理规定
(最新)医疗机构病历管理规定一、前言为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在医疗机构的病历信息系统中。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
4. 病历保存要求：（1）病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、损坏或丢失。
（2）医疗机构应建立健全病历管理制度，指定专人负责病历的保存、归档和查阅等工作。
（3）病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的有序存放。
（4）医疗机构应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理。
（5）对于涉及医疗纠纷、重大医疗事故等特殊病历，应采取永久保存措施。
本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。
各相关部门应严格遵守本规定，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在诊断、治疗、护理等过程中，及时记录患者的病情、检查、治疗等信息。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁篡改、伪造病历。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。
（4）连续性：病历记录应保持时间上的连续性，确保病程的连贯性。
2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（3）病历书写应遵循医疗机构的病历模板和规定格式，确保病历的规范性和统一性。
四、病历归档管理1. 归档原则（1）按照病历保存期限和分类要求，将病历进行归档。
新版医疗机构病历管理规定
新版医疗机构病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。
本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等工作。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。
3. 保存方式：采用纸质和电子病历双轨制保存。
纸质病历应存放于专用病历柜内，确保防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉变；电子病历应存储于我院信息系统，确保数据安全。
4. 保存责任：各临床科室负责本科室病历的保存管理，医务科负责全院病历的监督管理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，需经医务科审核批准后方可销毁。
销毁过程应详细记录，相关责任人签字确认。
6. 病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时移交至相应科室或患者本人。
7. 病历借阅：借阅病历需经科室负责人同意，并办理借阅手续。
借阅病历应在规定时间内归还，确保病历的完整性。
8. 病历保存环境：病历存放区域应保持整洁、干燥、通风，避免阳光直射，确保病历质量。
三、病历书写1. 书写规范：a. 病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造。
b. 病历应采用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。
c. 病历内容应真实、客观、全面，反映患者的病情、诊断、治疗及转归等情况。
d. 病历书写应及时，不得拖延或后补。
2. 书写要求：a. 门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗意见等。
b. 住院病历应包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、医嘱单、辅助检查报告、出院记录等。
c. 病历中涉及到的特殊检查、治疗项目，需患者或法定代理人签署知情同意书。
3. 书写责任：a. 门（急）诊病历由接诊医师负责书写，住院病历由主管医师负责书写。
医疗机构病历管理规定2023年版
医疗机构病历管理规定2023年版随着医疗服务的不断发展和进步，病历管理在医疗机构中扮演着重要的角色。
为了规范和规范病历的管理，医疗机构病历管理规定2023年版对医疗机构的病历管理进行了详细规定和要求。
以下是对该规定的介绍：1. 病历的目的和定义病历是医疗机构为了准确记录患者的临床信息以及医疗过程而建立的文件。
其目的是传递和保存患者的基本状况、诊断和治疗过程的详细信息。
2. 病历的要求病历应具备以下要求：2.1 完整性：记录患者的基本信息、病史、体格检查、检验和检查结果、诊断和治疗过程等详细信息。
2.2 准确性：确保病历信息的准确无误，包括医生的诊断、治疗措施和用药信息。
2.3 可用性：方便医务人员查阅和使用，确保病历的连续性和一致性。
2.4 保密性：遵循法律和规定，保护患者的隐私和信息安全。
3. 病历的建立和记录3.1 患者基本信息和病史：医生应详细记录患者的基本信息（包括姓名、性别、年龄等）和既往病史（包括过敏史、家族病史等）。
3.2 主诉和病情描述：患者的主诉和病情描述应详实准确，有助于医生进行诊断和治疗。
3.3 体格检查：医生应进行全面的体格检查，并详细记录相关体征和检查结果。
3.4 诊断和治疗：医生应根据患者的临床表现和检查结果进行诊断，并制定合理的治疗计划。
3.5 医嘱和用药：医生应详细记录医嘱和用药信息，包括药品的名称、剂量、用法和用量等。
3.6 随访和复诊：医生应跟踪患者的治疗效果，并记录相关随访和复诊的信息。
4. 病历的保存和归档4.1 保存期限：医疗机构应根据法律和规定规定的期限保存病历，一般为30年。
4.2 归档要求：医疗机构应对病历进行正确归档，并确保病历的安全和完整性。
4.3 可查阅性：医疗机构应提供便捷的病历查阅服务，方便医务人员和患者查询病历信息。
5. 病历的质量管理5.1 质量控制：医疗机构应建立病历质量控制机制，定期检查和评估病历的质量，并采取措施改进。
5.2 知识培训：医务人员应接受病历管理和记录的培训，提高其病历管理和记录的水平。
卫生部医疗机构病历管理规定
卫生部医疗机构病历管理规定一、概述医疗机构病历是记录患者就诊情况、诊断结果和医疗处理过程的重要文书，对于医疗服务的质量和效果评估、医疗纠纷的处理以及科学研究等具有重要作用。
为规范医疗机构病历管理，提高病历质量，保障患者权益，卫生部特制定本规定。
二、基本要求1. 医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确责任分工，确保病历管理的规范性和科学性。
2. 病历应以患者为中心，全面记录患者的基本信息、既往病史、家族病史、过敏史、主诉、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容，并及时更新和保存。
3. 病历应真实、准确、完整地反映患者的就诊情况，不得有篡改、伪造或删除的行为。
4. 病历应使用规范的书写和记录格式，确保易读性和一致性。
三、病历书写规范1. 病历书写应使用黑色或蓝色水性笔或钢笔，不得使用红色或铅笔。
2. 病历纸应使用医疗机构统一规格的标准病历纸，不得使用复印纸或其他非正式文件。
3. 病历应按照固定的顺序填写，确保上一次就诊记录连续性和下一次就诊记录的衔接性。
例：患者基本信息（姓名、年龄、性别、身份证号等）-> 就诊日期和时间 -> 主诉 -> 现病史 -> 既往病史 -> 体格检查 -> 辅助检查 -> 诊断 -> 治疗 -> 处方 -> 医生签名。
4. 病历应使用工整、清晰的印刷体或草书，不得使用花体字或其他难以辨认的字体。
5. 病历中的缩写词应明确，并在病历上作简要解释。
四、病历管理流程1. 窗口接诊：医务人员应主动向患者询问病情，并填写患者基本信息和主诉。
2. 医生问诊：医生应细致询问患者的病情，并记录现病史、既往病史等内容。
3. 体格检查：医生应进行规范的体格检查，包括触诊、听诊、视诊、询问等，并记录在病历中。
4. 辅助检查：医生根据需要，安排相应的辅助检查，并将结果记录在病历中。
5. 诊断与治疗：医生应根据患者的病情做出准确的诊断，并制定科学合理的治疗方案，并将诊断和治疗措施记录在病历中。
医疗机构病历管理规定2023年版
（1）医疗机构应当将病历管理纳入医务人员继续教育体系，定期开展病历管理知识教育；
（2）病历管理教育应当强调病历的重要性、管理规范及法律责任；
（3）医疗机构应当通过内部会议、培训、网络学习等多种形式，提高医务人员的病历管理意识；
（4）医疗机构应当鼓励医务人员积极参与病历管理研究，推广病历管理先进经验。
（3）其他病历：按照实际情况确定归档期限，但不少于3年。
三、病历的书写与质量控制
3.1病历书写
（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范；
（2）病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清晰，不得涂改、撕毁；
（3）病历书写应当使用规范的医学术语，尽量避免使用缩写；
（4）病历书写中涉及到的日期和时间，应当按照公历日期和时间表示。
3.2病历质量控制
（1）医疗机构应当设立病历质量控制部门，负责病历质量的监督与检查；
（2）病历质量控制部门应当定期组织病历质量评价，对存在的问题进行反馈和整改；
（3）医疗机构应当建立病历质量考核制度，将病历质量纳入医务人员绩效考核体系；
（4）病历质量评价结果应当在医疗机构内部进行公示，接受全院医务人员的监督。
15.1政策宣传
（1）医疗机构应积极开展病历管理政策宣传工作，提高医务人员的政策知晓度；
（2）政策宣传应涵盖病历管理的法律法规、规章制度、操作流程等内容；
（3）医疗机构应利用内部培训、会议、网络平台等多种途径进行政策宣传；
（4）政策宣传应注重实效，确保医务人员正确理解和运用病历管理政策。
15.2政策普及
五、病历的信息化管理
5.1病历信息系统建设
（1）医疗机构应当建立病历信息系统，实现病历的电子化管理；
医疗机构病历管理规定（三篇）
医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，提高医疗质量、保障患者权益，制定本规定。
本规定适用于各类医疗机构的病历管理工作。
第二条医疗机构应建立健全病历管理制度，明确病历管理的责任、流程及要求，确保病历的完整性、准确性和保密性。
第三条医疗机构应加强对医务人员的病历书写培训和考核，促使医务人员提高病历书写能力和质量。
第四条医疗机构应建立电子病历管理系统，推行电子病历的书写、储存和查询，提高医疗信息化水平。
第五条医疗机构应定期开展病历审核和质控工作，发现问题及时进行整改和改进。
第六条医疗机构应积极反馈病历信息给患者及时了解自己的健康状况。
第二章病历书写第七条医务人员应在病历首页上写明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系电话等。
第八条病历书写应按照医疗机构规定的格式和要求进行，书写应工整、清楚、无涂改、无漏项。
第九条医务人员应根据患者的具体情况进行详细的病史采集和体格检查，同时记录患者的主诉和影像学检查结果。
第十条医务人员应根据患者的诊断和治疗情况，正确、准确地书写医嘱和处方。
第十一条医务人员在书写病历时，应注明书写的日期、时间以及自己的签名，确保病历的真实性和可追溯性。
第十二条医务人员在书写病历时，要遵循医学伦理规范和法律法规的要求，不得夸大或隐瞒病情，不得随意更改病历内容。
第三章病历整理和归档第十三条医疗机构应确保患者病历的完整性，禁止随意撕裂、删改病历。
第十四条医疗机构应对患者病历进行质量控制，及时发现问题并进行整改。
第十五条医疗机构应对患者病历进行分类归档，按时间顺序存档，确保病历的可查阅性和安全性。
第十六条医疗机构应定期对已归档的病历进行复核，防止病历的丢失和病情漏诊。
第十七条医疗机构应对患者病历进行保密，未经患者同意，不得随意传阅或泄露患者的个人信息或病情。
第十八条医疗机构应对病历档案进行防火、防水、防盗等措施，确保病历档案的安全性和完整性。
第四章电子病历管理第十九条医疗机构应建立电子病历管理制度，明确电子病历的流程和要求，确保电子病历的安全性和可读性。
2023年医疗机构病历管理规定
2023年医疗机构病历管理规定一、引言病历是医疗机构内记录患者疾病诊治情况、医疗过程和结果的重要文件，对于提供医疗质量的保证和医疗纠纷的解决具有重要意义。
为了规范病历管理工作，保障患者权益，提高医疗服务质量，制定本病历管理规定。
二、病历管理的基本原则1. 法律依据：医疗机构病历管理要严格依据国家相关法律法规，包括《中华人民共和国卫生法》、《中华人民共和国个人信息保护法》等。
2. 保密原则：医疗机构要确保患者病历的保密性，严禁未经患者同意，将其病历泄露给任何第三方。
3. 完整性原则：医疗机构要确保患者病历的完整性，不得删除、篡改或隐匿任何有关患者的信息。
4. 及时性原则：医疗机构要及时记录患者的疾病诊治情况，确保病历的实时性。
5. 规范性原则：医疗机构要依据国家相关规范，统一规范病历格式、内容和编写要求。
三、病历管理的具体要求1. 病历的建立和存储（1）对于每位患者，医疗机构应当建立一份电子病历和纸质病历，确保两者的完全一致。
（2）病历的存储应当采用安全可靠的方式，防止病历文件的遗失或损坏。
（3）对于患者的病历信息，医疗机构要根据个人信息保护法的相关规定进行妥善处理。
2. 病历的内容和格式（1）病历应当包括患者个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查结果、辅助检查结果、初步诊断、治疗方案和随访记录等必要内容。
（2）病历的格式应当统一规范，医疗机构可以根据自身实际情况制定实施细则。
3. 病历的编写和审核（1）医务人员在进行疾病诊治过程中应当准确、完整地记录相关信息，确保病历的真实性和可靠性。
（2）医疗机构应当设立病历审核制度，由具备相应资质和经验的医务人员对病历进行审核，确保病历的准确性和规范性。
（3）对于疑难复杂病例，医疗机构可以组织专家会诊，形成共同意见后再记录病历。
4. 病历的查询和提供（1）医疗机构要建立健全病历查询和提供的工作机制，便于患者及其授权人查询和获取相关病历信息。
医疗机构病历管理规定2024年版
一、总则二、病历的建立1.病历的建立应当在患者就诊时即开始，对于门诊患者，医务人员应当根据患者提供的资料和原始诊疗记录填写相关信息；对于住院患者，患者入院时应当由主治医生或责任护士建立病历。
2.病历的建立应当真实、准确，并注明建立时间和填写人。
三、病历的内容1.病历应当包括病历首页、病程记录、医嘱、检查检验结果、手术记录、护理记录等内容。
3.病程记录应当详细记录患者的病情发展过程、治疗情况、病情变化等信息，并由主治医生签字、注明时间。
4.医嘱记录应当包括医生的诊断、治疗、用药等指示，并由医生签字。
5.检查检验结果应当详细记录患者的检查项目、结果，并由医生解读和签字。
6.手术记录应当详细记录患者的手术操作过程、麻醉方式、手术器械等信息，并由主刀医生签字、麻醉医生签字。
7.护理记录应当详细记录患者的日常护理、护理措施和效果等信息，并由责任护士签字。
四、病历的管理1.病历应当按照患者的基本信息归档，并建立相应的索引和管理系统，确保病历的安全性和可追溯性。
2.病历的管理人员应定期对病历进行质量检查，发现问题及时整改，并记录整改情况。
3.病历应当遵守医疗机构的保密规定，严禁将患者的病历信息外泄或用于其他非医疗目的。
4.病历的借阅应当按照医疗机构制定的规定进行，并尽量减少病历离院外借的次数。
五、病历的保存和销毁1.病历应当根据国家和地方相关规定的要求保存一定的时间，一般不少于30年。
2.病历的保存应当采用物理和电子两种形式，确保病历的安全性和完整性。
3.病历的销毁应当按照医疗机构的相关规定进行，记录销毁时间、销毁人员，并保存销毁记录。
六、病历的合法性证明1.病历作为医疗行为的证明，应根据法律和相关规定，提供给有合法权益的患者或其法定代理人。
2.对于涉及医疗纠纷的病历，医疗机构应积极配合相关部门的调查，提供真实准确的病历及相关资料。
以上是医疗机构病历管理规定的主要内容，医疗机构应按照规定加强对病历的管理，提高病历质量和安全性，保障患者的合法权益。
医疗机构病历管理规定(2024版)
医疗机构病历管理规定(2024版)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院所有医务人员及管理人员，旨在规范病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节，确保病历资料的真实性、完整性和安全性。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，对病历资料进行妥善保存。
2. 病历保存期限：门急诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。
涉及纠纷、诉讼、保险理赔等特殊情况的病历，应按照相关法律法规规定进行保存。
3. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历相结合的方式。
纸质病历应放置在防潮、防火、防盗、防虫蛀的专用病历柜中，电子病历应存储在医疗机构信息系统中，并定期备份。
4. 病历保存要求：病历资料应保持清晰、整洁，不得随意涂改、折叠、撕毁。
如需更正，应在错误处划线并在旁边注明正确内容，注明修改时间、修改人签名。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人审批后，可按照国家有关规定进行销毁。
销毁过程中应确保病历资料不被泄露，销毁清单应详细记录并永久保存。
6. 病历保存管理责任：医疗机构应明确病历保存管理责任人，负责病历的保存、归档、查阅、复制等工作。
医务人员应严格遵守病历保存管理规定，确保病历资料的安全、完整。
三、病历书写1. 病历书写原则：a. 真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及结果。
b. 完整性：病历内容应全面、详尽，不得遗漏重要信息。
c. 及时性：病历应及时书写，不得拖延。
d. 规范性：病历书写应遵循国家及我院制定的病历书写规范。
2. 病历书写要求：a. 字迹清晰、工整，不得使用缩写、简写。
b. 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。
医疗机构病历管理规定2023
医疗机构病历管理规定2023第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理工作，保障患者权益，促进医疗质量与安全，特制定本规定。
第二条医疗机构病历管理应遵循法律法规和相关政策，充分保障病历的完整性、准确性和保密性。
第三条医疗机构应建立健全病历管理制度，明确病历工作的组织管理、信息采集、存储、使用、共享和保护等方面的责任与义务。
第四条医疗机构要加强对医务人员的病历管理培训，提高医务人员对病历管理的意识和能力，确保规范操作和信息记录。
第五条医疗机构应采用合理的信息技术手段，提升病历管理的效率和质量，确保病历的电子化、实时化和可查询性。
第六条医疗机构应加强对病历管理工作的监督与考核，及时发现和纠正存在的问题，推动病历管理工作的改进和创新。
第二章病历的管理第七条病历是医疗机构对患者进行诊疗和护理的重要依据，应当真实、完整、准确地记录患者的病情、诊断和治疗等信息。
第八条病历应依法主体诊治医生、主管护士等医务人员共同完成。
病历内容包括患者的基本信息、病史、体检结果、医师诊断、用药情况等。
第九条医疗机构应当制定病历书写规范，要求医务人员按照规范进行书写，不得随意涂改或删除已经记录的信息。
第十条医务人员应及时、准确地记录患者就诊过程中的关键信息，包括病情恶化、医学事件发生等，确保病历的完整性和可追溯性。
第十一条病历应当有明确的标识和编号，确保病历的唯一性和识别性。
病历的存储应符合国家和行业的信息保护要求。
第三章病历的使用和共享第十二条医疗机构应规范病历的查阅和使用程序，明确医务人员、患者及其法定代理人等的权限和义务。
第十三条医务人员在使用病历时应当遵守保密原则，不得泄露患者的隐私信息和隐私权。
第十四条医疗机构应按照有关法律和政策的要求，推动病历的信息共享与协同，促进医疗信息互通共享，提高医疗质量和安全水平。
第四章病历的保护和保存第十五条医疗机构应加强对病历信息的保护，采用技术手段和安全措施，防止病历信息的泄露、丢失和破坏。
医疗机构病历管理规定范文（二篇）
医疗机构病历管理规定范文第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理工作，规范病历书写、保存和使用，保障医疗质量和患者权益，制定本规定。
第二条本规定适用于各级各类医疗机构的病历管理工作。
第三条病历是记录医疗过程和结果的重要依据，包括门诊、急诊、住院和手术等环节的病程记录、检查结果、诊断意见、治疗方案、用药情况、手术记录及护理措施等内容。
第四条医疗机构应依法构建并落实完善的病历管理制度，确保病历的真实、完整、准确和安全。
第五条医疗机构应建立健全病历管理组织架构，明确病历管理的职责和工作流程，并配备专职的病历管理人员。
第六条医疗机构应定期开展病历管理培训，提高医务人员的病历管理意识和业务水平。
第七条病历管理人员应熟悉相关法律法规，严守职业道德和保密原则，保护患者隐私和个人信息安全。
第二章病历书写规定第八条病历应使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔书写，不得使用铅笔、彩色笔、修正液等影响书写质量和阅读的工具。
第九条病历应采用规范的书写格式和内容，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等。
第十条病历应按照时间顺序记录，不得随意跨越或漏写重要信息，不得涂改或使用涂改液进行修改。
第十一条病历应使用正楷字书写，字迹清晰、工整，不得有潦草、模糊或字迹不清的情况。
第十二条病历应注明记录者姓名、职称及日期，确保记录的真实性和可追溯性。
第三章病历保存规定第十三条病历应按照规定的时间要求保存，一般门诊病历保存期为3年，住院病历保存期为30年。
第十四条病历保存应采用电子形式和纸质形式相结合的方式，确保病历的安全性和完整性。
第十五条医疗机构应建立病历保存的安全措施，包括防火、防水、防盗、防病毒和备份等措施，以防止病历的遗失、损坏或泄漏。
第十六条病历的借阅和复印应按照相关规定进行，必须有合理的理由和授权，并记录借阅和复印的详细信息。
第四章病历使用规定第十七条病历使用应符合法律法规和相关规定，特别是保护患者隐私和个人信息安全的规定。
2023年卫生部病历管理规定
2023年卫生部病历管理规定第一章总则第一条为规范我国卫生部门的病历管理工作，提高医疗服务质量，保障患者的合法权益，根据现行法律法规，制定本规定。
第二条病历管理是指对医疗机构内产生的病历进行收集、整理、保管、利用等工作的全过程管理。
第三条医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历管理人员的职责和权限，确保病历的完整性、准确性和保密性。
第二章病历内容第四条病历应当包括以下内容：（一）病历首页，包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、身份证号码等；（二）入院记录，包括患者的主诉、病史、体格检查等；（三）诊断记录，包括临床诊断、辅助检查结果、鉴别诊断等；（四）治疗记录，包括用药情况、手术记录、疗程记录等；（五）出院记录，包括治疗效果、转归情况等；（六）医嘱，包括住院期间的医嘱、治疗计划等；（七）护理记录，包括患者的护理情况、用药记录等；（八）其他相关记录，包括手术同意书、知情同意书等。
第五条医疗机构应当根据患者的具体情况，对病历内容进行差异化整理，确保病历的科学性和完整性。
第三章病历管理的要求第六条医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历的收集、整理、保管和利用的具体流程。
第七条医疗机构应当指定专人负责病历管理工作，对病历管理人员进行培训，提高其管理能力和专业水平。
第八条医疗机构应当采取合理的措施，保护患者的隐私权，严格控制病历的查阅、复制和传输，防止病历泄露。
第九条医疗机构不得删除、篡改患者的病历，确保病历的真实性和准确性。
第十条病历应当按照规定的时间和方式进行保存，保存期限一般为20年，特殊病种的病历保存期限可适当延长。
第四章病历管理的监督与评估第十一条卫生行政部门应当加强对医疗机构病历管理工作的监督，对病历管理情况进行定期检查、抽查和评估。
第十二条医疗机构应当积极配合卫生行政部门的监督工作，及时整改存在的病历管理问题。
第十三条对病历管理工作不合格的医疗机构，卫生行政部门可以采取提醒、警告、通报批评等方式进行处理，并可能给予相应的处罚。
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医疗机构病历管理规定(2020修订）文档
Medical records management regulations of medical ins titutions (revised in 2020)
编订：JinTai College
医疗机构病历管理规定(2020修订）文档
小泰温馨提示：规章制度是指用人单位制定的组织劳动过程和进行劳
动管理的规则和制度的总和。
本文档根据规则制度书写要求展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文下载后内容可随意修改调
整修改及打印。
第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电
子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案
管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，
禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编
号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中
医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
第十条门（急）诊病历原则上由患者负责保管。
医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第十一条门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。
第十二条门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急）诊病历归档。
第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。
因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。
医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。
患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。
第十四条医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第四章病历的借阅与复制
第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。
查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。
查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人;
（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;
（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;
（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和
住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负
责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故
技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;
（二）经办人本人有效身份证明;
（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司
法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者
复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人
或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保
险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
第二十一条按照《病历书写基本规范》和《中医病历书
写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定
部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制;复制的病历资料经申请人和医疗机构双
方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取
工本费。
第五章病历的封存与启封
第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者
其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。
医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者
其代理人共同实施病历封存;但患者或者其代理人拒绝或者放
弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管。
第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用。
按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。
第二十八条医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。
第二十九条门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于XX年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
第三十条医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。
医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行
政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。
第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释。
第三十二条本规定自XX年1月1日起施行。
原卫生部
和国家中医药管理局于XX年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔XX〕193号）同时废止。
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