院感科..重点科室重点环节、重点人群的医院感染高危因素评估及感
最新重点环节、重点人群高危因素监测计划
重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划医疗机构应当高度重视重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制工作，强化安全意识，严格执行《医院感染管理办法》及有关医院感染控制的技术和标准，明确并落实各部门预防和控制医院感染的职责，加强监管力度。
针对医院感染的易感特点及医院感染预防与控制的各个环节，我院制定并完善相应的规章制度和工作规范，切实从管理及技术等方面采取有效措施，加强管理。
1.对重症监护病房（ICU）、手术室、产房、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心等医院感染重点部门的管理。
贯彻落实《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）适宜于理规范（试行）》、《医院消毒供应中心管理规范》等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化工作规范、落实各项措施，如对ICU 和手术部位开展综合性目标性监测，重点关注下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等的患者，对开展目标性监测的科室，院感专职人员定期下临床科室督查，进行现场指导，定期对重点部门进行环境卫生学监测，加强监督，要求重点部门的质控医生和质控护士明确各自职责，加强对本科室易感因素的控制。
2. 加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。
消毒灭菌是预防和控制医院感染的重要措施。
医疗机构要按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规定，切实做好手术器械、注射器具及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作。
对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。
使的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。
一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。
进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平，从而切断传播途径，达到防止交叉感染的目的，定期抽查物品进行清洗效果和细菌学监测。
3.严格执行无菌技术操作规程、医疗机构医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作手术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染，院感专职人员不定时到外科查看换药、侵袭性穿刺过程中无菌技术执行情况。
重点科室医院感染管理制度
重点科室医院感染管理制度
重点科室医院的感染管理制度是指在医院中，对于重点科室如手术科、重症监护室、产科等高风险科室的感染预防和控制的一套规范和制度。
重点科室医院感染管理制度主要包括以下内容：
1.院感管理委员会：设立院感管理委员会，由医院领导班子成员牵头，包括感染科专业人员、临床科室主要负责人等组成，定期召开会议，制定和审议院感管理相关制度和工作计划。
2.标准操作规范：制定相关的感染管理操作规范，包括手卫生、消毒灭菌、防护用品使用、医疗废物处理等方面的规范，提供给医务人员参考和遵循。
3.感染风险评估和监测：对重点科室进行感染风险评估，包括评估手术感染风险、血源性感染风险、空气传播感染风险等，针对不同风险级别采取相应的监测和防控措施。
4.培训和教育：建立医务人员感染管理培训制度，定期进行感染管理知识和技能培训，提高医务人员的感染管理意识和能力。
5.感染事件报告和处理：建立院内感染事件报告制度，医务人员发现感染事件需要及时报告，并采取相应的处理措施，进行感染源定位和追踪。
6.消毒灭菌管理：加强对手术器械、医疗设备、床上用品等的消毒灭菌管理，确保医疗环境的清洁与安全。
7.隔离措施：针对传染性病例或患者进行隔离措施，包括单病房、负压隔离、接触预防等，保护其他患者和医务人员的安全。
8.医务人员健康监测：对医务人员进行健康监测，包括体检、职业暴露监测等，及时发现和处理患病人员，避免交叉感染。
以上是重点科室医院感染管理制度的一些主要内容，根据具体情况可以进行适当的调整和完善。
医院管理者应重视感染管理工作，确保患者和医务人员的安全。
重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的管理与监测计划
重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的管理与监测计划重点环节、重点人群、高危险因素和重点部门是医院感染管理的重要概念。
重点环节包括各种手术、注射、插管、内镜诊疗等操作，需要无菌技术和医疗用品的清洗消毒与灭菌，以及传染病与多重耐药的隔离等。
重点人群包括外科手术、导尿管、血管导管、血液透析、呼吸机使用等患者，以及合并慢性基础疾病、老年人、免疫力低下、严重营养不良、长期卧床、频繁使用抗菌药物、住院时间长等患者。
高危险因素包括手术、侵入性操作、入住重症监护室、频繁使用抗菌药物和免疫力低下。
重点部门包括手术室、麻醉科、隔离病房、发热门诊、腹泻门诊、内镜室、血透室、重症监护室、消毒供应中心、检验科、设备科、药剂科和总务科等。
医院感染的危险因素包括病人自身因素、手术和侵入性操作、环境因素、缺乏必要的设备、医疗器械的消毒灭菌不合格、重复使用一次性医疗用品、医疗用品来源不规范、临床操作不规范、血液来源不安全、医疗用水不安全、废弃物处理不规范、不重视手部卫生、不合理使用抗生素、生物媒介引起虫媒性传染病发生、对消毒隔离重视不够、医务人员自我防护意识较差、缺乏有效的监测手段和技术、医院的建筑不合理和科室控制医院感染风险的执行力差等。
针对医院感染危险因素，需要做好以下监测管理工作：提高病人的免疫力，缩短住院时间；侵入性治疗时做好无菌操作；完善卫生设施，做好清洁卫生的管理，做好虫媒的消杀工作；做好通风换气与通风设备的清洁，保证空气质量；增设必要的消毒设备；可重复使用的医疗器械送消毒供应中心集中消毒灭菌；禁止重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源规范；医务人员认真执行临床操作规范，严格执行无菌技术操作；保证血液来源安全；保证医疗用水安全；保证废弃物处理规范；认真执行手卫生；合理使用抗生素。
14、加强传染病和多重耐药菌的隔离措施，严格消毒并做好医务人员自我防护，确保医院环境的清洁和卫生。
15、加强消毒灭菌监测和感控人员的自查监测质量，认真做好终末消毒，改善或合理布局工作空间，定期培训研究控制医院感染的相关知识，将控制医院感染风险的执行情况纳入科室绩效考核。
重点环节重点人群医院感染危险因素管理监测方案与相关制度
重点环节重点人群医院感染危险因素管理监测方案与相关制度医院感染是指患者在接受医疗过程中，由于各种原因引起的新发感染。
其中，重点环节和重点人群是医院感染防控工作的重点对象，因此需要建立相应的管理监测方案和制度。
本文将重点介绍医院感染危险因素管理监测方案与相关制度。
一、重点环节医院感染危险因素管理监测方案1.手卫生管理方案：手卫生是医院感染防控的基础措施之一、手卫生管理方案主要包括手卫生的基本知识培训、操作规范的制定和执行、设施设备的配置和使用等内容。
通过不断监测和评估医护人员的手卫生行为，及时纠正错误和强化培训，以保证手卫生的有效实施。
2.消毒灭菌管理方案：消毒灭菌是医院感染防控的重要环节。
消毒灭菌管理方案主要包括消毒灭菌操作规范制定和执行、消毒灭菌设备的维护和管理、消毒灭菌指标的监测和评估等内容。
通过对消毒灭菌操作的监测和评估，及时发现和解决问题，保证消毒灭菌的有效性。
3.手术感染管理方案：手术是医院感染发生的高危环节之一，手术室的感染防控十分重要。
手术感染管理方案主要包括手术室环境、手术器械、手术人员的感染控制等内容。
通过手术室的定期监测和评估，及时发现和解决问题，保证手术室的洁净度和手术操作的规范性。
4.药品使用管理方案：药品使用是医院感染防控的重要环节之一、药品使用管理方案主要包括药品的采购、储存、配药、使用以及废弃物处理等内容。
通过对药品使用的监测和评估，及时发现和解决问题，保证药品的质量和安全性。
二、重点人群医院感染危险因素管理监测方案1.感染科室管理方案：感染科室是医院感染管理的重点科室之一、感染科室管理方案主要包括感染科室的设置、人员配置、培训和督促等内容。
通过对感染科室的监测和评估，及时发现和解决问题，保证感染科室的工作能力和质量。
2.病房感染管理方案：病房是医院感染发生的高危环节之一，病房感染管理尤为重要。
病房感染管理方案主要包括病房的清洁卫生、患者的隔离和消毒等内容。
通过对病房的监测和评估，及时发现和解决问题，保证病房的洁净度和患者的安全性。
医院院感监测与评估标准
对医务人员手部卫生情况进行监测，评估手 卫生执行情况。
环境卫生监测
对医院环境卫生状况进行定期检测，包括空 气、物体表面、医疗器械等。
消毒灭菌效果监测
对医院使用的消毒剂、灭菌器等进行效果监 测，确保消毒灭菌质量。
监测频率与周期
常规监测
一般每月进行一次全面综合性监测， 每周进行微生物学监测和临床监测。
建议医院建立完善的院感监测与评估体系，确保 各项标准得到有效执行和监督。
展望未来，随着医疗技术的不断进步和患者需求 的不断提高，院感监测与评估标准将不断完善和 提升，为保障患者安全和医疗质量提供更加全面 和专业的支持。
THANKS
感谢观看
和目标性监测。
对疑似医院感染暴发事件及时 开展调查，采取有效控制措施
，防止事态扩大。
对医院感染病例及时报告，分 析原因，采取针对性控制措施
。
对重点科室和重点环节进行定 期评估，发现问题及时整改。
改进措施
对医院感染控制工作进行定期总结分 析，发现问题和不足，制定改进措施 。
对医院感染控制工作进行质量考核和 评价，与绩效挂钩，激励医务人员积 极参与防控工作。
Байду номын сангаас
院感监测与评估的重要性
及时发现和预防医院感染的发生 ，降低患者并发症和死亡率。
提高医护人员的感染防控意识和 操作规范，减少职业暴露风险。
为医院管理者提供决策依据，优 化医疗资源配置，提升医院整体
运营水平。
02
医院院感监测
监测方法
微生物学监测
通过收集和检测医院环境、医 疗器械、医务人员手部等样本 ，了解病原微生物的分布和耐
02
定期开展医院感染知识 培训，提高医务人员对 院感的认识和防控意识 。
医院感染应知应会(精简版)
医院感染应知应会1.医院感染暴发？上报？处理？医院感染：住院患者在医院内获得的感染。
无明确潜伏期的感染，规定在入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
医院感染三要素：传染源、传播途径、易感人群。
医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
法定代表人为第一责任人（本院徐剑院长）。
科室医生上报过程：发现后第一时间报告院总值班及科主任，科主任核实后第一时间上报院感办及医务科。
①5例以上疑似医院感染暴发②3例以上医院感染暴发任一情形⇨12小时内向安陆市卫计委安陆市疾控报告。
①10例以上的医院感染暴发②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染任一情形⇨2小时内向安陆市卫计委市疾病预防控制中心报告。
疑似医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象；或者3例以上怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例的现象。
2.医院前五位多重耐药菌名称？本科室的前五位多重耐药菌是什么？鲍曼不动杆菌耐药的主要原因？多重耐药菌是指有多重耐药性的病原菌。
其定义为一种微生物对三类或三类以上抗生素同时耐药，而不是一类中的三种。
其中，一类只要有一种耐药或中介就算一类。
如何有效控制多重耐药菌：1）合理使用抗生素；2）早期检出带菌者；3）危急值管理；4）科室采取积极措施（具体措施参见：详细版应知应会）多重耐药菌感染危险因素有：老年、免疫功能低下、近期（90天内）3种及以上抗菌药物、接收中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作、既往多次或长期住院/入住ICU、既往有MDRO定值或感染史。
2019年我院前五位的耐药菌名称：（由检验科提供）。
自述科室前五位多重耐药菌名称。
鲍曼不动杆菌耐药的主要原因：抗菌药物的不合理使用；没有严格执行手卫生。
医院感染风险评估表使用说明
为识别、控制并降低医院感染风险，加强医院感染重点环节、重点人群与高危（wei）险因素的预防与控制，强化并完善医院感染风险管理，感染管理科设计了各临床医技科室医院感染风险管理相关表格，并获得感染管理委员会委员修订审核通过。
现就如何使用各风险评估表及其附件说明如下：1.科室成立医院感染风险评估小组，要求包括医院感染监控员在内的 3 人以上。
2. 评估小组成员根据科室自身实际情况，针对‘表一’内所列“待评估的高危因素”逐一打分。
3. 风险的可能性(P)：测定风险发生的可能性，分为 3 个等级：高、中、低，对应的风险系数为 3，2，1。
4. 风险的严重性(S)：主要针对如果风险发生潜在的严重性，严重程度分为 3 个等级：高、中、低，对应的风险系数为 3，2，1。
5. 风险的可测性(D)：分为 3 个等级：低、中、高，对应的风险系数为3，2，1。
6. 风险优先系数(RPN)的计算：风险优先系数(RPN) =风险发生可能性(P)×风险发生的严重性(S)×风险的可测性(D)。
7. 风险水平：RPN≥18 风险水平评定为高；9≤RPN＜18 风险水平评定为中； RPN＜9 风险水平评定为低。
8. 系数越大、风险水平越高，即成为需要优先解决的医院感染风险因素。
科室需要根据评估结果，针对风险水平高的因素制定相应的风险管理措施，并填写表二。
(措施可参考附件：常见医院感染高危因素干预措施)9. 科室制定风险管理措施后需要对措施的落实情况进行自查，并填写表三。
10. 本评估表一式 2 份，一份交感染管理科，一份科室留存。
11. 本评估表在评估结束后即将上交感染管理科。
1．科内对手卫生落实情况进行检查(洗手液、快速手消毒及干手设施等) 2．科室内部指定专人考核3．宣传手卫生相关知识、制度、措施4．每月进行手卫生督查及整改1．科内举办多重耐药菌防控知识培训2．加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌3．评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性4．每月进行自评、整改1．落实手术部位相关感染的 SOP2．科室学习、培训、考核相关知识3．做好术前皮肤准备(淋浴、去除毛发等)、血糖控制、肠道准备等4．每月对措施施行情况自查并反馈1．按 VAP、UTI、CRBSI 的 SOP 实施2．对科室组织学习培训、考核相关知识3．针对风险评估因素，每天监测评估4．每周、每月、每季对 ICU 进行该项目的实施情况督查并反馈1．提高医务人员医院感染的防范意识2．严格执行消毒隔离措施，做好保护性隔离3．重视手卫生4．合理用药5．减少侵入性操作1．每月科室必须自查符合规范要求2．每季度接受院感染科检查，加强整改3．科室应加强培训，持续质量改进1．自评本科室使用抗菌药物病原学送检情况，催促达标2．了解本科室前五位病原菌3．加强院感相关知识的培训及宣教4．在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进1．所有一次性物品须从资产管理部库房领取2．每月自查一次性无菌用品的使用情况，是否规范3．库房环境清洁、阴凉、干燥，通风，物品置于物架上，离地≥20c m，离墙≥5cm，离天花板≥50cm。
重点环节、人群与高危因素(三管)管理与监测检查路径
重点环节、人群与高危因素（三管）管理与监测检查路径一、查看资料:1.科内有风险因素评估记录（2015.2016年的资料）, 并有针对性的控制措施。
2.重症医学科、急症ICU、CCU、新生儿ICU有导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率记录,3.科内有下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度措施及落实的记录, 查看手术及三大导管控制措施量表是否规范执行, 填写是否完整, 资料按要求归档放入指定文件盒内4、查看ICU等高危科室综合质量记录本每月是否落实自查, 综合质量记录本填写是否完整, 主任或护士长是否签名, 检查时9月份应有六次自查记录, 有无追踪整改及原因分析。
查看科室反馈整改通知书是否按要求归档, 齐全。
二、访谈内容: （医生、护士各一名）（一）呼吸机相关肺炎（VAP）的预防措施1.如无禁忌症, 应将床头抬高30—45°；2.对存在VAP高危因素的患者, 常规做口腔护理, 每日至少两次；3.鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；4.指导患者正确咳嗽, 必要时翻身拍背, 以利于痰液引流；5.严格掌握气管插管或切开适应症, 使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；6.对气管插管或切开患者, 吸痰时应严格执行无菌操作, 吸痰前后, 医务人员必须遵守手卫生规范；7.建议使用可吸引的气管导管, 定期（每小时）做声门下分泌物引流；8.呼吸机螺纹管每周更换一次, 有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器中须使用无菌水, 每24h更换一次, 螺纹管冷凝水应及时作为污水清除, 不可直接倾倒在室内地面, 不可使冷凝水流向患者气道；9.对于人工气道/机械通气患者, 每天评估是否可以撤机和拔管, 减少插管天数；10.正确进行呼吸机及相关配件的消毒:(消毒呼吸机外壳、按钮、面板, 使用75%酒精擦拭, 每天一次；(耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等, 首选清洁消毒机清洗消毒, 干燥封闭保存。
院感科 重点科室重点环节重点人群的医院感染高危因素评估及感
院感科重点科室重点环节重点人群的医院感染高危因素评估及感重点科室、重点环节、重点人群的医院感染风险评估及预防不同科室存在不同的感染风险因素，包括机械辅助呼吸、留置中心静脉导管、留置导尿管、基础疾病、病情危重和长期卧床等。
免疫机能不健全、有创操作多、留置中心静脉导管和机械辅助呼吸也是感染风险因素。
不同的风险因素会导致不同类型的感染，如呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、皮肤软组织感染和上呼吸道感染等。
为了预防和控制这些感染，医院需要采取相应的措施。
例如，在XXX和新生儿室，需要实施呼吸机相关肺炎（VAP）监测流程，加强对基础疾病和有创操作的管理，防止血流感染；在产房和口腔科，需要注意血源性传染病的传播，加强隔离措施和消毒管理。
除此之外，医务人员的手卫生、空气净化管理、皮肤护理、温箱、奶瓶、奶嘴、婴儿食品的管理等也是预防和控制感染的重要措施。
同时，还需要落实相关制度，加强医院感染监测和行干预。
针对不同科室和环节的感染风险，医院需要制定相应的防控措施和制度，如导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程、导尿管相关泌尿道感染（CA-UTI）监测流程和皮肤软组织感染监测流程等。
此外，还需要制定血源性传染病血液透析隔离制度、血液透析设备消毒管理制度、产科医院感染监测制度等。
总之，医院感染的预防和控制需要全体医务人员的共同努力，不断完善防控措施和制度，保障患者的安全和健康。
1、落实医疗机构口腔诊疗器械消毒，确保经空气传播、飞沫传播的呼吸道传染病得到有效清洗、消毒和灭菌。
2、落实“四手操作”制度和医务人员手卫生规范，规范手术器械清洗、消毒和手术切口感染防护。
3、认真做好物表和环表的清洁消毒工作，定期进行医院感染监测，发现问题及时干预。
4、消毒供应室布局流程合理，清洁流程和污染灭菌过程符合要求。
按照卫生部“医院消毒供应中心清洗消毒和灭菌效果监测”要求进行清洗消毒和灭菌效果监测，严格禁止无菌物品过期。
医院感染暴发应急处置预案(院感科)
医院感染暴发应急处置预案一、目的为预防、控制医院感染暴发的发生发展，指导和规范医院感染暴发的应急处置工作，保证医疗安全。
二、范围适用于我院医院感染暴发或疑似暴发的应急处理工作。
如系传染病引起的暴发，可同时参照我院《传染性疾病应急预案》三、定义1、医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
其中同种同源可指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源（同种同医疗护理操作，使用相同批号的一次性物品、同一批血液/输液制品、使用同一种灭菌方法的物品、经同一医师或护士治疗的患者，同种微生物感染怀疑同一来源等）2、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
四、标准（一）处置工作原则：处置过程实行调查与控制措施同步进行，以人为本，减少危害；统一领导，分级负责；快速反应，共同协同；积极采取措施，防止医院感染暴发的扩散。
（二）组织体系及职责:1、领导小组：组长：院长副组长：主管业务副院长成员：医院感染管理委员会全体成员。
职责：研究并制定发生医院感染暴发事件时的控制预案；发生医院感染流行或暴发趋势时，应当按照医院感染诊断标准对本院的医院感染暴发成立与否做出判断；负责统筹协调组织相关科室、部门开展医院感染暴发的调查与控制工作，并按要求报告有关卫生行政部门。
领导小组办公室设在院感科，负责落实领导小组部署的各项具体工作，督促我院按应急预案开展工作，落实各项处置措施。
2、技术专家组：组长：主管业务副院长副组长：医务部主任院感科科长护理部主任成员：感染科主任妇产科主任儿科主任药剂科主任质控科科长消化中心主任急诊科主任重症医学科主任骨外科主任泌尿外科主任脑外科主任呼吸内科主任麻醉科主任麻醉科护长消毒供应中心护长检验科主任职责：负责对医院感染暴发卫生应急处置进行技术指导；负责对感染病例实施医疗救治，对下一步预防控制措施提出建议等。
科室医院感染管理工作计划(精选6篇)
科室医院感染管理工作计划 11、继续完善和落实医院感染管理各项制度和院感控制流程。
2、加强医务人员的医院感染知识培训。
3、严格医院的消毒灭菌及隔离工作，对重点部门、重点环节和高危人群的院感防控，预防院感暴发及院感事件的发生。
4、采取监测与检查督导相结合方法，继续开展医院感染监测。
5、做好参预现患率调查人员的培训，完成本年度的现患率调查及上报工作。
6、做好医院感染暴发演练的各项工作。
7、定期召开医院感染委员会会议和专题会议，解决工作中存在的实际问题。
8、完善医院感染管理的信息化建设，每季度按要求完成耐药菌监测的上报工作。
9、做好医疗废物管理和医务人员职业暴露与防护工作。
10、深入临床科室督导、检查、持续质量改进。
11、做好质量控制中心及院感委员会的各项工作。
12、做好医院及上级主管部门安排的各项应急、暂时性工作。
科室医院感染管理工作计划 2为了积极配合我院总体工作计划，更好的贯彻执行《医院感染管理办法》，控制和预防医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本实施方案：一、健全我院医院感染管理组织机构，完善并严格落实医院感染管理的各项制度。
医院感染管理实行三级管理。
医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或者副主任任组长，各配备一位监控医师和监控护士，履行职责。
1、根据人员变动情况随时调整医院感染监控组织，以便更好的履行各自的职责，把我院感染管理工作做的更好。
2、贯彻落实《消毒技术规范》，配合各部门质量检查验收，做好各项院感监控工作。
3、进一步发挥各感染管理小组的职能，对各项指标进行认真系统的监测，并将监测资料按时上报，每月对监测资料进行汇总、分析，发现问题，及时处理。
二、进一步加强各项监测工作。
在院长的领导、检验科的协助及医院现有条件的基础上，按照《医院感染管理规范》的要求，继续做好各项监测工作。
1、加强医院感染病例的监测。
⑴对住院病人采取前瞻性调查方法，进行环节质量控制。
医院医院感染管理风险评估实施方案
巴中市市中医院医院感染管理风险评估实施方案目录目录 (1)确认所处环境 (2)一、总则 (2)二、概念 (2)三、步骤与方法 (3)风险管理过程包含以下要素 (3)￥风险评估的三个步骤 (4) (4) (4)风险评价 (6)风险应对 (6)监督与检查 (6)沟通与记录 (8)总结与改进 (8)"各重点科室（确认所处环境）：按照等级医院评审感染管理核心条款要求，对医院重点环节、重点人群与高危因素实施管理和监测，并落实；对有较高感染风险的医院感染进行风险评估并采取感染控制措施。
我院制定针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监测体系，针对手术室、住院部各病区定期开展风险评估，制定针对风险的感染控制措施，提高我院应对相关风险的能力。
一、总则《GB/T 27921-2011风险管理风险评估技术》、按照《GB/T 24353-2009风险管理原则与实施指南》、《GB/T 33694-2013风险管理术语》等标准。
依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《医务人员手卫生规范》，参照WHO《医院感染预防与控制实用指南》（第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。
二、概念风险（Risk）：不确定性对目标的影响。
通常用事件发生的概率和其后果的组合来表示风险。
风险管理：在风险方面，指导和控制组织的协调活动。
风险管理计划：风险管理框架中，详细说明用于管理风险的方法、管理要素及资源方案。
（管理要素通常包括程序、操作方法、职责分配、活动的顺序和时间安排。
）}医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响的人为或自然事件。
风险评估（RISK ASSESSMENT）：是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程，包括风险识别、风险分析、风险评价。
重点部门医院感染管理制度
重点部门医院感染管理制度第一章总则第一条为了保障患者、员工及访客的健康与安全，提升医院的服务品质和管理水平，制定本制度。
第二条本制度适用于医院的所有重点部门，包括但不限于感染科、急诊科、重症监护室、手术室、内科、外科、儿科、产科等。
第三条医院感染管理目标是减少医疗相关感染，提高医疗质量，降低医疗风险，提高患者满意度，保护员工健康。
第四条医院领导要高度重视医院感染管理工作，建立完善的感染管理组织架构，制定感染管理相关措施，加强感染管理的宣传教育。
第五条医院要加强对医务人员的培训和考核，提高医务人员的感染控制意识和技能，确保医疗服务的安全。
第二章感染预防与控制第六条重点部门医院应当建立健全的感染预防与控制制度，包括但不限于制定感染监测、报告、调查、预防的流程和标准。
第七条医院应当配备专业的感染控制科室或感染控制专家，负责感染管理工作，协助各科室制定感染预防与控制措施。
第八条医院应当定期进行医疗设施、仪器器械、供应品的消毒、清洁、灭菌工作，并建立健全的消毒监测机制。
第九条医院应当加强患者、员工及访客的感染防控宣传教育工作，提高大家的自我保护意识。
第三章感染风险评估与管理第十条重点部门医院应当建立感染风险评估与管理机制，对高风险科室、高风险操作进行评估并制定相应的预防措施。
第十一条医院应当建立健全感染报告制度，对发生的感染事件进行及时报告、调查、处理，并采取相应的措施避免类似事件再次发生。
第十二条医院应当加强职业暴露和职业感染的监测与管理，对医务人员的职业健康进行及时干预和管理。
第四章感染控制措施第十三条医院应当建立健全的医疗废物处理制度，严格按照规定对医疗废物进行分类、包装、运输、处置。
第十四条医院应当保证医疗器械、设施设备的规范使用及维护，严格遵守感染控制相关的操作规程。
第十五条医院应当加强手卫生与环境卫生管理，确保医院的卫生环境达到规定标准。
第十六条医院应当加强抗生素的合理使用管理，减少抗生素滥用造成的医疗相关感染风险。
医院感染管理制度(完整版 )-医院感染规定
医院感染管理制度(完整版 )-医院感染规定1.医院感染管理科是医院感染管理工作的主管部门, 负责医院感染管理工作的组织、协调、监督和评估。
2.医院感染管理科要制定医院感染管理工作计划和年度工作计划, 并组织实施。
要加强对医院感染病例的监测和分析, 及时发现和处理感染疫情。
3.医院感染管理科要加强医院感染防控知识的宣传和教育, 提高员工的防控意识和能力。
同时, 要规范医院感染防控操作流程, 加强消毒、隔离和医疗废物管理工作。
4.医院感染管理科要协调各科室开展医院感染防控工作, 制定并实施医院感染防控措施, 及时处理医院感染事件和突发事件。
5、医院感染管理科要建立医院感染管理档案, 记录医院感染管理工作的各项数据和信息, 定期进行评估和总结, 提出改进意见和建议。
在院长及医院感染管理委员会的领导下, 开展医院感染管理的各项工作。
负责制定医院感染管理工作计划并提交医院感染管理委员会审定后, 组织实施。
此外, 还负责拟定科室医院感染管理工作制度, 并督促执行。
定期开展现患率及前瞻性调查, 有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测, 发现问题及时分析评估, 总结经验教训, 对工作进行持续改进。
每季度对重点部门进行环境卫生学监测, 每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。
采用紫外线强度照射和照射指示卡监测法, 每两个月进行一次监测。
此外, 每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核, 其结果与科室绩效考核挂钩。
经常深入科室了解情况, 协调科室间医院感染各项工作, 发现问题及时解决。
在医院感染暴发流行时, 及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告。
并组织人员进行现场采样和流调, 分析原因, 迅速采取切实可行的控制措施。
对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关, 不合格产品严禁进入医院。
对其储存、使用及使用后的处理进行监督。
对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测,并将医院感染监测信息反馈到科室, 对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
医院感染风险评估实施计划与控制措施
风 险 控 制 措 施
五、监督和检查：
作为风险管理过程的组成部分，应定期对风险与控制进 行监督和检查以确认，有关风险的假定、风险环境仍存 在（风险评估清单内容不变）、风险评估的结果符合实 际经验、风险评估技术被正确使用，确定监督检查工作 的责任
六、沟通和记录：
风险控制措施o四风险控制o指在完成风险评估之后选择并执行一种或多种改变风险的措施包括改变风险事件发生的可能性和或后果风险应对是一个递进的循环过程实施风险应对措施后应重新评估新的风险水平是否可以承受从而确定是否需要进一步应对措施风险控制措施o五室院感的共同特征
风 险 控 制措 施
四、风险控制
指在完成风险评估之后，选择并执行一种或多种改变风险的 措施，包括改变风险事件发生的可能性和／或后果，风险应 对是一个递进的循环过程，实施风险应对措施后，应重新评 估新的风险水平是否可以承受，从而确定是否需要进一步应 对措施 若风险结果超出风险标准，则进入风险控制环节。可通过监 测、SOP、督查表等形式具体实施，达到控制风险目的 风险计划形式：根据风险评估结果可在风险评估作业表中形 成计划，也可以文档形式制定风险计划；实施计划内容，并 对实施结果进行汇总分析；对风险实施控制的结果 再次进行 质量风险评估，看是否取得预定的实施效果，并撰写风险管 理报告。
成功的风险评估依赖于利益相关方的有效沟通与协商。
风险控制措施
风险控制措施
七、风险回顾与总结：
风险管理过程的结果应结合新的知识与经验进行回顾与 总 结，以便持续改进，同时再次评估有否出现新的风 险。通过PDCA循环过程，将重点环节、重 点人群及 高危因素系统、主动、连续地观察到医院感染发生和分 布以及影响感 染的各种因素，对监测资料进行定期的 整理分析、汇总、反馈，对感染危险因 素加以干预和 控制，是有效预防和控制 医院感染的重要措施之一。
医院感染管理重点环节、重点人群、高危因素清单
科室：
医院感染管理重点环节、重点人群、高危因素清单
参考内容：
一、重点部门:重症监护病房、新生儿病房、感染性疾病科、手术室、内镜室、血液透析室、导管室、口腔科、产房、消毒供应室、检验科、器官移植病房、骨髓移植病房、烧伤病房、血液科、急诊科等.
二、重点环节：各种插管、注射、手术、血液净化、呼吸机治疗、内镜诊疗操作等。
三、重点人群:接受侵入性操作患者、老年人、婴幼儿、免疫力低下患者、
手术后患者、长期收治在ICU的患者、接受广谱抗菌药物治疗的患者、患有慢性基础疾病的患者等。
四、高危因素：中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、使用免疫抑制剂等。
医院医院感染管理风险评估实施方案(最新)
巴中市市中医院医院感染管理风险评估实施方案目录目录 (1)确认所处环境 (2)一、总则 (2)二、概念 (2)三、步骤与方法 (3)3.1风险管理过程包含以下要素 (3)3.2风险评估的三个步骤 (4)3.2.1风险识别 (4)3.2.2风险分析 (4)3.2.3风险评价 (6)3.3风险应对 (6)3.4监督与检查 (6)3.5沟通与记录 (8)3.6总结与改进 (8)各重点科室（确认所处环境）：按照等级医院评审感染管理核心条款要求，对医院重点环节、重点人群与高危因素实施管理和监测，并落实；对有较高感染风险的医院感染进行风险评估并采取感染控制措施。
我院制定针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监测体系，针对手术室、住院部各病区定期开展风险评估，制定针对风险的感染控制措施，提高我院应对相关风险的能力。
一、总则按照《GB/T 24353-2009风险管理原则与实施指南》、《GB/T 27921-2011风险管理风险评估技术》、《GB/T 33694-2013风险管理术语》等标准。
依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《医务人员手卫生规范》，参照WHO《医院感染预防与控制实用指南》（第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。
二、概念风险（Risk）：不确定性对目标的影响。
通常用事件发生的概率和其后果的组合来表示风险。
风险管理：在风险方面，指导和控制组织的协调活动。
风险管理计划：风险管理框架中，详细说明用于管理风险的方法、管理要素及资源方案。
（管理要素通常包括程序、操作方法、职责分配、活动的顺序和时间安排。
）医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响的人为或自然事件。
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2、按照医院空气净化管理规范，认真落实各项空气净化措施。
3、认真落实新生儿室的消毒隔离制度。
4、加强皮肤护理，防止皮肤软组织感染发生。
5、加强对患感染性疾病新生儿的管理，按照疾病的传播途径采取相应的隔离措施。
6、落实相关制度，加强对温箱、奶瓶、奶嘴、服装等新生儿用品的管理。
内源性感染
真菌感染
1、加强人员管理，减少探视，尤其金指环上呼吸道感染者探视，
2、医护人员加强手卫生。
3、病室每日2次通风，提倡自然通风，必要时进行机械通风。
4、加强环境的清洁消毒，地面、每日2次湿式清洁，有污染物时。先脱污染再进行清洁消毒。
2、认真落实医务人员手卫生规范。
3、按照卫生部“医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌操作技术规范”进行手术器械的清洗消毒和灭菌。
4、按照卫生部“医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准”进行手术器械的清洗消毒和灭菌效果监测。
5、认真落实消毒供应室“无菌物品存放区管理制度”，按规定存储和发放。严格禁止无菌物品过期。
4.20.3.2重点科室、重点环节、重点人群的医院感染风险评估及感染的预防
科室
危险因素
风险感染
防控措施
重症医学科
机械辅助呼吸
呼吸机相关肺炎
1．呼吸机相关肺炎（VAP）监测流程
2．呼吸机相关性肺炎防控制度与措施
留置中心静脉导管
导管相关血流感染
3．导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程
4．导管相关血流感染防控制度与措施
5、加强对接生用品的清洗、消毒、灭菌的监督与监测。”
口腔科
血源性病原体暴露；飞沫暴露。
乙肝、丙肝等经血液传播的传染病；
经空气传播、飞沫传播的呼吸道传染病。
1、认真落实口腔科消毒隔离与监测制度。
2、认真落实”医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规程”，保证口腔诊疗器械得到有效地清洗、消毒和灭菌，防止医源性感染的发生。
6、清洁物品发送车保持清洁，定时消毒，防止无菌物品配送过程中被污染。
对污染的医疗器械进行操作
医务人员感染经血传播的传染病
7、消毒供应室去污区光照充足。配备足够的清洗人员。
8、消毒供应室配备足够的、必要的职业防护用品；工作人员正确使用防护用品。防护用品包括无孔拖鞋、橡胶手套、护目镜或防护面罩，防水围裙等。
10、一旦发生锐器损伤或血源性病原体暴露，按照“医务人员锐器损伤ห้องสมุดไป่ตู้理流程”进行应急处理和报告。
内镜室
血源性病原体暴露
乙肝、丙肝等经血液传播的传染病；
1、认真落实内镜室消毒隔离制度。
2、认真落实医务人员手卫生规范。
3、认真落实内镜清洗消毒技术操作规范。
4、加强卫生学监测，发现问题及时分析原因，采取干预措施。
9、机械清洗能达标的器械应尽量避免手工清洗。
10、手工清洗时尽量使用辅助工具，避免直接接触器械。
11、一旦发生锐器损伤或血源性病原体暴露，按照“医务人员锐器损伤处理流程”进行应急处理和报告。
12、医院感染管理科负责锐器伤的管理，感染性疾病科负责专业性的诊断、治疗和咨询。
手术室
人员、环境、物品管理存在缺陷
5、落实“血液透析器复用操作规范”
产房
血源性病原体暴露
乙肝、丙肝等经血液传播的传染病。
1、认真落实才产房消毒隔离与监测制度。
2、血源性传染病产妇在隔离待产室待产、在隔离产房分娩，认真落实产房的各项隔离制度与措施。
3、血液透析设备消毒管理制度与措施。
4、进行产科医院感染监测，出现感染聚集性发生的现象，院感科及时进行干预。
医务人员感染经血传播的传染病
6、手术间光照明充足。
7、手术部应室配备足够的、必要的职业防护用品；工作人员正确使用防护用品。防护用品包括无孔拖鞋、护目镜或防护面罩等。
8、正规使用和传递手术锐器，避免直接传递，将有发生锐器伤风险的手术器械防御无菌盘中传递。
9、按照医疗废物管理办法和医疗器械分类目录分类收集医疗废物，术后将废弃的锐器存放于锐器盒内。
手术部位感染
1、加强人员管理，减少不必要的流动人员。
2、定时维护空气净化设备，保证手术室的空气质量。
3、认真落实环境清洁消毒制度，保证环境表面、物品表面和设备表面清洁、无尘。
4、落实医务人员手卫生规范，认真做好外科手消毒。按规范要求佩戴外科口罩。
5、按照“一次性用品管理制度”和“器械室敷料室管理制度”管理手术器械和敷料，防止储存过程中被污染，防止无菌物品过期。
血流感染；
1、导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程。
2、导管相关血流感染防控制度与措施。
血源性病原体暴露；血液透析器复用。
乙肝、丙肝等经血液传播的传染病。
1、认真落实血液透析室消毒隔离与监测制度。
2、血源性传染病血液透析隔离制度与措施。
3、血液透析设备消毒管理制度与措施。
4、血液透析相关医院感染监测制度。
3、落实“四手操作”制度。落实“医务人员手卫生规范”。
4、认真做好物表和环表的清洁消毒工作，杜绝接触传播。
5、进行医院感染监测，发现问题及时干预。
6、认真落实医务人员职业防护制度，规范佩戴口罩、正确使用防护用品。
消毒供应室
手术器械清洗、消毒和灭菌过程不符合要求
手术切口感染
1、消毒供应室布局流程合理，清洁流和污染流无交叉。
留置导尿管
导尿管相关尿路感染
5．导尿管相关泌尿道感染（CA-UTI）监测流程
6．导尿管相关尿路感染防控制度与措施
基础疾病，病情危重，长期卧床
皮肤软组织感染
7．皮肤软组织感染监测流程
8．皮肤软组织感染防控措施与制度
新生儿室
免疫机能不健全，免疫机能差；有创操作多；留置中心静脉导管和机械辅助呼吸
血流感染；皮肤软组织感染；上呼吸道感染等多种感染风险
感染性气溶胶暴露。
经空气传播、飞沫传播的呼吸道传染病。
1、认真落实医务人员手卫生规范。
2、严格执行环境清洁消毒制度，
3、落实“医务人员职业防护制度”，进行内镜检查时戴手套，一人一换，佩戴外科口罩，必要时佩戴防护眼镜或防护面屏，防护患者飞沫和呕吐产生的感染性气溶胶吸入。
血液科
白细胞减少、应用肾上腺皮质激素和化疗药物致抵抗力低下
7、加强对婴儿食品的管理，确保无过期，无污染。
8、进行各项技术操作时，严格遵循无菌原则，避免医源性感染。
9、落实呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、皮肤软组织感染的各项预防与控制措施。
10、进行医院感染综合性监测和医院感染目标性监测，出现感染及时进行干预。
血液透析室
基础疾病；有创操作；留置中心静脉导管